肝性腦病課件

1、1,肝 性 腦 病,,2,嚴(yán)重肝病,代謝紊亂,,,主要臨床表現(xiàn),,意識(shí)障礙行為失常和昏迷,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào),概 念,3,肝硬化：占70%，特別是肝炎后肝硬化,肝癌,重癥病毒性肝炎,中毒性肝炎、藥物性肝炎,急性或爆發(fā)性肝功能衰竭階段,嚴(yán)重膽道感染,病 因,妊娠期急性脂肪肝,,,,4,發(fā)病機(jī)理,兩個(gè)主要病理基礎(chǔ),各種原因,致肝臟嚴(yán)重病變,肝臟解毒功能減弱,,,,側(cè)支循環(huán)形成,5,氨中毒學(xué)說,一、氨的形成和代謝 1、

2、氨的形成 胃腸道：產(chǎn)氨4g/天 氨的吸收：NH3彌散入腸粘膜 游離的NH3有毒性，且易通過血腦屏障腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨 骨骼肌和心?。哼\(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)氨,,,大部分：尿素 尿素酶 NH3小部分：蛋白質(zhì) 細(xì)菌 NH3,,,,pH<6,pH>6,6,1、氨的形成2、氨的清除： 肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)合成尿素 腦、肝、腎 ?-酮戊二酸+NH3 ATP 谷氨

3、酸， 谷氨酸+NH3 ATP 谷氨酰胺 腎臟排氨：排尿素、排酸的同時(shí)也 以NH4+形式大量排氨。 肺：血氨過高時(shí)，肺部呼出少量,氨中毒學(xué)說,一、氨的形成和代謝,,,7,,清除減少： 生成過多： 肝功能衰竭時(shí)清除能力降低 門體分流氨繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán),二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因,氨中毒學(xué)說,8,誘因： 攝入過多的含氮食物：高蛋白、出血

4、 低鉀性堿中毒： 促使NH3透過血腦屏障 低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高， 降低腦對(duì)氨毒的耐受性。 上消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解產(chǎn)氨增加 便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收。 感染：組織分解代謝產(chǎn)氨增加。 低血糖：腦內(nèi)去氨活動(dòng)降低、氨毒性增加。 其它：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造 成缺氧。

5、麻醉和手術(shù)增加肝、腦、 腎的負(fù)擔(dān)。,氨中毒學(xué)說,9,三、氨對(duì)中樞神經(jīng)的毒性作用,干擾腦的能量代謝 ATP 減少，腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足。 生成大量谷胺酰胺，谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹、腦水腫。 谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質(zhì)，缺少則使大腦抑制增加。 氨直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能。,氨中毒學(xué)說,,10,臨 床 表 現(xiàn),一期（前驅(qū)期） 輕度的性格改變和行為異常 撲翼（擊）樣震顫 病理

6、反射多陰性 腦電圖多正常,二期（昏迷前期）意識(shí)模糊 睡眠障礙 行為失常肌張力增高，腱反射亢進(jìn)巴彬斯基征陽性腦電圖有特征性改變,三期（昏睡期）昏睡和精神錯(cuò)亂,四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒,11,臨床表現(xiàn)由輕到重：,性格行為輕微改變,精神錯(cuò)亂行為異常,昏睡,昏迷,,,,12,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血氨增高,腦電圖:可見慢節(jié)律的波型甚至三相波,簡易智力測驗(yàn),13,治 療 要 點(diǎn),1.消除誘因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病,2

7、.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收,飲食灌腸和導(dǎo)瀉抑制腸道細(xì)菌生長,,14,,灌腸,灌腸液：生理鹽水或弱酸性溶液 使腸內(nèi)pH值5.0～6.0利于NH3排出,禁用肥皂水灌腸,急性門體分流性腦病者首選66.7%乳果糖500ml灌腸,導(dǎo)瀉,硫酸鎂：口服或鼻飼25%硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉乳果糖：30～60g/d，分三次口服，小劑量開始 調(diào)整到每日排便2～3次，糞便PH5～6為宜乳梨醇：療

