骨折概論講義

1、骨折概論,藺娓娜,骨折的定義,定義 骨折(fracture)即骨的完整性和連續(xù)性中斷。成因 骨折可由傷創(chuàng)和骨骼疾病所致,后者如骨髓炎、骨腫瘤所致骨質(zhì)破壞，受輕微外力即發(fā)生的骨折,稱為病理性骨折。本章重點(diǎn)是討論創(chuàng)傷性骨折。,骨折的原因,一.直接暴力 骨折發(fā)生于外力直接作用的部位 (打、壓、槍、撞擊),,二.間接暴力 骨折發(fā)生于遠(yuǎn)離外力作用的部位，暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮

2、，使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。如跌倒時(shí)以手掌撐地，暴力向上傳導(dǎo)(圖1),依其上肢與地面的角度不同,力的傳導(dǎo)可致橈骨遠(yuǎn)端骨折（圖2）或肱骨髁上骨折（圖3）。驟然跪倒時(shí),股四頭肌猛烈收縮,可致髕骨骨折（圖4）,,三.持續(xù)勞損 長期、反復(fù)、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折,如遠(yuǎn)距離行軍易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折,稱為疲勞性骨折。,四.骨骼疾病,,骨折的分類,(一) 根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分為1.閉合性骨折 骨

3、折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。,,2. 開放性骨折 骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。骨折處的創(chuàng)口可由刀傷、槍傷由外向內(nèi)形成，亦可由骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外所致。如恥骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直腸破裂均屬開放性骨折。,(二)根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為,1.不完全骨折 骨的完整性和連續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)又可分為: (1)裂縫骨折:骨質(zhì)發(fā)生裂隙,無移位,多見于顱骨、肩胛骨等。 (2)青枝骨折:

4、多見于兒童,骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔?可有成角畸形。有時(shí)成角畸形不明顯,僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂,與青嫩樹枝被折斷時(shí)相似而得名。,,,2.完全骨折 骨的完整性和連續(xù)性全部中斷, 按骨折線的方向及其形態(tài)可分為,(1)橫形骨折 (5)嵌插骨折(2)斜形骨折 (6)壓縮性骨折(3)螺旋形骨折 (7)凹陷性骨折(4)粉碎性骨折 (8)骨骺分離,(1)橫形骨折 骨折線與骨干縱軸接近垂直,,(2)斜形骨折

5、骨折線與骨干縱軸呈一定角度,,(3)螺旋形骨折 骨折線呈螺旋狀,,(4)粉碎性骨折 骨質(zhì)碎裂成三塊以上。骨折線呈T形或Y形者又稱為T形或Y形骨折,,(5)嵌插骨折:骨折片相互嵌插,多見于干骺端骨折。即骨干的堅(jiān)質(zhì)骨嵌插入骺端的松質(zhì)骨內(nèi),多發(fā)生于骨松質(zhì)與骨密質(zhì)交界處,,(6)壓縮性骨折: 骨質(zhì)因壓縮而變形,多見于松質(zhì)骨,如脊椎骨和跟骨,,（7）青枝骨折,,（8）裂縫骨折,,（9）骨骺骨折,,（三）根據(jù)骨折整復(fù)后的穩(wěn)定程度,穩(wěn)定骨折 橫斷

6、骨折 青枝骨折 嵌插骨折 復(fù)位后不易發(fā)生再移位 裂縫骨折 不穩(wěn)定骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎骨折 復(fù)位后易發(fā)生再移位,,,,（四）根據(jù)骨折后就診時(shí)間,新鮮骨

7、折：2~3周后就診,（五）根據(jù)受傷前骨質(zhì)是否正常,外傷骨折 骨折前，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，純屬外力作用而產(chǎn)生的骨折,病理骨折 骨質(zhì)原有病變（骨髓炎、骨腫瘤、骨結(jié)核等），輕微外力作用就產(chǎn)生的骨折,,骨折的移位,成角移位,旋轉(zhuǎn)移位,,,分離移位,,,,側(cè)方移位,,縮短移位,,骨折的診斷,受傷史 臨床表現(xiàn) 全身 局部 (一般: 疼痛、腫脹、功能障礙) (特征: 畸形、骨擦音 、異常

