心源性哮喘與肺源性哮喘的區(qū)別與治療方案

1、心源性哮喘與肺源性哮喘的區(qū)別與治療方案,,,心源性哮喘：Ridley綜合征(心源性哮喘綜合征)：本征系指由于各種原因引起的左心衰，臨床以陣發(fā)性夜間呼吸困難為突出表現(xiàn)的一組綜合病征。肺源性哮喘: 肺源性哮喘是指肺、支氣管原因?qū)е碌南＂僦夤芟孩诖⑿月灾夤苎祝菏锹灾夤苎字械囊恍?，發(fā)作時的臨床表現(xiàn)與支氣管哮喘發(fā)作期相似。主要的不同點(diǎn)是本病多見老年人或中年人，兒童期較少。③各種原因?qū)е碌闹夤芄芮华M窄：如慢性支氣管炎并發(fā)急性

2、感染，或支氣管肺癌時腫瘤生長在氣管隆突部，引起雙側(cè)支氣管不完全阻塞等，也可以引起與哮喘發(fā)作狀態(tài)相似的表現(xiàn),,發(fā)病原因發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)病原因,,心源性哮喘,主要病因有：①左心室心肌病變，如冠心病、急性心肌梗死、充血型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等；②左心室壓力負(fù)荷過重，如高血壓、主動脈瓣狹窄、梗阻型心肌病等；③左心室容量負(fù)荷過度，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、某些有左至右分流的先天性心血管病(室間隔

3、缺損、動脈導(dǎo)管未閉等)；④左心室舒張期順應(yīng)性減低，主要見于冠心病、高血壓、梗阻型心肌病及伴有左心室肥厚的疾?。虎輫?yán)重心律失常，如心房顫動、心房撲動、陣發(fā)性心動過速、高度房室傳導(dǎo)阻滯等；⑥心外疾病，如肺栓塞、腦血管意外、吸入刺激性氣體、靜脈補(bǔ)液過量、腎炎、腎衰竭等。,支氣管哮喘,支氣管哮喘的病因：宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩個方面。 遺傳因素在很多患者身上都可以體現(xiàn)出來，比如絕大多數(shù)患者的親人都可以追溯到有哮喘（反復(fù)咳嗽、喘息）或其他

4、過敏性疾?。ㄟ^敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎）病史。大多數(shù)哮喘患者屬于過敏體質(zhì)，本身可能伴有過敏性鼻炎和/特應(yīng)性皮炎，或者對常見的經(jīng)空氣傳播的變應(yīng)原（螨蟲、花粉、寵物、霉菌等）、某些食物（堅(jiān)果、牛奶、花生、海鮮類等）、藥物過敏等。,發(fā)病機(jī)制,,心源性哮喘,左心衰時，左心室充盈壓即舒張末壓增高，隨著左心室舒張末壓升高，左心房及肺靜脈壓也增高，使肺毛細(xì)血管壓升高，導(dǎo)致肺淤血、肺水腫。本征的發(fā)病機(jī)制可能系臥位時有較多下肢靜脈回心血量增加，加重肺淤血。同

5、時，臥位時周圍水腫液重新被吸收，使回心血容量增加，心臟負(fù)荷更為加重,支氣管哮喘,發(fā)病機(jī)制：目前還不完全清楚，包括：變態(tài)反應(yīng)、氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性、氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、遺傳機(jī)制、呼吸道病毒感染、神經(jīng)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制和氣道重構(gòu)及其相互作用等。,哮喘患者的支氣管狹窄與正常人支氣管的差異，見圖,臨床表現(xiàn),,心源性哮喘,最突出的臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難、心源性哮喘。典型發(fā)作多發(fā)生在夜間熟睡1～2h 后，患者因氣悶、氣急而突然驚醒，被迫坐起伴以

6、陣咳、咳泡沫樣痰。輕者取坐位十余分鐘至1h 左右，呼吸困難可自動消退。嚴(yán)重者可持續(xù)發(fā)作，頻頻咳嗽，氣促加重，發(fā)紺，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉紅色泡沫性痰，并可發(fā)展為急性肺水腫。體征除原發(fā)疾病的體征，如心濁音界向左下擴(kuò)大、心尖抬舉性搏動、S4 及瓣膜雜音外，尚有左心衰的體征，如心率加快、舒張?jiān)缙诒捡R律、兩肺濕啰音(特別是左肺基部的細(xì)濕啰音)及哮鳴音。,支氣管哮喘,癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化

