老年急性心肌梗死的觀察及護(hù)理定

1、中國人民解放軍 第四十四醫(yī)院,老年急性心肌梗死的觀察及護(hù)理,,前 言,急性心肌梗死（AMI）是指由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，引起相應(yīng)的心肌細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血壞死。急性心肌梗死是老年人常見的急癥之一，其臨床表現(xiàn)不典型，并發(fā)癥多，病死率高。因此掌握老年人急性心肌梗死的特點(diǎn)，在有效治療的同時進(jìn)行早期合理的護(hù)理，對減少并發(fā)癥，降低病死率有著重要的意義。,1.臨床資料,2006年1月至2009年1月我科收治AMI患者25例,年齡

2、在65歲-86歲之間,有先兆癥狀15例,不典型癥狀10例,多合并有糖尿病、高血壓、腦梗塞等,死亡5例。,2、臨床觀察,2.1典型癥狀 發(fā)生AMI時，最先出現(xiàn)的癥狀是突發(fā)的胸骨后或心前區(qū)劇痛或頻繁心絞痛發(fā)作，疼痛時間較長、程度較重、多無明顯誘因，含服硝酸甘油療效差。疼痛時伴惡心嘔吐、頭昏、大汗、心悸、并有強(qiáng)烈頻死感，可伴有血壓下降。,2.2 不典型癥狀,1）無疼痛癥狀或疼痛不劇烈 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道大約25%的患者無疼痛癥狀，

3、多發(fā)生于老年患者、糖尿病及高血壓患者，其原因可能由于高齡患者交感神經(jīng)痛覺纖維退行性改變，痛閾提高；合并糖尿病時累及痛覺神經(jīng)末梢；合并腦血管病時，感覺遲鈍；部分患者開始發(fā)病即表現(xiàn)為急性心力衰竭或休克或意識不清時而失去痛覺，發(fā)生肺瘀血時呼吸困難癥狀比胸痛更明顯。,2）疼痛部位不典型 部分患者疼痛位于上腹部，老年人自訴上腹部不適，并有惡心、嘔吐、反酸等，應(yīng)仔細(xì)詢問平時有無胃病史，痛疼與進(jìn)食有無明顯關(guān)系等，此類病人易被誤診為胃部疾?。挥行┌Y狀

4、及體征極為隱蔽，表現(xiàn)為咽喉部疼痛、牙痛等。在我科收治的病例中，3例有牙疼、頸部不適；4例有上腹疼痛，其中一例伴有急性尿潴留。,,2.3先兆癥狀,1）原有的心絞痛性質(zhì)改變或誘因不明，在安靜休息時發(fā)作，含服硝酸甘油療效差； 2）突然的、嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作； 3）心絞痛發(fā)作時，出現(xiàn)心功力能不全癥狀或原有心功力不全癥狀加重。我科收治的患者中在發(fā)生AMI之前，常表現(xiàn)有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)表現(xiàn)。,,3.護(hù)理

5、體會,3.1 一般護(hù)理 休息 合理氧療 加強(qiáng)心電監(jiān)測力度 溶栓后護(hù)理 飲食護(hù)理 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 保持呼吸道通暢，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理 ，預(yù)防AMI發(fā)生。,,3.1.1 休息,入院后1-3d絕對臥床，4-5d取半坐臥位，在病人心電圖穩(wěn)定，沒有胸痛的情況下進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動，包括腹式呼吸、足部旋轉(zhuǎn)，以后可逐步起床站立—原地踏步—室內(nèi)散步—增加室內(nèi)步行時間，應(yīng)根據(jù)病人病情、耐力情況逐漸增加活動量；,若伴有心

6、衰者可取半臥位或端坐位，伴雙下肢下垂，以減少回心血量。限制探視，保持病房安靜、溫度適宜，進(jìn)食、排便、洗漱、鄱身等活動由護(hù)士協(xié)助完成。,,3.1.2 合理氧療,急性期應(yīng)持續(xù)吸氧，氧流量為5-6L/分，疼痛減輕或消失可減為2-3L/分。若伴有急性左心衰者，應(yīng)在濕化瓶內(nèi)加入20-30%乙醇濕化氧氣，以改善呼吸困難等癥狀。,,3.1.3 加強(qiáng)心電監(jiān)測力度,老年AMI合并高血壓多，同時又易發(fā)心衰、心源性休克，加上使用硝酸甘油、B受體阻滯劑時應(yīng)

7、對密切觀察血壓、心率、心律等變化。,此類病人應(yīng)采取持續(xù)心電監(jiān)測，每半小時記錄心率、心律、呼吸、血壓一次，監(jiān)測護(hù)士應(yīng)訓(xùn)練有素，不但要有高度的責(zé)任心，而且要有較好的心電專業(yè)知識，注意心電監(jiān)測中心電圖的改變，單位時間內(nèi)早搏的增加或減小，性質(zhì)的變化。,判斷其程度，預(yù)測演變過程。由此充分掌握和利用監(jiān)測系統(tǒng)，借助監(jiān)護(hù)系統(tǒng)來指導(dǎo)急救護(hù)理，預(yù)測某些致命性的心律失常，預(yù)見性的備好急救器材，以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而減小AMI的死亡率。,3.1.4