8、活動(dòng) ) X線檢查 (確診意義),,,復(fù)雜骨折借助CT行3D重建圖像,,骨折愈合過程,,,,血腫炎癥機(jī)化期（2~3周）,原始骨痂形成期（4~6周）,骨板形成塑形期（8~12 周）,病例（骨折愈合過程）,,骨折愈合標(biāo)準(zhǔn),臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) 局部（壓、叩痛） X線（骨折線模糊、有連續(xù)骨痂） 功能測定（上肢平舉1kg 1`、下肢步行30步3`） 連續(xù)觀察2周不變形骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)具臨床標(biāo)準(zhǔn)+X線骨小梁通過骨

9、折線,影響骨折愈合的因素,全身： 年齡、健康、營養(yǎng)、全身性疾病局部： 斷面接觸 斷面血供 損傷程度 感染 固定和運(yùn)動(dòng),,畸形愈合： 骨折在重疊、旋轉(zhuǎn)、成角的位置下愈合遲緩愈合： 骨折超過正常臨床愈合時(shí)間，骨折端仍未愈合，X線骨痂稀少不愈合： 骨折所需時(shí)間再三延長，斷端仍有異?；顒?dòng)，X線示髓腔封閉

10、、骨端硬化,骨折的臨床表現(xiàn),大多數(shù)骨折一般只引起局部癥狀,嚴(yán)重骨折和多發(fā)性骨折可導(dǎo)致全身反應(yīng)。,骨折的臨床表現(xiàn),(一) 全身表現(xiàn) 1. 休克 骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折,其出血量大者可達(dá)2000ml以上。嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時(shí)亦可導(dǎo)致休克。,,,,2. 發(fā)熱 骨折后一般體溫正常,出血量較大的骨折,如股骨骨折、骨盆骨折,血腫吸收時(shí)可出現(xiàn)低熱,但一般不超過38℃。開放性骨折,

11、出現(xiàn)高熱時(shí),應(yīng)考慮感染的可能。,,(二)局部表現(xiàn) 1. 骨折的一般表現(xiàn) 為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時(shí),骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血,在骨折處形成血腫,以及軟組織損傷所致水腫,使患肢嚴(yán)重腫脹,甚至出現(xiàn)張力性水皰和皮下瘀斑,由于血紅蛋白的分解,可呈紫色、青色或黃色。骨折局部出現(xiàn)劇烈疼痛,特別是移動(dòng)患肢時(shí)加劇,伴明顯壓痛。局部腫脹和疼痛使患肢活動(dòng)受限,如為完全性骨折,可使受傷肢體活動(dòng)功能完全喪失。,,,,2. 骨折的特有體

12、征 (1)畸形: 骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變,主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸型。 (2)異常活動(dòng): 正常情況下肢體不能活動(dòng)的部位,骨折后出現(xiàn)不正常的活動(dòng)。又叫假關(guān)節(jié)活動(dòng)。 (3)骨擦音或骨擦感: 骨折后,兩骨折端相互摩擦?xí)r,可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。,,具有以上三個(gè)骨折特有體征之一者，即可診斷為骨折。但骨折的異常活動(dòng)和骨擦音或骨擦感應(yīng)在初次檢查病人時(shí)予以注意,不可故意反復(fù)多次檢查,以免加重周圍組織損傷,特別是重要的血

13、管、神經(jīng)損傷。 值得注意的是,有些骨折如裂縫骨折和嵌插骨折，可不出現(xiàn)上述三個(gè)典型的骨折特有體征，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查，以便確診。,,骨折的X線檢查 X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值。凡疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查,可以顯示臨床上難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨折、深部的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和小的撕脫性骨折等。即使臨床上已表現(xiàn)為明顯骨折者，X線拍片檢查也是必要的，可以幫助了解骨折的類型和骨折端移位情況，對于骨折的治療具有重要指

