高血壓微創(chuàng)治療

1、淺談高血壓腦出血的外科治療,重癥醫(yī)學科 李風波,概述,高血壓腦出血是腦血管病患者死亡率和致殘率都很高的一種疾患。西方國家腦出血占全部腦卒中的8% —15%,而我國則高達21 % —48%。根據(jù)流行病學調查，我國高血壓腦出血發(fā)病率為50.6 —80.7/10萬人。因此，如何降低該病的死殘率，降低該病的醫(yī)療費用，提高病后的生活質量，無疑是我們應該去研究的一個課題。,治療方法選擇,內科保守治療：對較小血腫有一定療效，但大多數(shù)患者因繼發(fā)腦干損害

2、導致中樞衰竭而死亡，或因血腫對周圍腦組織的壓迫，加重腦組織損傷，造成神經(jīng)功能損害而引起嚴重的后遺癥。內科保守治療容易使一部分病人喪失珍貴的治療時機。,骨瓣或小骨窗開顱清除血腫：    適用于出血部位不深，出血量大、中線移位嚴重、術前病情在Ⅲ級以上，已有腦疝形成，此手術多需對患者實行全身麻醉，手術創(chuàng)傷大，增加病人負擔，且適應征局限，病死率、致殘率都較高。其優(yōu)點是可在直視下徹底清除血腫，達到立即減壓的目的，止血效果滿意，

3、同時術中還可去骨瓣減壓。,鉆孔或錐孔穿刺血腫清除術    適應于各部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦室出血等。    一般首次清除出血量的６０－７０％即可，余下可擇日再次吸除或配合應用尿激酶沖洗。優(yōu)點是局麻下完成手術，操作簡單，腦損傷輕，適應征廣泛。缺點是不能止血、無活動出血時方可采用。,手術適應癥,凡病情迅速惡化，深昏迷雙瞳孔擴大，生命體征趨于衰竭者，內外科療法均不理想；  &

4、#160; 無明顯意識障礙者，無論采取何種療法結果都好，    對已有明顯意識障礙，但尚未出現(xiàn)腦疝者外科療法優(yōu)于內科療法。,綜合下列考慮,（1）出血部位。淺部出血者應優(yōu)先考慮外科手術，如皮質下、殼核、小腦半球血腫；腦干出血急性期不考慮手術。（2）出血量。一般大腦半球出血量大于３０ｍｌ，小腦出血量大于１０ｍｌ考慮手術，（3）病情演變。出血后病情進展迅猛，短時內即陷入昏迷者，多不考慮手術。,（4）意識障礙。神志清醒

5、者多不需施行手術；發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深者，以及入院時意識中度障礙者，應積極進行手術治療。（5）其他。年齡不作為是否手術的條件。發(fā)病后血壓≥200mmHg/120mmHg，眼底出血，病前心、肺、肝、腎功能差者則不適應手術。,根據(jù)意識狀態(tài),Ⅰ級：清醒或嗜睡，伴輕度偏癱或失語。Ⅱ級：嗜睡或昏睡，伴較重程度偏癱或失語。 Ⅲ級：淺昏迷，偏癱、瞳孔等大。Ⅳ級：中度昏迷，偏癱、瞳孔等大或不等大。Ⅴ級；深昏迷，去腦強直或四肢軟癱，

6、或雙側瞳孔散大。,Ⅰ級，多不手術，但量大時也可考慮手術。 Ⅲ級，最適宜手術。Ⅴ級患者已處于病的晚期，手術很難湊效，很少考慮手術。 Ⅱ、Ⅳ級絕大多數(shù)適于手術，但Ⅱ級患者如出血不多，可先內科保守，依病情演變決定。Ⅳ級患者如考慮高齡、體弱、病情進展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計預后不好者，也可少考慮手術。,血腫部位及出血量,（1）腦葉出血≥30毫升；（2）基底節(jié)區(qū)出血≥30毫升；（3）丘腦出血≥15毫升；（4）小腦出血

