病例匯報(bào)劉輝吳小軍王小梅

1、劉輝 吳小軍 王小梅,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的護(hù)理,目 的,掌握冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)熟悉冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)了解冠心病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、分型與治療,冠 心 病 概 述,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?Coronary heart disease ，CHD）是由于冠狀動(dòng)脈硬化造成的冠狀動(dòng)脈狹窄、阻塞，導(dǎo)致心臟缺血缺氧而造成的心肌的損害甚至壞死而引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心病

2、，亦稱缺血性心臟病。,發(fā) 病 機(jī) 制,最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致管腔堵塞。,冠心病的臨床表現(xiàn),胸痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀心律失常：極為常見，多發(fā)生在起病一周內(nèi)，尤以24小時(shí)內(nèi)最常見：室性心律失常（最多見）；心臟驟停；心動(dòng)過緩心源性休克和心力衰竭,冠心病的臨床分型,根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度的不同可分為以下各類型：隱匿型冠心病心絞痛型：有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一時(shí)

3、性心肌供血不足引起，病理學(xué)檢查無明顯組織形態(tài)改變或有纖維化改變。心肌梗死型：由于冠狀動(dòng)脈閉塞以致心肌急性缺血壞死、癥狀嚴(yán)重，常伴有心功能不全，心律失常，心源性休克、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心絞痛，隨著病程的進(jìn)展，心肌廣泛纖維化，心絞痛逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心力衰竭和心律失常的表現(xiàn)。猝死型：因原發(fā)性心臟驟停而死亡，多為缺血性心肌局部發(fā)生生理紊亂引起嚴(yán)重的室性心律失常所致。,冠心病的治療,內(nèi)科藥物治療：硝酸

4、酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、抗凝及抗血小板制劑冠心病的介入治療（PCI）：經(jīng)皮球囊冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）、冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)支架（stent）植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管旋磨術(shù)、激光血管成形術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),又稱冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）,繞過阻塞的血管部分重新建立一條血管通路，從而再次給心肌以充足的血供，改善心肌功能，緩解癥狀，提高生命質(zhì)量治療冠心病的主要方法之一,冠狀

5、動(dòng)脈旁路移植手術(shù)概述,冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù),心臟正位常見的冠脈搭橋的血管吻合部位,冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)概述,大隱靜脈-冠狀動(dòng)脈搭橋示意圖,病 史 匯 報(bào),患者，豐女士，76歲，以“反復(fù)發(fā)作性心悸，胸痛4年余，加重2月余”為主訴入院。入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；陳性的下壁心梗死；不穩(wěn)定型心絞痛；心功能Ⅲ級(jí)；原發(fā)性高血壓3級(jí)極高危組；2型糖尿病。自述4年前勞累時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，為間歇性脹痛，持續(xù)約1分鐘可自行緩解，伴心悸無明顯的胸悶

6、氣短頭痛頭暈等不適，當(dāng)時(shí)患者未重視未行特殊處理。 2011年7月13日患者出現(xiàn)持續(xù)性的胸痛，呈持續(xù)性脹痛伴胸悶氣短等不適，持續(xù)約2小時(shí)，含服速效救心丸無緩解，急診就診于蘭州軍區(qū)總院，行心電圖急診冠脈造影等檢查，2011年7月13日患者,出現(xiàn)持續(xù)性的胸痛，呈持續(xù)性脹痛伴胸悶氣短等不適，持續(xù)約2小時(shí)，含服速效救心丸無緩解，急診就診于蘭州軍區(qū)總院，行心電圖急診冠脈造影等檢查，因病變較重建議其行冠脈搭橋術(shù)，給予抗凝擴(kuò)血管營養(yǎng)心肌降壓降糖等治療后

