講課腎結(jié)石

1、泌尿系結(jié)石的治療現(xiàn)狀 ——腎結(jié)石的治療,王婧,概述:,尿路結(jié)石指腎、輸尿管、膀胱、尿道結(jié)石，統(tǒng)稱尿石癥.,,尿路結(jié)石發(fā)病率升高，復(fù)雜性亦增加，人們對尿路結(jié)石的治療要求也高了。,,隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，醫(yī)療科技人員也不斷創(chuàng)新設(shè)計迎合人們和時代的要求，推出新的設(shè)備，微創(chuàng)與無創(chuàng)是患者和醫(yī)生的希望，使整個外科的未來發(fā)展方向.,,尿路結(jié)石為什么要處理？如何處理不同部位的結(jié)石？,一、泌尿系統(tǒng)大體解剖,,正常的尿路造影圖

2、像,,,尿路結(jié)石梗阻像：由此可知，解除梗阻，預(yù)防感染，保護(hù)腎功能是我們泌尿外科醫(yī)生的職責(zé)之一！很多梗阻原因是良性病變，毀了一個腎臟，即是一惡性后果。,,,,,,,,,二、腎臟結(jié)石治療,體外沖擊波碎石（ESWL:Extracorporeal shock wave lithe tripsy）適應(yīng)癥：①腎功能正常或較好；②輸尿管通暢（否則新的石街形成）；③孤立腎視情況而定；,禁忌癥：,①全身出血性疾??；②嚴(yán)重高血壓、心臟病及心律紊亂；③

3、肺炎活動期；④妊娠期，以避免X線或沖擊波對胎兒產(chǎn)生不良影響；⑤尿路感染期不易碎石，否則易致炎癥擴(kuò)散，甚至敗血癥；選擇抗生素控制感染后再行碎石。,ESWL前準(zhǔn)備：,常規(guī)性檢查：血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數(shù)、心電圖、KUB+IVP。碎石前一天晚上行腸道準(zhǔn)備，當(dāng)日上午禁食。常規(guī)在ESWL前30分肌注杜冷丁50毫克，術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的：有利于病人治療后立即下床活動及結(jié)石排出。,操作：,定位：B超、X線工作電壓及沖擊次數(shù)：治療工作電壓

4、根據(jù)碎石機(jī)類型而定，公司的碎石機(jī)工作電壓為16-24KV為宜。我院碎石機(jī)工作電壓為12-18KV。轟擊(沖擊)總數(shù)不宜超過2500次.對小結(jié)石和孤立腎結(jié)石，應(yīng)適當(dāng)調(diào)低電壓和減少沖擊次數(shù)，盡量減少其對腎臟損害。復(fù)震：需間隔2周。,經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(percutaneous nephroscopy),自1955年以來，由于經(jīng)皮腎造瘺術(shù)（percutaneous nephrostoncy 、PCN）的發(fā)展，并在此基礎(chǔ)上，當(dāng)今應(yīng)用經(jīng)皮腎穿刺碎

5、石術(shù) （percutaneous ephrolithotripsy） 。,（一）、概述：,經(jīng)皮腎造瘺術(shù)（percutaneous nephrostoncy 、PCN）的發(fā)展，上尿路梗阻性疾病的治療概念有了革命性的轉(zhuǎn)變，不再單純依靠開放手術(shù)來達(dá)到治療目的。PCN的基本操作程序?yàn)锽超或X線引導(dǎo)，穿刺、擴(kuò)張、置管的原則和方法完成。,（二）設(shè)計原理：,了解腎臟血供及血管供應(yīng)分布，避免血管損傷。腎臟共有五枝血管供應(yīng)：尖段、上前段、中前段、下端及

