急診科個案討論腦出血

1、,,腦出血個案查房,急診科 2011年5月,主要內容,1、病例介紹2、腦出血相關醫(yī)學知識介紹3、腦出血患者的搶救護理要點4、腦出血患者的用藥護理5、腦出血患者的病情觀察6、腦出血患者的護理診斷與護理措施7、腦出血患者急性期的健康宣教,學習目標：,1、了解腦出血的發(fā)病機制、病理生理、治療要點2、熟悉腦出血的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥3、掌握腦出血患者的搶救流程：急救處理及醫(yī)護配合 4、掌握腦出血患者的病情觀察要點5、掌握脫水

2、藥、降壓藥的正確用法與注意事項6、掌握低溫療法的注意事項7、掌握該病人的護理診斷、護理措施8、掌握危重患者外出送檢的注意事項,,病歷介紹,病歷介紹,ICU-15 鄭演62歲 住院號：369377患者 男性 62歲 因突發(fā)神志障礙半小時于2011年5月13日8:00急診抬送入院?；颊呷朐呵鞍胄r，無明顯誘因突發(fā)神志不清，無明顯嘔吐、大小便失禁等，在家未行特殊診治，急診送入我院，查頭部CT提示腦干出血，為診治，收住我科，患者起病來

3、，精神差，未進食，大小便未解。,入院時體查：T：36.2℃ R：6次/分 P：84次/分 BP：178/110mmHg Spo2:94% 神志呈深昏迷狀，呼吸慢，雙側瞳孔等大等圓，2mm大小，對光反射遲鈍，雙側鼻唇溝對稱，嘴角不歪，伸舌檢查不合作，頸軟，四肢刺激后無明顯活動，肌張力正常，指鼻試驗不配合，四肢深淺感覺不合作，雙巴氏征陽性，克布氏征陰性。,,既往史：有高血壓病3級及糖尿病病史，在家服用藥物控制（具體不詳）。無藥物過

4、敏史及輸血史，無外傷及手術史，否認”傷寒、痢疾、結核“等傳染病史，預防接種史不詳。輔助資料：（2011.5.13本院）頭部CT:腦干出血（出血量3.5ml）,實驗室檢查：血氣分析：Pco2:6.13kpa、Po2:14.49kpa， 胃內容物OB(+++)血糖：11.28mmol/L血常規(guī)：白細胞11.2*10E9/LE5A、肝腎功能、凝血功能基本正常。疾病診斷：1.腦干出血2.高血壓病3級（極高危組）3.糖尿病,,治療經(jīng)過

5、：,5-13 入院后告病危，予重癥監(jiān)護，心電、血壓、血氧監(jiān)測。急予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，予輸液脫水、護腦、護胃、預防感染、控制血糖等對癥支持治療，完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能、血氣、心電圖，予留置導尿管，予留置胃管回抽出咖啡色液體15ml予鼻飼云南白藥。15:10 T:39.4°C予冰毯降溫。予氣壓治療、中頻脈沖電治療。,治療經(jīng)過：,5-14 BP:150/82mmHg,神志呈深昏迷狀，雙瞳孔2mm大小，對光

6、反射遲鈍，呼吸機輔助呼吸，未見自主呼吸，氣管插管中吸出黃色黏稠痰液。 11:50予氣管切開術?；颊唧w溫高，繼續(xù)冰毯降溫。,治療經(jīng)過：,5—15 BP:168/100mmHg,神志呈深昏迷狀，雙瞳孔2mm大小，對光反射遲鈍，呼吸機輔助呼吸，有自主呼吸，10次/分，雙肺呼吸音低，少許濕羅音。予記出入水量，予鼻飼流質，予紅霉素眼膏護眼，繼續(xù)冰毯降溫。,治療經(jīng)過：,5—16 BP:141/87mmHg,神志呈深昏迷狀，雙瞳孔2mm大小，對光

