急性心肌梗死護(hù)理新進(jìn)展分解

1、2024/3/7,1,急性心肌梗死護(hù)理,2024/3/7,2,急性心肌梗死護(hù)理新進(jìn)展,概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施院前急救預(yù)防健康指導(dǎo),2024/3/7,3,,概述,定義病理生理機(jī)制好發(fā)年齡誘因,2024/3/7,4,定義,急性心肌梗死是指由于冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞，供血持續(xù)減少或終止，所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺血和壞死。,,2024/3/7,5,病理生理機(jī)制,是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于某些機(jī)械原因（如高血壓或冠脈痙攣等）誘發(fā)了

2、易損性斑塊的破裂和血栓形成，產(chǎn)生了急性冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或完全閉塞的結(jié)果。,2024/3/7,6,好發(fā)年齡,在中老年多發(fā)，男性多于女性，亦可見于青年人；AMI起病急，發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后差，是冠心病極危重的表現(xiàn)類型。,2024/3/7,7,誘發(fā)因素,（1）工作過累、重體力勞動(dòng)： 工作過累、重體力勞動(dòng)等均可加重心臟負(fù)擔(dān)，使心肌耗氧量猛增。由于冠心病患者的冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化而管腔狹窄，不能充分?jǐn)U張以增加心肌灌注，造成心肌急性缺

3、血。缺血缺氧又可誘發(fā)冠脈痙攣，使心肌缺血進(jìn)一步加重，嚴(yán)重時(shí)可促發(fā)急性心肌梗死。 (2）精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)： 精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，使冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌供血減少，可發(fā)生心絞痛甚至心肌梗死。我們常在影視節(jié)目中看到有些人因情緒過分激動(dòng)突發(fā)心肌梗死而雙手緊捂胸口，猝然倒下的場面，而且在現(xiàn)實(shí)生活中也經(jīng)常遇到在打牌或看球賽時(shí)，因心情過于緊張而誘發(fā)急性心肌梗死。,2024/3/7,8,誘發(fā)因素,（3）飽餐、大

4、量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)： 飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)等均有誘發(fā)急性心肌梗死的危險(xiǎn)，尤其多見于老年病人。進(jìn)食高熱量高脂肪餐后可使血脂濃度突然升高，血液粘滯度增加，引起局部血流緩慢，促使血栓形成而導(dǎo)致急性心肌梗死。 4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死。 因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死者并非少見。所以，有冠心病的老年人應(yīng)注意養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)可采取一些潤腸通便的措施。,2024/3/7,9,誘

5、發(fā)因素,（5）寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走：寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走,易引起人們交感神經(jīng)興奮。一方面使血壓升高，心率加快，體循環(huán)血管收縮，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收縮，減少心肌供血量，二者促使心肌缺血，嚴(yán)重而持久的缺血可使心肌壞死。（6）大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常： 大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常等，均可能觸發(fā)粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成而導(dǎo)致持續(xù)的心肌缺血，促發(fā)心肌梗死。,2024/3/7,10,

6、護(hù)理評(píng)估,身體狀況評(píng)估臨床癥狀評(píng)估心理社會(huì)因素評(píng)估,2024/3/7,11,身體狀況評(píng)估,詢問病人心絞痛發(fā)作史，疼痛加重的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，疼痛發(fā)作誘因，部位，程度發(fā)作頻率，疼痛是否放射以及伴隨癥狀,對(duì)硝酸酯類藥物的反應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)梗死先兆： （1）突然嚴(yán)重心絞痛發(fā)作或原有心絞痛程度加重，發(fā)作頻繁，時(shí)間延長或含服硝酸甘油無效； （2）心前區(qū)疼痛伴惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過緩 （3）中老年人出現(xiàn)急性左心衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失

7、常而排除其它原因者； （4） 心電圖S-T段一時(shí)性上升或明顯下降，T波高尖、倒置； （5） 發(fā)作時(shí)伴有血壓劇增或劇降，心律失常，左心功能不全．,2024/3/7,12,臨床癥狀評(píng)估,判斷患者是否發(fā)生ＡＭＩ，主要依靠三個(gè)方面：臨床表現(xiàn)心電圖特征性改變血清心肌酶顯著增高,2024/3/7,13,臨床表現(xiàn),典型的臨床表現(xiàn)：持續(xù)性心前區(qū)或胸骨后或劍突下出現(xiàn)難以忍受的壓榨樣劇烈疼痛，持續(xù)超過３０分鐘；口含硝酸甘油不能緩解，伴有出汗

