小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

1、小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù),菏澤市立醫(yī)院王淑秀 2014.3.10,ICU發(fā)展歷史,19世紀(jì)中葉，F(xiàn)lorence Nantingal（佛羅倫薩）在醫(yī)院手術(shù)室旁設(shè)立手術(shù)后病人恢復(fù)病房，指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理，被認(rèn)為是ICU的起源20世紀(jì)50年代，美國(guó)Baltimore City Hospital(巴爾的摩市醫(yī)院)建立了現(xiàn)代規(guī)范 綜合性ICU，開創(chuàng)了規(guī)范化ICU的先例我國(guó)70年代開始建立?？艻CU1982年北京協(xié)和醫(yī)院成立術(shù)后ICU1984年成立

2、綜合ICU1989年國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)定將ICU列為評(píng)定醫(yī)院等級(jí)的重要標(biāo)準(zhǔn)之一,ICU發(fā)展歷史（2）,20世紀(jì)80年代中期，國(guó)內(nèi)建立了第一批兒科重癥監(jiān)護(hù)病房，以后各大中城市尤其是綜合性兒童醫(yī)院均成立了不同規(guī)模的PICU和NICU，由于重癥監(jiān)護(hù)病房的建立大大的降低了危重患兒的病死率，促進(jìn)了兒科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。危重患兒臨床護(hù)理水平的高低不僅僅體現(xiàn)了護(hù)理人員自身的水平，還是一個(gè)醫(yī)院綜合實(shí)力的體現(xiàn)。重癥監(jiān)護(hù)的目的最大可能監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、

3、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)功能急性、暫時(shí)性或危重?fù)p傷的患兒,重癥監(jiān)護(hù)的組成,ICU監(jiān)護(hù)治療設(shè)施要求（1）,多功能監(jiān)護(hù)儀心電圖機(jī)除顫儀有創(chuàng)血壓測(cè)量裝置心輸出量監(jiān)測(cè)儀起搏器飄浮導(dǎo)管,ICU監(jiān)護(hù)治療設(shè)施發(fā)求（2）,多功能呼吸機(jī)氣管插管、切開設(shè)備各種吸氧及霧化裝置CO2監(jiān)測(cè)儀,ICU監(jiān)護(hù)治療設(shè)施要求（3）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)設(shè)備：包括床旁腦電圖機(jī)、顱人壓監(jiān)測(cè)儀，電子降溫毯腎功能監(jiān)護(hù)設(shè)備：腹膜透析裝置、動(dòng)靜脈血液濾過裝置護(hù)理監(jiān)護(hù)設(shè)備：微

4、量泵、加溫儀等,各類監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,心功能監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)重要臟器監(jiān)測(cè),,心功能監(jiān)測(cè),心電圖監(jiān)測(cè) （ECG）動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè) -無創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（NBP） -有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（ABP、ART）中心靜脈壓監(jiān)測(cè) （CVP）心內(nèi)置管監(jiān)測(cè),心電圖監(jiān)測(cè),由體表部位記錄到的心臟電位變化的圖形即心電圖ICU的病人常需要肢體血管輸液及其他監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，導(dǎo)聯(lián)電極放置于肢體極為不便，常采用胸壁綜合監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)患兒應(yīng)有12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖記

5、錄導(dǎo)聯(lián)電極的放置 -不影響作常規(guī)心前導(dǎo)聯(lián)心電圖 -不妨礙搶救操作（如電除顫）,心電圖監(jiān)測(cè),選擇最佳導(dǎo)聯(lián)放置位置： -P波清晰、明顯 -QRS波群的振幅是以觸發(fā)心率記數(shù)及報(bào)警放置電極前清潔局部皮膚，使用小兒專用電極避免各種干擾（如超聲或交流電干擾）,黑心白肺紅肚皮,心電圖監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用,了解心率計(jì)數(shù)的動(dòng)態(tài)變化 正常 新生兒每分鐘心率是120次/分 嬰幼兒每分鐘100次/分

6、 兒童每分鐘80～90次/分 12歲以上的兒童每分鐘可以到70～80次/分 脈搏與心律的變化反應(yīng)心血管功能，監(jiān)測(cè)心率可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心跳過速或過緩、早搏和心跳驟停與心律失常，發(fā)生異常情況需立即采取急救措施。 分析診斷各種心律失常,心律失常種類,電除顫的使用及指征,嚴(yán)重快速心律失常室速、室撲、室顫室上速、房撲、房顫,除顫,電除顫的使用及指征,電極大小嬰兒型（小號(hào)）：

