產(chǎn)科的重癥監(jiān)護講義

1、產(chǎn)后出血病人的監(jiān)護,湖南省人民醫(yī)院產(chǎn)科 唐 芳,概述,胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml者，稱為產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage）。產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產(chǎn)后2小時以及產(chǎn)后2小時至24小時3個時期，多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血為產(chǎn)婦重要死亡原因之一，在我國目前居首位。產(chǎn)后出血一般由宮縮乏力，軟產(chǎn)道裂傷，.胎盤因素，凝血功能障礙四個方面引起。治療

2、原則是迅速止血、糾正失血性休克及控制感染。,【護理評估】,健康史臨床表現(xiàn)：1）陰道流血：軟產(chǎn)道裂傷：胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道流血，色鮮紅；胎盤因素 ：胎兒娩出幾分鐘后開始流血，色較暗 ；子宮收縮乏力 ：胎盤娩出后出現(xiàn)流血 ；慮凝血功能障礙 ：若陰道流血呈持續(xù)性，且血液不凝 。陰道血腫 的觀察：肝門墜脹感。2）休克癥狀 。實驗室及其他檢查 心理社會狀況,【護理目標】,產(chǎn)婦血容量于實施方案的24小時內(nèi)得到恢復(fù)，血壓、脈搏、尿量正常。

3、產(chǎn)婦不會發(fā)生感染，或感染得到及時預(yù)防和控制。 產(chǎn)婦及家屬自訴憂慮、害怕明顯減輕。 產(chǎn)婦的生活能自理。,【主要護理診斷】,潛在并發(fā)癥 出血性休克。 有感染的危險 與手術(shù)操作、失血后抵抗力降低有關(guān)。 焦慮、恐懼 與出血病人有種死亡逼近的壓迫感、自然并發(fā)憂慮、害怕有關(guān)。 體液不足 與大量出血有關(guān),【護理措施】,1 緊急護理：2 心理護理3 預(yù)防感染的護理4 一般護理:,【健康指導(dǎo)】,1 指導(dǎo)產(chǎn)婦加強營養(yǎng)。講解產(chǎn)褥期的衛(wèi)

4、生知識。惡露的生理性變化，異常惡露的表現(xiàn)及可能的原因，及時到醫(yī)院就診的必要性。再次妊娠時，應(yīng)將本次出血史告知醫(yī)護人員，按高危孕婦管理。2 加強孕期宣傳保健工作，及時治療可能引起產(chǎn)后出血的疾病。3 早期哺乳，以減少陰道流血量。4 產(chǎn)褥期禁止盆浴、性生活。,【護理效果評價】,產(chǎn)婦的血壓、血紅蛋白逐漸正常，全身狀況得以改善，未留下后遺癥。 產(chǎn)婦于產(chǎn)后一周體溫正常，子宮復(fù)舊好，無壓痛，會陰及腹部傷口愈合好。 產(chǎn)婦及家屬的憂慮、害怕基本

5、消失。 通過護理活動，產(chǎn)婦出院后日常生活能自理。,,重點：產(chǎn)后出血的概念 出血的觀察：1)稱重1.05g=1ml 2)容積法 3) 面積法10x10cm2=10ml 4)休克指數(shù)法：心率/收縮壓（0.5為正常；1為輕度休克；1-1.5出血量約20-30%；1.5-2為嚴重休克，出血量約30-50%；大于2為重度休克，出血量50%,總結(jié),難點：產(chǎn)后出血是產(chǎn)科急重癥之一，特點來勢兇猛，必須爭分奪秒的搶救。是產(chǎn)婦生

6、與死的關(guān)鍵。 搶救的流程熟練程度及醫(yī)務(wù)人員配合。 搶救藥物的供應(yīng) 出血量的收集,,謝謝！！,妊娠合并彌散性血管內(nèi)凝血病人監(jiān)護,湖南省人民醫(yī)院產(chǎn)科 唐 芳,概述,彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是廣泛微血管血栓形成，導(dǎo)致循環(huán)障礙、凝血因子消耗及繼發(fā)性纖維蛋白溶解而引起的以出血、休克及器官功能障礙為主要臨床癥狀的綜合征。由于妊娠及分

7、娩、產(chǎn)褥期的凝血及纖溶系統(tǒng)的特殊變化，以及產(chǎn)科并發(fā)癥對此系統(tǒng)的影響，誘發(fā)因素較多，因此應(yīng)及時病因治療、抗凝治療。,護理評估,健康史 臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查心理社會狀況,,1．血小板計數(shù)：血小板＜100×109/L或進行性下降，嚴重時可降至50×109/L。2．凝血酶原時間（PT）測定：正常為11~13秒，當超過正常值3秒以上時為異常。3．血漿纖維蛋白原（FG）測定：正常為2~4g/L,當＜1.0g/L時或