8、，面色蒼白和惡心嘔吐．可放射至左上肢尺側(cè)，也可向兩肩、兩上肢、 頸部、 頦部或兩肩胛區(qū)放射．不典型的臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為胃部，背部，左上肢酸脹和不適，特別是某些老年或糖尿病患者發(fā)生AMI時(shí)可無胸痛，僅有周身不適、疲乏等非特異性癥狀和惡心、嘔吐 、出汗、面色蒼白等體征。某些老年AMI患者可以急性左心衰竭、高度房室傳導(dǎo)阻滯 、反復(fù)暈厥 ，甚至心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)。,2024/3/7,14,心電圖特征性改變,寬而深的Q波(病理性Q波),在面向

9、心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。 ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。 T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。 心內(nèi)膜下心肌梗死無病理性Q波，有普遍性ST段下移，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。,2024/3/7,15,定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波,下壁—— Ⅱ Ⅲ aVF 側(cè)壁—— Ⅰ aVL V6 前壁 —— V2－4 前間壁——V1-3 廣泛前壁—V1－5

10、 正后壁——V7-9 右室 ——V4R-V5R,2024/3/7,16,血清心肌酶顯著增高,肌酸磷酸激酶（CPK）在6－8小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)最高峰。2－3日下降至正常，特異性較強(qiáng)。肌酸磷酸激酶異構(gòu)酶（CPK－MB）更具有特異性敏感性。乳酸脫氫酶（LDH）在梗死后8－10小時(shí)開始上升，3－5天達(dá)最高峰，約持續(xù)8－14日方恢復(fù)正常。乳酸脫氫酶同功酶LDH1特異性較高。肌鈣蛋白（cTnI） 在胸痛后 4-6 小時(shí)上升

11、， 12 小時(shí)達(dá)高峰， 7 天后才恢復(fù)正常，特異性強(qiáng)，是目前診斷 AMI 診的生化 " 金指標(biāo) " 。,2024/3/7,17,心肌梗死的再灌注治療,,2024/3/7,18,心理社會(huì)因素評(píng)估,心理狀態(tài)：冠心病是心身疾病，AMI患者常有情緒穩(wěn)定性差、暗示性高、對(duì)自身行為控制能力降低等特點(diǎn)，因而容易出現(xiàn)消極的情緒反應(yīng)。主要有恐懼，焦慮，抑郁，注意心理應(yīng)激反應(yīng)很可能是再次誘發(fā)和加重AMI的重要因素，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)

12、病人情緒和行為反應(yīng)，并尋找應(yīng)激源，采取有效的應(yīng)對(duì)措施。社會(huì)狀態(tài)：護(hù)士應(yīng)了解病人的職業(yè)，文化，經(jīng)濟(jì)條件，家庭成員和社會(huì)對(duì)病人的支持程度等．,2024/3/7,19,護(hù)理措施,一般護(hù)理加強(qiáng)監(jiān)測吸氧緩解疼痛活動(dòng)量安排飲食排便藥物護(hù)理心理護(hù)理,2024/3/7,20,一般護(hù)理,1.觀察患者的生命體征變化、 氧飽和度． 2.定時(shí)復(fù)查心電圖 、血生化， 3.保證出入量、酸堿、電解質(zhì)平衡．,2024/3/7,21,加強(qiáng)監(jiān)測,

13、AMI早期易發(fā)生心律失常、心率和血壓的波動(dòng)。應(yīng)盡早開始心電圖和血壓的監(jiān)測，同時(shí)注意觀察神志、呼吸 、出入量 、出汗和末梢循環(huán)情況。立即建立靜脈通道，并保持通暢，及時(shí)給藥。一般監(jiān)測時(shí)間為三天，有嚴(yán)重心律失常、左心衰或心源性休克者，根據(jù)病情延長監(jiān)測時(shí)間。主要包括三方面監(jiān)測；生命體征監(jiān)測心電圖監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,2024/3/7,22,生命體征監(jiān)測,神志：定時(shí)觀察神志變化并準(zhǔn)確記錄.血壓：根據(jù)病情監(jiān)測血壓.體溫：每日監(jiān)測四次體溫，部