7、反射遲鈍。凝血功能、電解質基本正常，血常規(guī)：白細胞：10.8*10E9/L，血紅蛋白：126g/l,血氣：PH:7.45,PCO2:4.53Kpa，PO2:6.29Kpa。加強胃管內營養(yǎng)。,治療經(jīng)過：,5-17 體查BP:165/83mmHg,神志呈深昏迷狀，雙瞳孔2mm大小，對光反射遲鈍，呼吸機輔助呼吸，有自主呼吸，10次/分，雙肺呼吸音低，少許濕羅音，HR:85次/分，律齊，腹軟，四肢刺激后無明顯活動，雙巴氏征陽性，雙下肢不腫。腎功

8、能、電解質、血氣基本正常。,治療經(jīng)過：,患者經(jīng)過17天的精心治療，目前神志呈昏睡狀，雙瞳孔2mm大小，對光反射遲鈍，呼吸機輔助呼吸，有自主呼吸，體溫波動在正常范圍，血糖波動于10.3-12.1mmol/l。四肢刺激后無明顯活動，雙巴氏征陽性，雙下肢不腫。痰培養(yǎng)：金黃色葡萄菌菌(+)，血常規(guī)：白細胞：10.4*10E9/L。肝腎功能、電解質、凝血功能正常。,,,腦出血醫(yī)學相關知識,相關醫(yī)學知識,腦部血管的組成,腦部血管的組成,紋狀體內側動

9、脈,腦部血管的組成,腦部血管的組成,腦部血管的組成,腦部血管的組成,腦部血管的組成,腦部血管的組成,1、定義：腦出血是指非外傷性腦實質內出血，約占全部腦卒中的20-30％，死亡率高。 2、病因：①高血壓合并動脈硬化；②先天性血管畸形；③動脈瘤；④血液病（白血病、再障、血小板減少性紫癜和血友?。?；⑤梗塞性出血；⑥抗凝或溶栓治療；⑦類淀粉樣血管??；⑧腦底異常血管網(wǎng)（moyamoya?。?；⑨動脈炎；⑩瘤卒中。,腦出血醫(yī)學相關知識,3、病理

10、 80％位于大腦半球，主要在基底節(jié)附近（大腦中動脈的深穿支破裂），其次是各腦葉的皮質下白質，其余見于腦干和小腦。 ①粟粒樣血管瘤；②小血管壞死，溶合出血 殼核出血： 內—內囊---破入腦室 丘腦出血： 內---破入腦室---外---內囊 腦疝：小腦幕疝 枕骨大孔疝,腦出血醫(yī)學相關知識,4、臨床表現(xiàn) ① 50歲以上的高血壓患者多見 ② 多在情緒緊張、

11、興奮、排便、用力時發(fā)病 ③ 起病前多無預感，僅少數(shù)患者有頭痛等表現(xiàn),腦出血醫(yī)學相關知識,④ 發(fā)病突然，一般數(shù)分鐘到數(shù)小時達到高峰⑤ 多表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁。血壓多增高。根據(jù)出血部位，臨床表現(xiàn)各異。,腦出血醫(yī)學相關知識,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)顱高壓癥狀：(顱高壓三主征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫)，多表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、視物模糊或視力障礙。神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：根據(jù)出血部位，表現(xiàn)各異。偏癱、

12、失語、意識障礙、大小便失禁。血壓多增高,腦出血醫(yī)學相關知識,幾個重要的概念,腦出血醫(yī)學相關知識,1、意識水平（神志）：大腦的覺醒程度，機體對環(huán)境的感知能力及反應能力。 清醒（清楚） 嗜睡 昏睡 昏迷 模糊（朦朧）：輕度意識障礙，意識范圍縮小，定向力障礙，錯覺和情感反應。,2、意識內容：高級神經(jīng)活動，定向力，感知力，注意力，記憶力，思維，情緒，行為。 譫妄：意識范圍增加，定向力、