7、≥10毫升；（5）腦室內出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者；（6）顱內血腫出血量雖然未達到手術指征的容量，但出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙者；,禁忌癥,1、腦干功能衰竭；2、凝血機制障礙、有嚴重的出血傾向，如血友??；3、明確的顱內動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫；4．生命體征不平穩(wěn)，血壓進行性升高，高度懷疑再出血者；5．非高血壓腦出血患者；6．腦死亡患者。,手術時機,研究證明腦出血常在發(fā)病后20～30分鐘形成血腫，且出血自行停止，

8、6小時后血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇，血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆損害越重，病死、病殘率就越高。在腦出血6小時內超早期清除血腫，就可迅速解除腦組織壓迫，使繼發(fā)腦水腫、腦缺氧大大減輕，有效保護了殘存的神經(jīng)功能，提高生存率和生存質量。,盡早手術，醫(yī)師承擔的風險相對要大些，但能使許多病人得到及時治療，降低死殘率，只是此時不必追求高清除率。如血腫位于非重要功能區(qū)，血腫量未造成生命體征變化，可適當延長穿刺治療時間，但最好也不要超過24小時。,

9、血腫抽吸量的掌握原則,原則上以降低顱內壓為目的，只要顱內壓下降到正常水平，應停止抽吸，改用等量沖洗，保持顱內壓的平穩(wěn)，避免顱內壓快速下降，引起再出血，提高手術安全性。,穿刺方案的選擇,應該根據(jù)不同的出血形狀、出血部位、出血量，選擇單點或多點穿刺。1、類圓形或橢圓形的腦內出血，出血量＜50毫升，可做單針穿刺。2、丘腦出血＜15毫升或基底節(jié)出血＜30毫升，破入腦室者，只做單側腦室引流，再根據(jù)三、四腦室鑄型的情況，決定是否做腰穿。,3、丘

10、腦出血≥15毫升或基底節(jié)出血≥30毫升，破入腦室，做血腫穿刺＋同側腦室引流，雙側腦室鑄型者血腫穿刺＋雙側腦室引流。4、小腦出血，先行側腦室引流，再行血腫穿刺。5、原發(fā)性腦室出血，可行單側或雙側腦室引流。,微創(chuàng)腦內血腫置管吸引術定位原理,空間任意點的位置都可以由三維坐標系統(tǒng)所確定，一個物體的三個切面(水平、冠狀和矢狀切面)互相垂直時其交點只能有一個。該技術將CT掃描的層面做為水平面，以顱前后正中面為矢狀面，用直角條孔平面定位尺來確定人

11、腦的冠狀面，以上三個平面做為定位的基礎標準面。 這樣腦內出血，血腫中心靶點可以由該三個基準面的相交點確定其位置，并可將腦內血腫的形態(tài)投影在頭顱前額部、顳側和頂部及枕區(qū)。三個相互垂直的任何二個平面相交所形成的直線皆可做為入顱的路徑。而另一平面所在的位置作為入顱深度的標志。,手術設計,1.首先觀察CT片，尋找參照物。我們將參照物進行扼要歸納，編成如下口訣：一四眼(四腦室、眼球)；二雞鞍(雞冠、蝶鞍)；三環(huán)裂(環(huán)池、外側裂)；四疊突

12、(四疊體、枕內突除)；五鐮二(大腦鐮，及側腦室前后角和第三腦室所形成的二個小字)；六二八(側腦室前后角形成二個八字)；七頂側(可見側腦室頂部)；八額頂（葉）九頂全(大部為頂葉)。,2.根據(jù)CT片上的刻度尺，計算出血腫及血腫中心靶點位置參數(shù)及血腫量。具體方法如下：（1）先測出血腫各層面的前距、深距及高距；以及血腫中心靶點的前距、深距、高距參數(shù)。（2）依據(jù)公式計算血腫量：出血量＝長×寬×層數(shù)/2（這里的長和寬是指血腫

13、最大層面的數(shù)值）。,3、標出定位線（1）OM線：從目外眥到外耳門上緣的連線。 （2）正中矢狀線：從鼻根部向后至枕外隆凸的連線。 （3）下橫線：自眶下緣后向至外耳門上緣的連線。 （4）上橫線：自眶上緣平行于下橫線的線（5）前垂直線：經(jīng)顴弓中點作一與上下橫線呈直角的線。 （6）中垂直線：從下頜骨髁中點向上的垂直線。 （7）后垂直線：經(jīng)乳突后緣作一與前中垂直線平行的線。（8）翼