8、進行性下降時為異常，當＜1.0g/L時表示為病情嚴重。4．活化部分凝血活酶時間（APTT）測定：正常為32~43秒，超過正常10秒以上時為異常。5．試管內(nèi)凝血時間（CT）測定：普通試管CT正常值為6~12分鐘。6．魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）：正常血漿3P試驗為陰性。：抽血用藍色試管1.8ml立即送檢,護理目標,產(chǎn)婦能維持體液平衡。產(chǎn)婦焦慮減輕，能講述焦慮的原因及表現(xiàn)。產(chǎn)婦不出現(xiàn)失血性休克。,主要護理診斷,1．組織灌溉無效

9、與出血、休克有關(guān)。2．焦慮 與出血、病情危重有關(guān)。3．有出血的危險 與凝血因子被消耗、使用肝素時產(chǎn)生的副作用有關(guān)。4．潛在的并發(fā)癥 皮膚完整性受損。,護理措施,1、急救護理2、抗凝治療3、提供心理支持,健康指導(dǎo),1．根據(jù)病因或原發(fā)性疾病作相關(guān)指導(dǎo)，促進患者進一步康復(fù)。2．定期做產(chǎn)前檢查。3．教產(chǎn)婦學(xué)會觀察子宮復(fù)舊情況、惡露的變化。惡露的觀察：血性惡露：產(chǎn)后3天內(nèi)；漿性惡露產(chǎn)后4-14天；白色惡露：14以后。4．加強

10、營養(yǎng)，充分休息、適當勞動，可促進身體早日康復(fù)。5．產(chǎn)褥期禁止盆浴，禁止性生活。6．告訴產(chǎn)婦及家屬產(chǎn)后復(fù)查的時間、目的、意義，囑產(chǎn)婦按時復(fù)查，以了解產(chǎn)婦的恢復(fù)情況。,,謝謝！！,羊水栓塞病人的監(jiān)護,湖南省人民醫(yī)院產(chǎn)科 唐 芳,概況,羊水栓塞是指在分娩過程中羊水進入母體血液循環(huán)引起的急性肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎衰竭或驟然死亡等一系列嚴重癥狀的綜合征，是產(chǎn)科的一種少見而又極其

11、嚴重的分娩并發(fā)癥。起病急，發(fā)展快，發(fā)生率雖低，但產(chǎn)婦死亡率高達70%-80%，其中有一半死于發(fā)病1h之內(nèi)。多發(fā)生于分娩過程中，亦可發(fā)生于大月份鉗刮術(shù)及引產(chǎn)時。羊水栓塞是指由于羊水中的有形成分（胎兒 毛、上皮、胎脂、胎糞）進入母體血循環(huán)引起的過敏反應(yīng)。羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。其治療要點為迅速糾正呼吸循環(huán)衰竭；糾正DIC及繼發(fā)性纖溶；采取有效措施，盡快結(jié)束分娩；應(yīng)用足量抗生素，防治感染。,

12、護理評估,1、健康史 ：（1）羊水進入母體血液循環(huán)必須具備三個條件①胎膜破裂。②母體子宮壁血竇開放。③強烈的宮縮。2）羊水進入母體血液循環(huán)可經(jīng)過三條途徑：①經(jīng)宮頸內(nèi)膜靜脈。②經(jīng)胎盤附著處之血竇。③病理情況下開放的子宮血竇。2、臨床表現(xiàn)：產(chǎn)婦突然出現(xiàn)煩躁不安、嗆咳、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、四肢厥冷、吐泡沫樣痰、心率加快、血壓下降，并迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭。 3、實驗室及其他檢查：血氧飽和度的觀察。4、心理社會狀況,護理目標,1.產(chǎn)

13、婦胸悶和呼吸困難癥狀經(jīng)及時處理后有所改善。2.產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)無并發(fā)癥發(fā)生。3.產(chǎn)婦恐懼感減輕或消失。4.胎兒或新生兒安全。,主要護理診斷,1.氣體交換受損 與肺動脈高壓導(dǎo)致肺血管阻力增加及肺水腫有關(guān)。2.組織灌注量改變 與DIC及失血有關(guān)。3.恐懼 與病情危重、瀕臨死亡有關(guān)。4.潛在的并發(fā)癥 休克、腎衰竭、DIC、胎兒宮內(nèi)窘迫。,主要護理措施,1.心理護理2.一般護理3.產(chǎn)科護理 4.藥物治療護理：地塞米松抗

14、過敏 20～40mg。解除肺動脈高壓：罌粟堿,健康指導(dǎo),1.對順利度過休克、出血、急性腎衰竭期的產(chǎn)婦，囑加強營養(yǎng)和適時體育鍛煉。產(chǎn)后42天復(fù)查尿常規(guī)及凝血功能，判斷腎功能恢復(fù)情況，防治并發(fā)癥的發(fā)生。 2.對保留子宮仍有生育愿望的產(chǎn)婦，應(yīng)指導(dǎo)采用合適的方法進行避孕，在心理、身體完全恢復(fù)的情況下（通常在1年后）可再次懷孕。準備妊娠前到婦產(chǎn)科門診咨詢最佳受孕時間及注意事項。 3.對子宮切除的產(chǎn)婦婉言告知現(xiàn)況，對有生育