13、自制力、注意力均障礙，豐富的錯覺錯視。,腦出血醫(yī)學相關知識,特殊類型的意識障礙：醒狀昏迷(睜眼昏迷)：去皮層綜合征無動性緘默癥*意識缺乏癥：見于額葉病變*閉鎖綜合征：腦橋病變多見（*不屬于常規(guī)的意識障礙）,腦出血醫(yī)學相關知識,Glasgow 評分,對腦部急性損傷所致的神志障礙進行的評估。可以評估腦損傷的輕、中、重度，不能作為意識障礙程度（淺昏迷、深昏迷）的評估標準對慢性腦損傷的不能采取GCS評分標準,腦疝：顱內局部或整體

14、壓力改變致使正常的結構出現(xiàn)在異常的位置。1、顳葉溝回疝2、小腦幕切跡疝3、枕骨大孔疝4、倒疝,腦出血醫(yī)學相關知識,,腦干出血的患者會發(fā)生腦疝嗎？,基底節(jié)出血：輕型和重型,腦出血醫(yī)學相關知識,腦葉出血：無癱瘓及感覺障礙者 有癱瘓和感覺障礙者 發(fā)病即昏迷,腦出血醫(yī)學相關知識：,腦出血醫(yī)學相關知識：,腦干出血：Weber綜合征（中腦）,腦出血醫(yī)學相關知識,小腦出血：,腦出血醫(yī)學相關知識：,腦室出

15、血：,腦出血醫(yī)學相關知識：,5、診斷和鑒別診斷 與神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別 與全身疾病鑒別,腦出血醫(yī)學相關知識：,6、治療 保持安靜，防繼續(xù)出血；積極抗腦水腫，減低顱內壓；調整血壓，改善循環(huán)；加強護理，防治并發(fā)癥。外科治療適應征：前題：能耐受手術、家屬同意①小腦出血＞10ml,直徑＞3厘米，血腫 大于 20毫升緊急手術②基底節(jié)出血＞30ml③腦葉出血＞50ml ④ 腦室出血,腦出血醫(yī)學相關知識,注意事

16、項：1、 血壓的調控 2、脫水藥物的應用 3、止血藥的應用 4、腦代謝藥物的應用 5、 高度重視不穩(wěn)定型腦出血（超早期、持續(xù)高血壓、凝血功能障礙、過度用力、精神緊張、恐懼、不正確搬運、大量脫水藥致顱內壓過低、出血部位、形態(tài)）,腦出血醫(yī)學相關知識,護理過程中的要點：,常規(guī)護理要點：安靜、臥床、保持通暢的呼吸道、肢體的功能位。平衡要點：水、電解質、酸堿、營

17、養(yǎng),控制腦水腫,腦水腫（腦細胞水腫）：一般第三天（48小時以后）進入高峰期，7~10天為頂峰，14天左右逐漸消退，可持續(xù)到3周藥物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，膠體（白蛋白）,甘露醇的脫水作用,滲透性利尿，形成血與腦組織的滲透壓差，帶走顱內水分。約20~30分鐘起效，（每8g甘露醇可脫水100ml）。持續(xù)4~6小時。7~10天逐漸失效。腎功能、心功能不全者需慎用。在靜滴甘露醇后必須連續(xù)觀測尿量,控制高血壓,保持適當?shù)难獕焊呖杀ＷC足

18、夠的腦灌注180/105mmHg以下可酌情不予降壓，如無顱高壓癥狀而血壓高，需適當降壓。血壓驟降：大量脫水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中樞調節(jié)機制障礙。多為生命垂危。,并發(fā)癥的防治：,感染：肺部、泌尿系感染應激性潰瘍壓瘡深靜脈血栓，栓塞風險,,中樞性高熱：物理降溫、冬眠或溴隱亭中樞性低鈉（稀釋性低鈉，抗利尿激素分泌異常綜合征）：緩慢補鈉中樞性尿崩：每日尿量>4000ml，或每小時尿量>200ml連續(xù)