14、點:顳窩前下部較薄,在額、頂、顳、蝶骨的匯合處，常呈H型的縫。（9）星點：頂、枕、顳骨的匯合處，呈星狀。,4、顱內血管及血管竇，骨竇在頭皮投影（1）腦膜中動脈：前支經(jīng)過上橫線與前垂直相交點，繼而向上彎曲走向顱頂。后支經(jīng)過上橫線與中垂直線相交點斜向上后走向頂枕點。（2）大腦中央溝 ：在前垂直線和上橫線的交點與后垂直線和正中矢狀線交點的連線上。相當于后垂直線與中垂直線之間一段。此段的下端在顳下頜關節(jié)的上方5—5.5cm處,（

15、3）大腦外側裂的投影：該裂相當于平分上橫線與大腦中央溝投影所成交角的斜線。大腦中動脈在此溝內行走。（4）上矢狀竇：在正中矢狀線下，寬度大約在左右1.5cm之內。 （5）乙狀竇：投影位于兩側乳突根部上下位置。 （6）橫竇：位于枕外隆凸到星點的聯(lián)線上。 （7）額竇：最上緣位于CT掃描層的第四層。,5、大腦皮質部分中樞在頭皮的定位（1）運動中樞：即中央前后回的投影。位于中央溝投影線的前后各1.5cm寬范

16、圍內，運動中樞在中央前回。 （2）感覺中樞：在中央后回。 （3）視性語言中樞：從頂骨結節(jié)引一平行于前后正中線的線(即正中矢狀線)。從該結節(jié)后下2cm開始，向下取3cm長的直線為此中樞。,（4）聽性語音中樞：從耳尖直上1.5cm，向后引4cm長的水平線即。 （5）運用中樞：從頂骨結節(jié)分別引一垂直線，和該線成40°夾角的前后兩線，其長均為3cm，此兩線即是。 （6）大腦枕葉和小腦分別

17、位于后水平線之上下方。后水平線是區(qū)別幕上幕下的標志線。,6、在頭顱上標出血腫在前額、頂部、顳側的投影圖，方法如下：（1）、將定位尺長板的下緣對準OM線，使短板接觸前額，并.使長板平面和正中矢狀面平行，而且使短板上某一條孔和正中矢狀線重合，該條孔到長板的距離，是以CT掃描平面上頭顱正中線到兩側顳部的最大垂直距離 (包括顱骨厚度及頭皮厚度)。,（2）、然后根據(jù)CT片上測得的血腫中心靶點的前距、深距、高距參數(shù)畫出在額、顳、頂、枕部位中心靶點

18、的投影點。并在中心靶點投影點為交點做一相互垂直的十字交叉線。使十字交叉線的其中一條線和OM線平行，延長十字交叉線即形成兩個平面，兩平面的交線做為入顱時的立體定向線。,（3）如果所選的入顱點恰好位于大腦的功能區(qū)和顱內大血管及各血竇在頭皮表面的投影區(qū)上，這時需要調整入顱點及方向，以避開功能區(qū)和大血管及血竇部位(也包括顱骨骨竇部位)。此時的入顱方向，不采取在CT掃描的OM層面上。而采取與OM層面成一定夾角面的入顱方向。,注意事項,1）入顱點及

19、靶點徑路必須避開顱內大血管、大腦皮質重要功能區(qū)、腦內重要神經(jīng)核團和功能結構、血竇及顱骨骨竇。（2）本手術較適宜幕上腦微創(chuàng)手術入路，一般不選擇幕下手術入顱點。小血腫可選單靶點徑路（單個入顱點），大血腫或復雜血腫選多靶點徑路(兩個以上入顱點)手術。,基本技術,1、術前要求準確采集病人頭部CT提供的三維數(shù)據(jù)。2、在病人頭皮上立體畫線，確定出顱腦的矢狀、冠狀、水平三個基準坐標平面。3、然后根據(jù)這三個基準面，將CT上血腫三維定位數(shù)值在顳、額