8、效與乳果糖相同，30～45g/d，分三次服,,15,治療要點(diǎn),1）降氨藥：谷氨酸鈉（鉀）與游離氨結(jié)合形成谷氨酰胺，從而降低血氨 精氨酸：促進(jìn)尿素的合成降低血氨,2）糾正氨基酸代謝紊亂的藥物：支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液 抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。,3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝和清除,16,主要護(hù)理診斷/問題,急性意識(shí)障礙 與未經(jīng)肝臟解毒的有毒代謝產(chǎn)物 引起大腦功能紊亂有關(guān),照顧者

9、角色困難 與病人意識(shí)障礙、 照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí) 及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān),營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與代謝紊亂、 進(jìn)食少等有關(guān),17,護(hù) 理 措 施,一般護(hù)理,1、合理飲食,,昏迷：無蛋白、高熱量、高維生素飲食,神志清醒：逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食，20g/d，增加10g/3－5d

10、 以碳水化合物和植物蛋白為好，脂肪少用。,2、加強(qiáng)護(hù)理，提供感情支持,訓(xùn)練定向能力注意病人安全 尊重病人,,不宜用Vit B6，因其在外周神經(jīng)處轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶?，影響多巴進(jìn)入腦組織，減少中樞神經(jīng)的正常傳遞遞質(zhì)。,18,護(hù) 理 措 施,病情觀察,注意早期征象加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測并作記錄定期復(fù)查肝、腎功能，電解質(zhì)的變化,,消除和避免誘因,保持大便通暢 慎用鎮(zhèn)靜、麻醉藥物 注意保持水和電解質(zhì)的平衡

11、 預(yù)防感染 積極控制上消化道出血 防止輸液過多避免發(fā)生低血糖,,19,護(hù) 理 措 施,昏迷病人的護(hù)理,用藥護(hù)理,谷氨酸鉀：肝腎綜合癥、尿少、尿閉慎用以防血鉀過高谷氨酸鈉：嚴(yán)重水腫、腹水、心力衰竭腦水腫時(shí)慎用精氨酸：滴速不宜過快,否則可出現(xiàn)流涎、嘔吐、面色潮紅等 精氨酸系酸性溶液,含氯離子,不宜與堿性溶液配伍。乳果糖：輕瀉－每日排便2～3次；產(chǎn)氣較多,易出現(xiàn)腹脹、腹痛

12、 惡心、嘔吐,也可引起電解質(zhì)紊亂，宜從小劑量開始。 新霉素：引起聽力和腎功能損害，用藥不宜超過1個(gè)月大量輸注葡萄糖：須警惕低血鉀、心力衰竭和腦水腫,20,護(hù) 理 措 施,照顧者的教育和指導(dǎo)1、評(píng)估照顧者存在的困難和應(yīng)對(duì)能力2、給照顧者提供各種社會(huì)支持,21,護(hù) 理 措 施,心理護(hù)理,健康指導(dǎo),1.疾病預(yù)防知識(shí)的指導(dǎo) 2.用藥指導(dǎo) 3.家庭指導(dǎo),22,習(xí)題,1.最易導(dǎo)致肝病者并發(fā)肝性

13、腦病的因素是A．大量進(jìn)食含氮食物或藥物 B．門-體靜脈分流存在 C．糖和水電解質(zhì)紊亂 D．腦水腫和繼發(fā)感染 E．休克和貧血2.肝昏迷暫停蛋白質(zhì)飲食護(hù)理，不妥的是A．意識(shí)障礙者禁食蛋白，以減少氨的生成 B．如神志清醒后可由進(jìn)少量蛋白（20g／d）開始 C．每隔二天增加10g蛋白，逐漸達(dá)到50g/d D．如再度昏迷則禁用蛋白質(zhì) E．蛋白質(zhì)選用動(dòng)物蛋白為宜，因

14、含必需氨基酸,23,習(xí)題,3.肝性腦病最早表現(xiàn)為A．定向力和理解力減退 B．性格行為異常 C．出現(xiàn)撲擊樣震顫 D ．腦電圖特征性異常4.江某，女性，50歲，肝硬化十余年伴大量腹水，近日出現(xiàn)意識(shí)障礙，血氨增高，肝腎功能減退，下列治療哪項(xiàng)不妥A．選用谷氨酸鉀，降低血氨 B．精氨酸靜脈滴注 C．口服乳果糖，降低腸腔PH，減少形成和吸收 D．靜脈注射支鏈氨基酸補(bǔ)充能量，降低血氨