19、2小時，伴有尿比重的降低?？墒褂每R西平，垂體后葉素或鞣氨加壓素。以上如排除下丘腦-垂體損傷則提示預后不良,注意事項,急性高血壓可致腦出血腦出血有活動型和穩(wěn)定型兩種多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病、血液病和腦腫瘤等48小時即進入水腫高峰期，治療效果優(yōu)于腦梗死高血壓腦出血好發(fā)部位：豆紋動脈、大腦后動脈丘腦支、小腦上動脈、頂枕葉及顳葉白質分支,影像檢查,磁共振：超急性期（0-2小時）T1低信號T2高信號，與梗死不易區(qū)分；急性期（2-

20、48小時）T1等信號、T2低信號；亞急性期（3D-3W）T1T2均成高信號；慢性期（＞3W）T1低信號T2高信號（受血紅蛋白影響）,,護理評估,護理評估,病史高危因素、誘因、局灶和全腦癥狀、CT所見身體評估肢體肌力、肌張力、血壓、瞳孔、神志。輔助檢查頭顱CT或MRI,,格拉斯哥昏迷評分法？,,格拉斯哥昏迷評分(GCS),護理問題,P1 低效性呼吸形態(tài)：與呼吸中樞受損有關。P2 急性意識障礙 ：與疾病本身及顱高壓有關P3 P

21、C：腦再出血P4 生活自理缺陷：與肢體活動障礙及醫(yī)療需要限制有關。P5 體溫異常：高熱，與體溫調節(jié)中樞受損有關。P6 PC：應激性潰瘍P7 營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與吞咽障礙致營養(yǎng)攝入不足及機體高代謝狀態(tài)有關。P8 有感染的危險：與機體抵抗力下降及侵入性操作影響有關。P9有皮膚黏膜受損的危險與長期臥床及留置各種管道有關P10 PC：靜脈血栓形成P11 PC：廢用綜合征,,護理措施,P1低效性呼吸形態(tài)：與呼吸中樞受損有關

22、。,1、給氧2、保持呼吸道通暢3、搶救用物備于床旁4、病情監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情異常變化并報告醫(yī)生，做好相應的搶救配合。5、做好呼吸機的管理。6、心理支持,,如何監(jiān)測腦出血患者的呼吸功能,呼吸功能監(jiān)測的主要內容包括呼吸頻率、節(jié)律、類型、呼吸幅度、潮氣量、血氣分析，同時還應密切觀察患者的皮膚、口唇、指端有無蒼白、發(fā)紺等。若呼吸過快常提示腦缺氧及顱內壓增高；若呼吸過慢少于10次∕分，常提示腦疝。窒息性呼吸主要見于危重患者，腦干呼吸中樞

23、損傷。潮式呼吸多見于彌漫性呼吸功能障礙。深快呼吸是腦干上部缺血的早期表現(xiàn)。不規(guī)則呼吸提示腦干下部功能障礙，預示病情危重。,P2急性意識障礙：與疾病本身及顱內壓過高有關。,1、密切觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、意識障礙加重等顱高壓加重的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)應立即報告醫(yī)生。2、配合搶救:保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時清除嘔吐物及口鼻分泌物；迅速吸氧。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予快速脫水降顱壓藥

24、物如靜滴甘露醇應在15—30分鐘內滴完。備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、監(jiān)護儀、呼吸機和搶救藥物。,脫水藥的正確使用方法？,脫水藥的使用,1、方法正確。（9號以上針頭快速滴入）2、時間正確。（嚴格遵醫(yī)囑規(guī)定時間滴入，有顱內壓監(jiān)護儀時根據(jù)顱壓調整使用時間）3、記錄出入量，保持病人水電解質平衡。4、注意有無過度脫水癥狀。5、觀察滴注甘露醇引起的并發(fā)癥。,甘露醇的不良反應,1、靜脈炎2、腎功能損害3、電解質紊亂4、容量改變引起心