15、愿望的產(chǎn)婦可幫助其設(shè)想其他辦法（如收養(yǎng)、領(lǐng)養(yǎng)、過繼等）獲得做母親的愿望。,護理效果評價,1.實施處理方案后，產(chǎn)婦胸悶、呼吸困難癥狀改善。2.產(chǎn)婦能維持體液平衡,生命體征平穩(wěn).3.產(chǎn)婦心理狀況良好，無并發(fā)癥發(fā)生。4.新生兒無生命危險。,總結(jié),1.重點：疾病觀察：早發(fā)現(xiàn)，早治療特別是藥物的治療。作為?？谱o士藥物的機理、劑量、使用方法都要非常熟悉。2.難點：危急重癥之一，死亡率高。,,謝謝?。?子癇病人的監(jiān)護,湖南省人民醫(yī)院產(chǎn)科

16、 唐 芳,概況,子癇是妊娠20周以后,妊娠期高血壓疾病發(fā)展到嚴重時，全身小血管痙攣加重腦部病變的表現(xiàn)，包括水腫、高血壓和蛋白尿。特別于妊娠晚期發(fā)展成最嚴重而緊急情況時，以抽搐及昏迷為特點，是威脅孕產(chǎn)婦和胎兒生命最嚴重并發(fā)癥之一。如果處理不及時或不當，患者可發(fā)生胎盤早剝、心力衰竭、肺水腫、腎功能衰竭、腦疝、凝血功能障礙等而死亡。其病因和發(fā)病機制至今尚未完全闡明。目前認為子癇的發(fā)病起源于胎盤病理生理改變

17、，進一步導(dǎo)致全身血管內(nèi)皮細胞損傷，后者引起一系列臨床癥狀。子癇的發(fā)病機制可能與遺傳易感性、免疫適應(yīng)不良、胎盤缺血和氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。,護理評估,1、健康史 2、臨床表現(xiàn)3、實驗室及其他檢查4、心理社會狀況,護理目標,患者抽搐得到及時控制，未發(fā)生母體損傷?；颊呶窗l(fā)生硫酸鎂中毒現(xiàn)象。胎兒宮內(nèi)窘迫得到有效防治?；颊咦杂X焦慮減輕，積極配合監(jiān)測、治療活動。。,主要護理診斷,有受傷的危險（母親） 與子癇抽搐、昏迷有關(guān)。有受傷的危險（

18、胎兒） 與胎盤血流量減少致胎兒宮內(nèi)缺氧有關(guān)。潛在并發(fā)癥 胎盤早剝、凝血功能障礙、腦溢血等。焦慮 與母兒健康受威脅有關(guān)。,護理措施1,監(jiān)測子癇 觀察記錄抽搐頻率、次數(shù)、昏迷時間、持續(xù)時間。保持呼吸道通暢、防受傷：平臥頭偏向一側(cè)，昏迷患者進食進水，避免窒息或吸入性肺炎。取出假牙，將開口器或纏有紗布的壓舌板置于上下臼齒間以防舌咬傷。加護床欄，防墜床。保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激，以免誘發(fā)抽搐：治療、護理操作應(yīng)輕柔、相對集中進行，

19、避免時常干擾。間斷面罩吸氧，糾正缺氧和酸中毒。專人密切監(jiān)護,護理措施2,備齊搶救藥品及物品：氧氣、吸痰器、子癇護理盤等?；A(chǔ)護理與管道護理：留置尿管者應(yīng)保持通暢、并做好會陰及尿道口護理。遵醫(yī)囑安全用藥心理護理：向孕婦解釋治療的重要性，減輕其緊張、憂慮的情緒。增強信心，使其積極配合治療。,健康指導(dǎo),出院后定期復(fù)查血壓、尿蛋白，如有異?；虺霈F(xiàn)頭痛、頭暈、視物模糊等自覺癥狀，及時就診。妊娠指導(dǎo)：指導(dǎo)孕產(chǎn)婦及家屬理解疾病對母兒的危害

20、。如本次妊娠失敗，囑其血壓正常1—2年后再妊娠。妊娠早期到高危門診就診，定期檢查，接受孕期保健指導(dǎo)，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，及時治療。飲食：增加蛋白質(zhì)、維生素、富含鈣、鐵、鋅食物，尤其是鈣劑的補充。,護理效果評價,1、患者抽搐得到及時控制，未發(fā)生母體損傷。2、患者未發(fā)生硫酸鎂中毒現(xiàn)象。3、胎兒宮內(nèi)窘迫得到有效防治。4、患者自覺焦慮減輕，積極配合監(jiān)測、治療活動。,總結(jié),重點：在于預(yù)防。難點：開口器和壓舌板的使用以及防止患者抽搐時受傷。