20、、頂三部位的頭皮上畫線定位，確定出腦內血腫在此三部位頭皮上的投影圖及血腫中心靶點在顱內的空間位置；,4、再確定相交于血腫靶點的三個相互垂直的平面，其中任意兩個平面相交形成的直線均可作為微創(chuàng)置管入顱的途徑，將此直線與第三個平面的交點作為置管深度的標志。5、如果所選徑路恰好經(jīng)過大腦功能區(qū)或顱腦的血管區(qū)，需要調整一入顱靶點徑路的平面，確立新得到靶點徑路，以求避開其功能血管區(qū)。,手術前準備,1、無菌微創(chuàng)手術器械。2. 、口罩、帽子、手術床。3

21、、準確的CT片定位數(shù)據(jù)。4、直角條孔平面定位尺、龍膽紫、消毒手術包。5、一次性5～10ml注射器和引流袋，吸氧面罩。6、醫(yī)囑：“擬于……時間在局麻下顱內血腫穿刺置管吸引術”。7、查血RT(包括血小板計數(shù))、血型、出凝血時間、血濃縮試驗、血糖、尿常規(guī)、腎功等、心電圖。8、備皮、留置導尿、胃腸減壓。9、備立止血1K u、凝血酶500 u 、安定10mg、2%利多卡因5ml×2支，生理鹽水500ml手術

22、時用。10、患者知情同意書及手術前簽字。,手術過程,定位---消毒---鋪巾---局麻---錐顱---置管---抽吸---沖洗---接引流袋---消毒---包扎---固定---術畢,術中處理,1、若抽吸時阻力較大，則應停止抽吸。調整引流管在血腫腔內的深淺距離和側孔的方位，然后再做試抽吸或用少量生理鹽水置換，若阻力仍較大，并抽出有腦組織時側停止抽吸。有時若開始抽吸暢順以后阻力大時應檢查注射器孔是否被血塊阻塞。,2、抽吸后若發(fā)現(xiàn)有新

23、鮮血流出或有出血傾向時，可用凝血酶500u～1000u加生理鹽水2～3ml溶解后注入血腫腔內，關閉引流管約1～2小時，管末端接無菌引流袋。若病人已出現(xiàn)腦疝或顱壓太高，昏迷較深，應先行側腦室穿刺引流以降低顱內壓，緩解腦疝挽救生命，然后再行出血灶鉆顱做微創(chuàng)手術。,3、嚴格無菌操作，避免污染。術區(qū)傷口包扎應嚴密無縫，盡可能與外界隔絕。引流管固定應結實牢靠，防滑脫。,術后處理,1、監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔變化。2、觀察引流管是否通暢。 3、

24、上身抬高30--45度，身體以側臥位為主，并定時翻身叩背。 4、術后應盡早進食，但應注意腸鳴音的恢復。 5、若出血破入腦室需做腰穿置換腦脊液以促使腦脊液循環(huán)暢通(1—2次／天)。,并發(fā)癥及預防處理,1、術后再出血：a、有效控制血壓。目前推薦的方法是使收縮壓每天降低10%，直到200mmHg以下或達出血前控制水平。b、血腫清除時，不強求首次全部清除血腫 。c一旦懷疑有活動性出血，應當慎用甘露醇。 d 、避免患者用力煩躁，適當給予鎮(zhèn)靜。

25、,2、肺部感染：由于意識障礙,咳嗽反射減弱或消失,咽呼吸道分泌物不能排出，故做好呼吸道管理,保證呼吸道的通暢,是預防肺部感染的關鍵。肺部一旦發(fā)生感染,應針對性的使用抗生素。,3、消化道出血：ICH并發(fā)消化道出血發(fā)病率為18.2％－34％，其發(fā)病機制也認為與血腫占位、顱高壓造成丘腦下部壓迫損害有關。有學者認為對于危重病人采用預防性治療可降低50％的臨床出血，如可用法莫替丁、奧美拉唑、硫糖鋁等預防治療。,4、其他：電解質酸堿平衡紊亂、心功能