7、 ＜ 1歲或＜ 10kg成人型（大號(hào)）： ＞ 1歲或＞ 10kg電極位置一個(gè)電極緊帖右上胸壁鎖骨下方另一個(gè)電極貼左乳頭左腋前線,動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),無創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 血壓計(jì)袖帶測(cè)量法多普勒血壓測(cè)定監(jiān)護(hù)儀無創(chuàng)血壓組件測(cè)量法有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)-臨床意義,持續(xù)監(jiān)測(cè)，所得的壓力值更為精確比較客觀，可測(cè)出每一搏血壓的變化，對(duì)血壓的快速變化作出精確的記錄減少袖帶寬工測(cè)量血壓的次數(shù)，減少干擾采取血標(biāo)本的理想途徑可作為緊急補(bǔ)

8、血的途徑,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)-所需設(shè)備,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)-圖形,正常動(dòng)脈壓力分為升支，降支和重搏波升支表示心室快速射血進(jìn)入主動(dòng)脈，至頂峰為收縮壓縮；降支表示血液經(jīng)大動(dòng)脈流向外周；當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動(dòng)脈時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉與大動(dòng)脈彈性回縮同時(shí)形成重搏波，之后動(dòng)脈人壓力繼續(xù)下降至最低點(diǎn)，為舒張壓,間歇沖洗有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)連接,肝素溶液微泵持續(xù)沖洗連接,測(cè)壓管道持續(xù)以肝素溶液微泵持續(xù)沖洗：1U/ml，2ml/h或5U/ml間歇沖洗,中心靜脈置管的臨床運(yùn)

9、用,持續(xù)反映右心房壓力，代表右室前負(fù)荷休克、需要大量補(bǔ)液及應(yīng)用血管活性藥物治療危重癥時(shí)的重要途徑抽取靜脈血標(biāo)本胃腸道外高營(yíng)養(yǎng)的重要途徑心肺功能不全，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管,中心靜脈穿刺插管,中心靜脈穿刺插管首選 首選頸內(nèi)靜脈，其 次為鎖骨下靜脈、  股靜脈及頸外靜脈,中心靜脈穿刺插管方法,中心靜脈壓監(jiān)測(cè),CVP在上腔靜脈(SVC)測(cè)量平均壓,反映了右心室舒張末期或前負(fù)

10、荷壓力。從CVP取得的資料必須謹(jǐn)慎地分析,尤其在出現(xiàn)心臟病時(shí).當(dāng)?shù)脱獕翰∪税镃VP＜5mmHg時(shí)多為血容量不足,可安全地給予液體。當(dāng)CVP＞15mmHg時(shí)則需謹(jǐn)慎給予液體以免水分過多。 由于CVP在估計(jì)血容量狀況或左心室功能并不可靠,因此在初始治療后仍無心血管改善時(shí)應(yīng)考慮作肺動(dòng)脈插管術(shù),中心靜脈壓與血壓變化的意義,CVP的影響因素,導(dǎo)管位置：右房或近右房的上下腔靜脈內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)：右房中部水平線，相當(dāng)于仰臥位時(shí)第4肋間腋中線

11、的水平線胸內(nèi)壓：咳嗽、摒氣、傷口疼痛、呼吸受限 測(cè)壓系統(tǒng)的通暢度,無創(chuàng)通氣,不經(jīng)人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣1、無創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留口腔2、避免插管的氣流阻力3、避免插管并發(fā)癥4、并發(fā)癥發(fā)生率低（結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留面部皮膚壞死）5、節(jié)約費(fèi)用,無創(chuàng)通氣,負(fù)壓通氣：各種軀體通氣機(jī)（鐵肺、胸甲式、茄克衫式） 間歇腹部加壓通氣正壓通氣：經(jīng)鼻(面)罩容量控 制、壓力控制、壓力支持通氣高頻通氣：高頻胸

12、壁壓迫震動(dòng) 通氣,無創(chuàng)通氣,S模式---自主呼吸模式， 相當(dāng)于有創(chuàng)通氣壓力支 持+PEEPS/T模式---自主呼吸/時(shí) 間控制模式，相當(dāng)于壓 力支持+后備通氣頻率T模式---相當(dāng)于壓力控 制通氣模式CPAP模式---持續(xù)氣道 正壓,經(jīng)鼻(面)罩正壓機(jī)械通氣,無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥,睡眠呼吸暫停綜合癥哮喘持續(xù)狀態(tài)ARDS創(chuàng)傷肺不張,鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加溫、

13、加濕作用保留開口死腔小面罩不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O/L/S漏氣少不能開口，必要時(shí)需加胃管夜眠時(shí),雙重控制模式,雙重控制模式讓呼吸機(jī) 建立自動(dòng)反饋功能，在 病人的呼吸阻力和呼吸 用力不斷變化的情況下 ，對(duì)通氣壓力和容量進(jìn) 行雙重控制來達(dá)到預(yù)定 的目標(biāo)潮氣量,雙重控制模式（1）,壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 (Pressure Regulated Volu