14、分患者在發(fā)病后２４～４８ｈ，出現(xiàn)體溫升高，一般在３８度左右，持續(xù)３～５天消退．是壞死組織吸收熱．脈搏與呼吸：若出現(xiàn)脈搏細(xì)速，呼吸變快應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系處理．,2024/3/7,23,心電圖監(jiān)測,急性心肌梗死患者應(yīng)入住CCU病房，并應(yīng)立即給予持續(xù)心電監(jiān)測（AMI患者在最初24h內(nèi)易發(fā)生心律失常）嚴(yán)密心電監(jiān)測須持續(xù)1-3天，常規(guī)完成12導(dǎo)心電圖，并定好標(biāo)記。心電監(jiān)測的綜合導(dǎo)聯(lián)要求有清楚的P波，主波（QRS波群）向上。電極粘貼牢固。,2

15、024/3/7,24,心電圖監(jiān)測,監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)下列異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生： 1.室性早搏>5次/分； 2.室性早搏R-on-T現(xiàn)象； 3.多源性室性早搏及成對(duì)或連續(xù)的室性早搏； 4.一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯； 5.快速心房顫動(dòng)。,2024/3/7,25,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,AMI并有泵衰竭者應(yīng)用漂浮

16、導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，以了解肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）肺動(dòng)脈平均壓（PAP）及毛細(xì)血管楔壓（PCWP）并通過漂浮導(dǎo)管熱稀法測量心排血量。護(hù)士應(yīng)注意保持導(dǎo)管通暢，每2h用肝素鹽水沖管一次。,2024/3/7,26,吸氧,吸氧越早越好，方法有鼻導(dǎo)管吸氧法，面罩吸氧法。通常在發(fā)病早期用鼻導(dǎo)管給氧24-48小時(shí)，流量3-5L/min。嚴(yán)重低氧血癥者經(jīng)氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣治療，根據(jù)動(dòng)脈PaO2變化調(diào)節(jié)流量。對(duì)于伴有C

17、OPD患者，應(yīng)給予持續(xù)低流量低濃度吸氧。用氧過程中注意用氧安全。,2024/3/7,27,緩解疼痛,一般先給予硝酸甘油含服，隨即靜脈滴注硝酸甘油。疼痛不能緩解者可給予鎮(zhèn)痛劑，嗎啡為首選止痛藥物。伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用嗎啡。嗎啡用量為3～5mg，皮下注射或靜脈注射。派替定止痛效果較嗎啡弱，劑量25 ～50mg，肌肉注射。在使用止痛藥物過程中，要注意密切觀察：觀察患者胸痛的性質(zhì)、程度、 部位、 發(fā)作頻率、 持續(xù)時(shí)間及對(duì)止

18、痛藥的反應(yīng)情況。注意是否有呼吸抑制及血壓下降等情況的發(fā)生。,2024/3/7,28,活動(dòng)量安排,第1周，一般應(yīng)嚴(yán)格絕對(duì)臥床休息，可做低運(yùn)動(dòng)量的體力活動(dòng)，如肢體的被動(dòng)活動(dòng)，以期減少靜脈血液淤滯及血栓形成。第2周，應(yīng)逐漸增加體力活動(dòng)，可被動(dòng)或主動(dòng)地在床上坐起，并逐漸增加床邊起坐時(shí)間、次數(shù)和活動(dòng)量。第3周，可在床邊室內(nèi)活動(dòng)和自身護(hù)理。第4周，可離開病室到走廊、廁等處，作近距離的活動(dòng)。,2024/3/7,29,活動(dòng)量安排,1個(gè)月后可出院