6、后段。后段是唯一經(jīng)過收集系統(tǒng)后方的血管，供應(yīng)腎上、下極間的后方區(qū)域，而下段則供應(yīng)腎下極。由于動脈間缺乏側(cè)枝循環(huán)，因此腎臟凹緣側(cè)后1厘米處（Brodel切線）屬于相對無血管區(qū)，PCN經(jīng)此區(qū)穿刺可以避免節(jié) 段血管的損傷。,,,穿刺點(diǎn)：,PCN經(jīng)路一般是由第12肋與腋后線交界下側(cè)后方經(jīng)皮膚、后腹壁、腎實(shí)質(zhì)及擬定的腎盞進(jìn)入集合系統(tǒng)。由于腎臟的解剖位置關(guān)系，此經(jīng)路可避免胸膜、腹腔臟器、腎臟血管。,,,,術(shù)前準(zhǔn)備麻醉與體位器械操作步驟手術(shù)適

7、應(yīng)癥術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥及處理,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),Percuranous nephrolithotomy PCNL,概述：,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是通過PCN術(shù)所創(chuàng)設(shè)的通道，經(jīng)由X線熒光透視監(jiān)控或腎鏡直視下，借助取石或碎石器械達(dá)到去除結(jié)石，解除梗阻的一種技術(shù)和治療手段。,（一）、適應(yīng)癥,1.直徑1厘米以下的孤立性結(jié)石，位于輕度積水的腎盞或擴(kuò)張的腎盞。2.較大的腎盂或鹿角性結(jié)石。3.體外沖擊波碎石后殘留結(jié)石或未被粉碎的結(jié)石。

8、4.對孤立腎或馬蹄腎等結(jié)石，應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)者操作。,（二）、手術(shù)禁忌癥,1.全身出血性疾??；2.急性感染或腎結(jié)核；3.極度肥胖或嚴(yán)重脊柱后凸畸形；4.高位腎伴有肝脾腫大；5.糖尿??；6.心臟??；7.安裝心臟起搏器者。,（三）、術(shù)前準(zhǔn)備,1.常規(guī)檢查：心電圖、出凝血時間、肝腎功能等；2.術(shù)前X線（KUB+IVP）定位結(jié)石；3.預(yù)防應(yīng)用抗生素；4.配血（備血）。,（四）、需備器械,1.具有影像加強(qiáng)及C臂的X線機(jī)；2.PCN器械

9、；3.硬性和可彎性腎鏡；4.取石鉗；5.氣壓彈道碎石或鈥激光碎石。,（五）、通道設(shè)計,穿刺經(jīng)路的設(shè)計，對PCNL術(shù)中很重要，根據(jù)結(jié)石的位置、大小、數(shù)目等情況的不同，穿刺經(jīng)路亦有相應(yīng)改變。一般遵循三個原則：①保持直接通道以便取石的最短經(jīng)路；②對于多發(fā)結(jié)石，應(yīng)取共同通道，以便經(jīng)路可以更易達(dá)到多個結(jié)石所處的不同部位；③必要時，創(chuàng)造第二通道以便取石。,1.取石的熒光透視技術(shù),,2.內(nèi)窺鏡取石技術(shù),① 硬性腎鏡碎石取石術(shù),②可彎性腎鏡碎石

10、取石術(shù),,三、輸尿管結(jié)石治療,1.術(shù)前X線定位片（KUB+IVP）腎功能正常2.硬膜外麻醉,3.治療方法,①ESWL②輸尿管鏡氣壓彈道碎石③開放手術(shù),四、膀胱結(jié)石,（一）、適應(yīng)癥① 結(jié)石直徑大于1.5厘米，出現(xiàn)排尿困難、尿痛、血尿等；②無尿道狹窄。,（二）、術(shù)前定位片,,（三）、治療方法,①膀胱鏡下大力碎石鉗碎石術(shù),②氣壓彈道碎石術(shù),,③ 手術(shù)取石,,五、尿道結(jié)石,,治療方法,1.原則上推回膀胱處理；2.嵌頓結(jié)石可用ES