8、 溶栓后護(hù)理,在溶栓前應(yīng)抽血查凝血四項(xiàng)、心肌酶譜、肌鈣蛋白、做18導(dǎo)心電圖，詢問有無溶栓的禁忌證，準(zhǔn)確、迅速配制并輸注溶栓藥物。同時應(yīng)嚴(yán)密觀察用藥后有無發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)，用藥期間密切觀察病人是否發(fā)生皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血等癥狀。,,使用溶栓藥物后應(yīng)定期描記心電圖，抽血復(fù)查心肌酶譜，并詢問病人疼痛情況以便為溶栓是否成功提供資料。在溶栓的過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察有無新的病情變化，如低血壓、心律失常、急性肺水腫及心源性休克或猝死等，床旁應(yīng)備有除顫

9、器及呼吸機(jī)等急救器材。,,3.1.5 飲食護(hù)理,最初2-3天以流質(zhì)飲食為主，以后隨病情緩解逐漸過渡至半流質(zhì)、軟食和普食。食物應(yīng)低脂、易消化，宜少食多餐，低鹽、低脂、禁忌煙酒、咖啡、酸辣等刺激性食物攝入及限制熱量攝入，避免過飽。,3.1.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持呼吸道通暢,在搶救過程中病人可能會伴有意識喪失、頻繁嘔吐，應(yīng)將病人的頭偏向一側(cè)，隨時吸出鼻腔、口腔分泌物，保持口鼻腔清潔及呼吸道通暢；嚴(yán)密觀察尿量變化及準(zhǔn)確記錄出入量，根據(jù)心功能

10、及血壓變化調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)；,重視病人的安全護(hù)理，患者煩躁不安時應(yīng)給予上約束帶和使用防護(hù)欄，防止墜床及保證患者舒適，牙關(guān)緊閉抽搐者，用壓舌板裹上數(shù)層紗放于上下臼齒之間，以防咀嚼肌痙攣時而咬傷舌頭，工作人員動作應(yīng)輕，避免因外界刺激而引起抽搐而加重病情。,3.1.7 實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，預(yù)防AMI發(fā)生,老年發(fā)病特點(diǎn)是病情 重，起病急，前驅(qū)癥 狀不明顯，臨床癥狀 不典型，因此密切觀 察病情，通過對病人 的行為、功能、認(rèn)

11、知、 情感變化，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存或 潛在的癥狀，捕捉發(fā)病前先兆，凡患冠心病、高血壓、肺心病等疾病，有情緒激動、勞累、排便困難等明顯誘因；,突然發(fā)生胸痛、胸悶、上腹悶痛、惡心、嘔吐、牙痛等時，應(yīng)重視患者主訴，并預(yù)測將要發(fā)生的病情變化，采取有效措施，防止AMI發(fā)生。值得指出的是，6：00-9：00和18：00-21：00這個時間段是 老年患者發(fā)生AMI 的高峰，此時正好 是值夜班護(hù)士交接 班時間，因人手少

12、或忙于交班，患者 發(fā)病不易被發(fā)現(xiàn)， 應(yīng)引起重視。,3.2.1 AMI病情兇險(xiǎn)，病程重，臥床時間長，加上老年人平時多伴都有慢性病或老年性疾病，對痊愈信心不足，并有不同程度的健忘或耳聾及老年人多有 思維固化，生活缺乏毅 力和自制力，依賴性強(qiáng) 極易產(chǎn)生焦慮、恐懼、 孤獨(dú)、緊張等情緒。,3·2 加強(qiáng)心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒,,3.2.2 因此護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)其心理、生理特點(diǎn)來尊重、同情、理解

13、老年人，聽取他們對自已病情、檢查和治療的意見，對其認(rèn)識加以正確引導(dǎo)，并爭取家屬配合，盡量滿足患者的要求，做好解釋工作，加強(qiáng)溝通技巧；,在治療的同時應(yīng)耐心開導(dǎo)和安慰患者，使其消除緊張、恐懼心理，指導(dǎo)患者做深呼吸，促使患者對其治療、護(hù)理的信賴，取得信任及配合；進(jìn)入恢復(fù)期后，應(yīng)讓家屬協(xié)助患者，解除孤獨(dú)感和情感依賴，使其保持最佳心理狀態(tài)接受治療。,3·3 加強(qiáng)健康知識宣教,3.3.1 AMI穩(wěn)定期病人應(yīng)采取良好的生活方式，如:保持良

14、好的心態(tài)等，根據(jù)心功能進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，減小應(yīng)激因素，病情允許者可食新鮮水果及含粗纖維豐富的蔬菜，從而保持大便通暢，若有便秘者應(yīng)給予緩瀉劑或清潔灌腸以助排便；,,3.3.2 按醫(yī)囑服藥，隨身常備硝酸甘油等擴(kuò)張冠狀動脈藥物，定期監(jiān)測心率、心律、血壓的變化及心電圖復(fù)查； 3.3.3 指導(dǎo)患者及家屬當(dāng)病情突然變化時應(yīng)采取的簡易應(yīng)急措施，如；就地休息等 。,以上方法根據(jù)文化程度高低給予耐心講解及發(fā)放宣傳資料，使其患者及家屬了解更多急性心肌梗死