19、休養(yǎng)。 病后第7～8周，可行康復(fù)訓(xùn)練允許病人做一般家務(wù)勞 動(dòng)及完全自我護(hù)理。 再過2～3個(gè)月可恢復(fù)工作。注：如心肌梗死面積較大又有并發(fā)癥，則應(yīng)根據(jù)具體情況，適當(dāng)延長臥床休息時(shí)間。如活動(dòng)后反復(fù)出現(xiàn)心絞痛、心動(dòng)過速或心電圖有明顯缺血性改變等，亦應(yīng)延長臥床時(shí)間，減少活動(dòng)量，以保證心肌梗死部位能充分愈合。,2024/3/7,30,飲食,發(fā)病初期，應(yīng)少食多餐，以流質(zhì)為主，并避免過冷或過熱的膳食。隨著病情好轉(zhuǎn)，可適當(dāng)增加半流食，并

20、逐步增加熱能，允許進(jìn)食適量的瘦肉、魚類、水果等。避免過量和刺激性食物，不飲濃茶、咖啡，避免進(jìn)食大量脂肪。一般建議低鹽飲食，但急性期若小便中鈉喪失過多，則不必過分限制鈉鹽。,2024/3/7,31,排便,在床上排便者，應(yīng)用屏風(fēng)遮蔽，防止干擾。改善病人的營養(yǎng)狀況，常吃些蔬菜、水果及易消化、高熱量 、 高纖維素飲食。盡量少用杜冷丁、嗎啡藥物。心肌梗死患者應(yīng)遵醫(yī)囑常規(guī)使用緩瀉藥物，如麻仁丸，果導(dǎo)等。勸告病人不要用力排便。觀察大便次

21、數(shù)，保證每日一次。,2024/3/7,32,藥物護(hù)理,硝酸酯類治療：使用硝酸酯類藥物時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測血壓，以防止血壓驟降，發(fā)生低血壓休克，影響重要臟器的血供?？寡“?、抗凝治療：使用抗血小板、抗凝藥物時(shí)，應(yīng)注意觀察出血傾向．β受體阻滯劑治療：應(yīng)小劑量開始，逐漸增加劑量，忌突然停藥，以防心衰加重。定期復(fù)查心電圖，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或心率<60次/min時(shí)停用。合并有慢性喘息性支氣管炎、重度肺氣腫、重度心衰和傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)慎用或禁用此藥。,2

22、024/3/7,33,藥物護(hù)理,鎮(zhèn)靜劑：可用小劑量鎮(zhèn)靜類制劑以消除患者神經(jīng)緊張、憂慮和恐懼等。應(yīng)用嗎啡應(yīng)減量（3-5mg/次，皮下注射），避免呼吸抑制。 利尿劑：應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)密切注意電解質(zhì)（血鉀）的變化。,2024/3/7,34,心理護(hù)理,１.恐懼焦慮的心理　此種心理以入院第1～2天的患者多見，特別是ccu的患者，各種監(jiān)護(hù)儀器在使用中發(fā)出的連續(xù)響聲、固定在身上的各種管道，且被要求絕對(duì)臥床，加劇了恐懼和緊張。在此期間，心理護(hù)理的重點(diǎn)是

23、盡可能解除患者的恐懼焦慮感。 首先護(hù)士的工作要做到有條不紊、忙而不亂，以嫻熟的護(hù)理技術(shù)打消患者的不安情緒；其次要在患者接受的情況下，主動(dòng)介紹監(jiān)護(hù)環(huán)境及監(jiān)護(hù)儀器在使用中出現(xiàn)的情況；再次要針對(duì)患者的心理安慰患者，解釋病情，使患者情緒安定。２.憂慮抑郁的心理　憂慮抑郁心理主要發(fā)生在住院3～5d的患者，可持續(xù)數(shù)周，主要擔(dān)心患病后對(duì)生活工作的影響。 護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)放在與患者交談方面，了解不同患者不同的心理活動(dòng)，針對(duì)不