7、患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，于9月30日為進(jìn)一步治療就診于我院，收住于冠心病1科，既往有糖尿病病史20于年，應(yīng)用甘精胰島素19U,每日一次，餐前血糖控制在10mmol/L，高血壓史30余年，血壓最高在190-120mmHg口服絡(luò)活喜每日三次，每次1片。血壓控制在130-140/70-75mmHg之間。于10月18日行冠脈搭橋術(shù)，術(shù)后于13:30轉(zhuǎn)入ICU。,病 例 匯 報(bào),T:37.8℃；心率：119次/分 神志清，精神差I(lǐng)ABP：觸發(fā)模式

8、：心電模式；觸發(fā)比率：1：1；CVP:17cmh20；PICCO：CO:5.65L/min，CI：3.9；ART監(jiān)測：98/61mmhg；血?dú)夥治觯篜H：7.476 PO2：87mmhg PCO2 ：29.1 mmhg；藥物治療： --5%GS28ml+多巴胺220mg 8ml/h泵入 --5%GS45ml+腎上腺素5mg 6ml/h泵入 --5%GS30ml+米力農(nóng)20mg 3ml/

9、h泵入 --5%GS44ml+可達(dá)龍300mg 5ml/h泵入 --0.9%NS39ML+正規(guī)胰島素40u 4ml/h泵入血糖：16.8-6.7mmol/L,病史匯報(bào)——病情變化（19/10）,嗜睡轉(zhuǎn)為淺昏迷，T:38.80℃；心率：119次/分 WBC:22.67×109， NE%：92.74%，血鉀：6.3mmol/L 14:00 ART監(jiān)測：97/51mmHg, 立即將5%GS4

10、8ml+腎上腺素5mg調(diào)至8ml/h泵入，ART監(jiān)測：108-94/52-47mmHg15:00 ART監(jiān)測：90/50mmHg,將5%GS 48ml+腎上腺素5mg調(diào)至10ml/h泵入， 5%GS28ml+多巴胺220mg 調(diào)至10ml/h泵入， ART監(jiān)測：84-91/47-50mmHg,病史匯報(bào)——病情變化（27/10）,18:56 ART監(jiān)測：51/40mmHg,將5%GS 48ml+腎上腺素5mg調(diào)至20ml/h泵入， 5

11、%GS28ml+多巴胺220mg調(diào)至20ml/h泵入,腎上腺素1mg靜推，ART監(jiān)測：79/50 mmHg，間斷給予腎上腺素1mg靜推，ART監(jiān)測：85-30 /63-20mmHg19:55 心率、血壓、呼吸測不出，心電監(jiān)護(hù)呈直線，宣布死亡。,病史匯報(bào)——病情變化（27/10）,T:37.8℃；P:74次/分；Bp：110 / 70 mmhg，神志清 持續(xù)氣管插管處接呼吸機(jī)輔助通氣，SIMV模式、FiO2:100%;PEEP:8c

12、mH20; PS:12cmH20; f:15次/分，自主呼吸音弱，雙肺呼吸音清，SpO2 97…%心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，節(jié)律規(guī)整持續(xù)心包、縱膈、胸腔引流通暢，引流出淡紅色液體，心包引流200ml，縱膈引流350ml，胸腔引流280ml，留置尿管通暢，色黃、尿量5090ml 胸部切口處敷料，無滲血滲液?；贾岣?0°，彈力繃帶包扎，皮溫正常，局部無滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。,護(hù) 理 評(píng) 估——術(shù)后評(píng)估,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

13、 血鉀：3.9mmol/L；血鈉：149mmol/L； CK-Mb：54.4U/L； 血?dú)夥治觯篜H：7.476， PO2：87mmhg ，PCO2 ：29.1mmhg,護(hù) 理 評(píng) 估——術(shù)后評(píng)估,護(hù) 理 程 序,護(hù) 理 程 序,護(hù) 理 程 序,護(hù) 理 程 序,護(hù) 理 程 序,護(hù) 理 程 序,護(hù) 理 程 序,護(hù) 理 程 序,護(hù) 理 程 序,討 論,動(dòng)脈壓維持在多少，對(duì)冠脈血流最有利呢？ 冠脈血流的維持