7、學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。 典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。嚴(yán)重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解。,輔助檢查,,心源性哮喘,X 線檢查示兩肺門陰影增加，不同程度的肺淤血如上葉肺靜脈擴(kuò)張、肺葉間水腫、KerleyB 線或肺水腫(肺野呈云霧狀陰影)。左心室擴(kuò)大、左心房與肺動脈段增大等。心電圖示左心室肥厚、S

8、T-T 改變。超聲心動圖示左心室內(nèi)徑增大，室壁運(yùn)動振幅減弱。,急性呼吸困難來急診,病史采集, 體格檢查, ECG, 胸片 + NTproBNP,充血性心力衰竭 高度不可能,充血性心力衰竭 高度可能,,,NTproBNP<300pg/mL,,,NTproBNP>450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 歲>1800pg/mL – 病人 >75歲,Bayes-Genis A

9、. Rev Esp Cardiol 2005,,NT-proBNP對心源性呼吸困難的診斷/排除方面具有重要意義。,支氣管哮喘,1、肺功能檢查：在哮喘發(fā)作時，由于呼氣流速受限，表現(xiàn)為第一秒用力呼氣量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMER)、以及呼氣峰值流量(PEFR)均減少?？捎杏昧Ψ位盍繙p少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。2、痰嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：可評估與哮喘相關(guān)的

10、氣道炎癥。3、呼出氣NO(FeNO)濃度測定：也可作為哮喘時氣道炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物。痰液嗜酸粒細(xì)胞和FeNo檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案。,,4、變應(yīng)原（即過敏原）檢查：可通過變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測定證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，以幫助了解導(dǎo)致個體哮喘發(fā)生和加重的危險(xiǎn)因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。5、胸部x線檢查：緩解期哮喘多無明顯異常，哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加

11、及炎癥性浸潤陰影。,診斷標(biāo)準(zhǔn),,支氣管哮喘,1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。 　　2. 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 　　3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 　　4. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)肺功能試驗(yàn)陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽

12、性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200 ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20 %。5. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽 　　符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。,治療,,心源性哮喘,應(yīng)努力尋找發(fā)生本征的病因并進(jìn)行病因治療，如二尖瓣狹窄所致的陣發(fā)性呼吸困難，行二尖瓣分離可使本征癥狀完全消失。陣發(fā)性夜間呼吸困難的治療與其他急性心力衰竭的治療相同，如鎮(zhèn)靜、輸氧、取坐位、兩腿下垂，減少靜

13、脈回流；用強(qiáng)心、利尿及血管擴(kuò)張劑，以改善心功能。1.可用嗎啡，一般3~5mg靜脈注射,必要時可隔15分鐘注射一次。病情輕者5~10mg皮下或肌注。嗎啡可消除病人的焦慮情緒,又可反射性地?cái)U(kuò)張周圍血管,減少回心血量。但因?yàn)閱岱扔幸种坪粑淖饔?因此對高齡哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制和心動過緩者應(yīng)慎用或禁用。2.利尿劑：可用髓袢利尿劑如靜注速尿20~40mg或丁尿膠1~2mg,以減輕血容量,降低前負(fù)荷。3.洋地黃：對于肺水腫伴有心房顫動

14、或室上性心動過速,心室率很快的病人,給予西地蘭0.2~0.4mg稀釋于20~40ml溶液中靜推(緩慢)。4.擴(kuò)血管藥物：若經(jīng)上述治療心衰仍未控制,可靜滴血管擴(kuò)張劑,臨床上常用硝普鈉、硝酸甘油、酸妥拉明等5.對于無法在短時間內(nèi)鑒別該兩種哮喘時，可首選氨茶堿靜滴以緩解癥狀。,支氣管哮喘,糖皮質(zhì)激素： 激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等，吸入為首選途徑。吸入激素的局部抗炎作用強(qiáng)；通過吸氣過程給藥,藥物直