25、衰5、過敏性蕁麻疹、休克等,腦出血搶救患者的醫(yī)護配合？,腦出血搶救患者的醫(yī)護配合搶救分工,①號：負責組織搶救，負責循環(huán)復蘇。如胸外心臟按壓、除顫等，一般由醫(yī)生擔任②號：負責保持呼吸道通暢，如氣管插管、應用呼吸機、給氧等，由急診護士、護士長或醫(yī)生擔任。③號：負責開放靜脈通道，推藥，包括深靜脈插管，由護士擔任。④號：負責配制藥液，核查口服醫(yī)囑，由護士擔任。⑤號：負責搶救記錄，維持秩序，由護士擔任。如果5人搶救，則按以上分工，各自

26、到位。如果4人搶救，④⑤號由一人擔任。如果3人搶救，③④⑤號由一人擔任。如果2人搶救，①②號由一人擔任，③④⑤號由一人擔任。,P3 PC：腦再出血,1、監(jiān)測意識、瞳孔、呼吸頻率、節(jié)律形態(tài)變化，定時監(jiān)測生命體征變化、血氧飽和度及血氣指標，出現(xiàn)異常應及時處理。遵醫(yī)囑正確使用脫水降顱壓藥物。2、急性期嚴格臥床休息2-3周,抬高床頭15-30度,以減輕腦水腫。保持環(huán)境安靜、安全，避免各種刺激，各項治療護理集中進行。3、保持大便通暢：因

27、腦出血患者需嚴格臥床，由于腸蠕動減慢，患者容易出現(xiàn)排便困難、便秘。因此，排便護理對于出血患者至關重要。因排便用力誘發(fā)患者腦疝的出現(xiàn)，加重患者病情。,,顱高壓的臨床表現(xiàn)？,顱內壓的觀察要點,顱內壓增高的特異性表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫三大主征。其他癥狀可有頭昏、耳鳴、煩躁不安、嗜睡、癲癇發(fā)作、復視等。顱內壓增高嚴重時有生命體征變化如血壓升高、脈搏及呼吸減慢。對腦出血患者進行監(jiān)測的過程中結合這些臨床表現(xiàn)及生命體征即可判斷顱內壓有

28、無增高。,降低顱內壓的方法,抬高床頭15°-30°冬眠降溫腦室穿刺引流激素和脫水利尿藥應用盡可能減少鹽、水的攝入，不給麻醉藥和血管擴張藥等,P4生活自理缺陷：與肢體活動障礙及醫(yī)療需要限制有關。,1、飲食護理：給予高熱量、高維生素、清淡易消化飲食，按時按量鼻飼安素保證各種營養(yǎng)物質的充分和均衡供給。2、生活護理：給予進食、穿衣、大小便、個人衛(wèi)生等生活上照顧，滿足病人生活需求；做好口腔護理、皮膚護理，協(xié)助翻身，

29、以增進舒適、預防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；勤整理、勤更換，保持患者衣被干燥整潔以減少機械性刺激。3、安全護理：4、康復護理：急性期協(xié)助患肢取良肢位， 協(xié)助關節(jié)被動運動?？祻推谳o以針灸、理療、按摩，防止肌肉萎縮和關節(jié)攣縮，促進知覺恢復。,P5體溫異常—高熱：與體溫調節(jié)中樞受損有關。,1、降溫：選用物理降溫或藥物降溫方法并做好相應的護理。2、加強觀察：一般每天測量體溫4次，高熱時每4小時測量1次。注意熱型及伴隨癥狀，同時注意呼吸、脈搏和血壓的