14、me Control Ventilation PRVC)： 兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點(diǎn)。以PCV模 式來實(shí)施，通過不斷調(diào)整PC水平達(dá)預(yù)定潮氣量壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)優(yōu)點(diǎn)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣患者感覺舒適保持較低的氣道峰壓改善機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的不良影響以輔助通氣取代控制通氣縮短撤機(jī)過程，減少住ICU時(shí)間減少肺氣壓傷等機(jī)械通氣并發(fā)癥,雙重控制模式（2）,適應(yīng)性支持通氣（adaptivesup

15、portventilationASV）: 根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量(MMV)，呼吸機(jī)先提供5次試驗(yàn)通氣，自動(dòng)測(cè)出患者的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)和呼氣時(shí)間常數(shù)(Rcexp)，然后根據(jù)計(jì)算“最小呼吸功”的Otis公式，算出理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)，再用P-SIMV(無自主呼吸時(shí))或PSV(自主呼吸時(shí))來實(shí)施。ASV也可理解為：MMV＋P-SIMV＋PSV的理想組合適應(yīng)性支持通氣ASV優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)各種患者和不同臨床情

16、況盡量簡(jiǎn)化參數(shù)的設(shè)置和通氣過程中的調(diào)試避免過高氣道壓和過大潮氣量,增加人-機(jī)協(xié)調(diào)性以減少機(jī)械通氣并發(fā)癥有利于盡早撤機(jī),吸入一氧化氮的臨床應(yīng)用,適應(yīng)征–新生兒低氧性呼吸衰竭和持續(xù)肺動(dòng)脈高壓–潛在適應(yīng)征為兒童復(fù)雜先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓–兒童和成人急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)治療濃度：2~20ppm,神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù),神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)指征： 創(chuàng)傷、腫瘤、感染、抽搐、血管畸形或各種代謝障礙

17、造成的急性神經(jīng)系統(tǒng)的損傷觀察項(xiàng)目： 嬰幼兒及兒童昏迷量表，<12分需入PICU 腦電圖為無創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段，可協(xié)助診斷和治療 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),EEG 在ICU中的應(yīng)用,癲癇發(fā)作中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和炎癥反應(yīng)腦組織的缺血/缺氧反應(yīng)腦功能的可逆性損害與腦結(jié)構(gòu)性改變（CT）相關(guān)較高的藥物療效評(píng)價(jià)價(jià)值判別昏迷深度和腦死亡,腦電圖監(jiān)測(cè) （EEG）,,有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),是神經(jīng)外科臨床的一項(xiàng)重要觀察指標(biāo)將微

18、型壓力傳感器置入顱內(nèi)或?qū)⒁瞿X脊液的導(dǎo)管與顱外壓力傳感器相連，通過電子儀表將壓力數(shù)據(jù)用示波器或數(shù)字儀顯示出來，通過記錄壓力變化的曲線來判斷顱內(nèi)壓力的變化是一種有創(chuàng)的神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，任何導(dǎo)致ICP升高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病均可以進(jìn)行監(jiān)測(cè) 正常值應(yīng)低于20cmH2O監(jiān)測(cè)ICP時(shí)，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，兩者差值為腦部灌 注壓，年長(zhǎng)兒應(yīng)大于50cmH2O，小嬰兒稍低,有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),ICP的指征具有異常CT表現(xiàn)的重癥顱腦外傷（

19、GCS3~8分）或出現(xiàn)錐體束陽性的患兒ICP的作用：輔助診斷指導(dǎo)治療顱腦高壓藥物的運(yùn)用，放出腦脊液減壓判斷預(yù)后ICP方法腦室內(nèi)、硬膜外、硬膜下、腦實(shí)質(zhì)內(nèi),亞低溫技術(shù),研究證實(shí)，30-34℃對(duì)實(shí)驗(yàn)性顱腦損傷動(dòng)物具顯著的保護(hù)作用。30℃亞低溫腦保護(hù)作用最為顯著。但32℃以下低溫易引起低血壓和心律失常等并發(fā)癥。結(jié)論：國(guó)內(nèi)外多采用32-35℃亞低溫治療重型顱腦外傷 測(cè)量腦溫可及時(shí)控制腦溫，防止高熱引起的腦損傷,亞低溫治

20、療的效應(yīng)機(jī)理,降低顱腦損傷的致殘率和病死率。降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸蓄積保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫。抑制內(nèi)源性毒素產(chǎn)物對(duì)腦組織繼發(fā)性損傷作用。保護(hù)腦細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)。減輕腦神經(jīng)細(xì)胞損傷。 抑制氧自由基和NO的產(chǎn)生，并可以促進(jìn)過氧化物岐化酶（SOD）的活力的恢復(fù)，從而減輕自由基對(duì)腦組織的損傷。,亞低溫降溫方法,患兒平臥于冰毯上，設(shè)定肛溫32-35℃。頭部置冰帽每1-3小時(shí)降低肛溫1℃，最終降至設(shè)定體溫?？赏瑫r(shí)使用冬眠合劑