24、同原因，爭取家屬及單位的配合，同時(shí)，積極提供有關(guān)AMI的醫(yī)學(xué)知識(shí)及心理衛(wèi)生、心理治療知識(shí)，根據(jù)病情指導(dǎo)聽音樂、讀報(bào)等，以分散注意力。,2024/3/7,35,心理護(hù)理,３. 悲觀失望的心理　此類患者主要是年齡較大且缺乏家人照顧者，患病后需絕對(duì)臥床休息1周或數(shù)周時(shí)間，生活不能自理，自覺負(fù)累家人。 工作重點(diǎn)是要得到患者的信任，認(rèn)真細(xì)致做好生活護(hù)理，耐心傾聽患者的訴說，理解患者，同情患者。同時(shí)，做好家屬的工作，做好陪護(hù)。４.依賴無

25、力的患者　以恢復(fù)期患者多見。患者由于住院時(shí)間較長，且平時(shí)缺乏運(yùn)動(dòng)，加上對(duì)疾病一知半解，在醫(yī)院的氛圍中，認(rèn)為活動(dòng)易危及生命，有的患者由于家屬的過份保護(hù)，其依賴性變得更強(qiáng)而自覺衰弱、無力且感情脆弱。 護(hù)理上應(yīng)鼓勵(lì)患者在恢復(fù)早期進(jìn)行漸進(jìn)性活動(dòng)鍛煉，向家屬及親友講解早期適度活動(dòng)對(duì)康復(fù)的意義。,2024/3/7,36,心理護(hù)理,5.不以為然的患者　此類患者屬于較為自信的人，對(duì)疾病亦有一定了解，能積極配合治療。但由于過份自信，常對(duì)疾病的

26、危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足或雖有認(rèn)識(shí)卻不以為然，在自我感覺良好時(shí)容易不聽醫(yī)護(hù)人員的勸告。對(duì)此類患者，工作重點(diǎn)是進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)工作及活動(dòng)均需量力而行。,2024/3/7,37,院前急救,①必須立即停止一切活動(dòng)，平臥休息，就地?fù)尵?，通知冠心病活?dòng)監(jiān)護(hù)單位來救治；②立即含化硝酸甘油0.3-0.6mg或消心痛10mg，亦可用上述藥物的氣霧劑。5分鐘疼痛不緩解可以追加1次；③鎮(zhèn)靜止痛，可用嗎啡5-10mg皮下注射或度冷丁50-100mgim；④

27、吸氧4-6L/分；⑤如果心率<50次/分可用阿托品0.5mgiv或im； ⑥發(fā)現(xiàn)心跳驟停時(shí)，立即行胸外心 臟按摩和人工呼吸。,2024/3/7,38,預(yù) 防,（1）絕對(duì)不搬抬過重的物品： 搬抬重物時(shí)必然要彎腰屏氣，其生理效應(yīng)與用力屏氣大便類似，是老年冠心病人誘發(fā)心肌梗死的常見原因。 （2）放松精神:愉快生活保持心境平和，對(duì)

28、任何事情要泰然處之。3）參加適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)但應(yīng)避免競爭激烈的比賽。（4）不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡，水溫最好與體溫相當(dāng)，洗澡時(shí)間不宜過長。水溫太高可使皮膚血管明顯擴(kuò)張，大量血液流向體表，可造成心腦缺血。洗澡時(shí)間不宜過長，洗澡間一般悶熱且不通風(fēng)，在這種環(huán)境下人的代謝水平較高，極易缺氧，疲勞，老年人更是如此。（5）要注意氣候變化：在嚴(yán)重或強(qiáng)冷空氣的影響下，冠狀動(dòng)脈可發(fā)生痙攣并繼發(fā)血栓而引起急性心肌梗死。氣候急劇變化、氣壓低時(shí)，病人會(huì)感

29、到明顯的不適。因此，每遇氣候惡劣時(shí)，病人要注意保暖。 （6）平時(shí)注意身體健康狀況檢查:如血壓、心率、血脂、心電圖等,2024/3/7,39,健康指導(dǎo),1.積極治療原發(fā)疾病：如高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病。 2.合理調(diào)整飲食：適當(dāng)控制進(jìn)食量，禁忌刺激性食物及煙、 酒，少吃動(dòng)物脂肪及膽固醇較高的食物。 3.避免各種誘發(fā)因素：如緊張、勞累、情緒激動(dòng)、便秘、 感染等。 4.注意勞逸結(jié)合：當(dāng)病程進(jìn)入康復(fù)期后可適當(dāng)進(jìn)行康