30、變化。3、補充營養(yǎng)與水分：予高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的流質飲食，少量多餐，以補充高熱的消耗，提高機體抵抗力。每日補水2500—3000ml為宜，以補充高熱消耗的大量水分并促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出。4、保證休息：絕對臥床休息。為患者提供安靜、室溫適宜的休息環(huán)境。5、保持清潔舒適：做好口腔護理、皮膚護理。,中樞性發(fā)熱的特點,是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱。中樞性高熱主要有下列特點：突然高熱，體溫可直線

31、上升達40℃以上，持續(xù)高熱數(shù)小時至數(shù)天直至死亡；或體溫突然下降到正常。軀干溫度高，肢體溫度次之，兩側溫度可不對稱，相差可超0.5℃.體溫易隨外界溫度變化而波動。雖然高熱但中毒癥狀不明顯，不伴寒戰(zhàn)，無感染證據(jù)，一般不伴有白細胞增高或總數(shù)升高。無顏面及軀體皮膚潮紅等反應，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼。一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。,中樞性發(fā)熱的護理,中樞性高熱患者使用抗生素及解熱藥一般無效，這是因為體

32、溫調節(jié)中樞受損，解熱藥難以對其產(chǎn)生影響。所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果。但用物理降溫效果較好，效果差者需及時采用冬眠低溫療法。,P6 PC：應激性潰瘍,1、病情監(jiān)測：觀察病人有無胃痛、嘔血便血等癥狀和體征，通過胃管回抽胃液觀察胃液的顏色與性狀如有異常及時留取標本查隱血試驗，及時留取大便標本查隱血試驗。觀察有無上消化道出血和出血性休克表現(xiàn)并做好相應的防護處置措施。2、飲食護理：遵醫(yī)囑禁食或給予清淡易消化無刺激性營養(yǎng)豐富的流質飲食，注意少量多餐

33、和溫度適宜。 3、用藥護理：遵醫(yī)囑給予保護胃粘膜和止血的藥物并密切觀察用藥后反應。4、心理護理：向患者家屬做好解釋宣教和安慰工作，創(chuàng)造安靜舒適環(huán)境保證病人休息。。,P7有營養(yǎng)失調—低于機體需要量的危險：與意識障礙致營養(yǎng)攝入不足及機體高代謝狀態(tài)有關。,1、昏迷不能進食者鼻飼流質，4-5次/天，每次200-300ml,如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等。定時回抽胃液，觀察有無胃潴留、上消化道出血等情況。保持口腔清潔。2、遵醫(yī)囑予靜

34、脈補充營養(yǎng)。3、密切關注水、電解質的平衡。4、觀察大便的顏色、性狀及量，保持大便通暢。,P8有感染的危險：與機體抵抗力下降及侵入性操作影響有關。,1、監(jiān)測感染征象。2、預防感染：采取切實可行的措施預防感染的發(fā)生：A將患者安置于單人房間，病室定期通風并作空氣消毒。B各項檢查治療嚴格無菌操作，避免不必要的檢查，特別注意留置管道處有無感染。C加強生活護理，尤其是口腔和會陰部皮膚黏膜的衛(wèi)生。D做好管道常規(guī)護理。3、用藥護理：遵醫(yī)囑合理

35、使用抗菌藥物并觀察藥物的療效和不良反應。,P9有皮膚黏膜受損的危險：與長期臥床及留置各種管道有關,1、評估皮膚黏膜情況檢查受壓部位有無發(fā)紅、脫屑、感染等。2、皮膚的一般護理。3、做好口腔護理。4、眼瞼閉合不全者予以眼罩遮擋及點眼藥涂眼膏等保護以防止角膜炎癥、潰瘍。,P10 PC：下肢靜脈血栓形成,1、動態(tài)觀察患者皮膚黏膜色澤、肢端溫度、 雙側肢體功能、腿圍大??；凝血功能、血常規(guī)及相關生化指標。2、早期根據(jù)病情進行床上肢體被動