14、導(dǎo)意義。,骨折的并發(fā)癥,,早期 外傷性休克 感染 內(nèi)臟損傷 重要血管損傷 缺血性肌攣縮 脊髓損傷 周圍神經(jīng)損傷 脂肪栓塞,中晚期 墜積性肺炎 褥瘡 尿路感染及結(jié)石 骨化性肌炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)僵硬

15、 缺血性骨壞死 遲發(fā)性畸形,外傷性休克,,出血：>1000ml 骨盆骨折、股骨干骨折 多發(fā)性骨折疼痛剌激,感染,,開放性骨折、污染嚴(yán)重清創(chuàng)不徹底厭氧菌感染（氣性壞疽）危害：骨髓炎,氣性壞疽病例,,內(nèi)臟損傷,,多發(fā)肋骨骨折（氣血胸）骨盆骨折（膀胱、尿道、腸）肝脾破裂（BP下降）脊柱骨折（腎挫傷）,重要血管損傷,,直接暴力（刀、剌、砍）斜形骨折多見肱骨髁上骨折、股骨髁上骨折出現(xiàn)休克,缺血性肌

16、攣縮,與筋膜間隔結(jié)構(gòu)有關(guān)肱骨髁上骨折、前臂雙骨折股骨髁上骨折、脛腓骨折醫(yī)源性（外固定過緊）痛麻脹—肌缺血—壞死,,爪形手,肱骨髁上骨折血管受壓時(shí)間過長,脊髓損傷,軀干骨折C、T椎骨折（硬癱）L、S椎骨折（軟癱）致殘率高,周圍神經(jīng)損傷,骨折：牽拉、壓迫直接暴力：挫傷、斷裂醫(yī)源性（復(fù)位、固定）致殘率高,,正中神經(jīng)尺神經(jīng) 橈神經(jīng),脂

17、肪栓塞,少見股、脛干骨骨折易出現(xiàn)脂肪進(jìn)入血流臨床注意：腦、肺,墜積性肺炎,長期臥床、年老體弱下肢骨折、脊柱骨折危及生命,壓瘡,長期臥床、年老體弱昏迷、截癱好發(fā)于骨突部組織壞死、危及生命,,,尿路感染及結(jié)石,脊柱骨折并截癱長期臥床并留置導(dǎo)尿管逆行感染骨折處理積極護(hù)理恰當(dāng),骨化性肌炎,關(guān)節(jié)附近骨折整復(fù)粗暴血腫擴(kuò)散肘關(guān)節(jié)多見小兒肱骨髁上骨折影響關(guān)節(jié)功能,,血腫機(jī)化影響關(guān)節(jié)活動(dòng),創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)面不

18、整成角畸形未糾正下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)均可發(fā)生步行疼痛,,,關(guān)節(jié)僵硬,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（瘀血）固定時(shí)間過長截癱功能永久性喪失,缺血性骨壞死,骨折段血供障礙與解剖結(jié)構(gòu)在關(guān)股骨頸骨折、腕舟骨折、距骨骨折骨不愈合、功能喪失,,,,股骨頭 脛骨下段 腕舟骨,遲發(fā)性畸形,骨骺損傷，骨生長障礙長期觀察肱骨外髁骨折（肘外翻）肱骨髁上骨折（肘內(nèi)翻）畸形（外觀、牽拉神經(jīng)）,骨折的治療,復(fù)位、

19、固定、功能鍛煉復(fù)位（閉合、開放） 1、閉合復(fù)位 手法復(fù)位：早、穩(wěn)、準(zhǔn)、巧 持續(xù)牽引（復(fù)位、固定雙重作用） 2、開放復(fù)位 切開復(fù)位（直視、易成功） 近代方向：微創(chuàng)手術(shù),,復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn) 對位：指兩骨折端和接觸面 對線：指兩骨折端的縱軸上的關(guān)系解剖復(fù)位 對位對線完全良好 穩(wěn)定、早練功、愈合快、功能好,,功能復(fù)位 對線：骨折旋轉(zhuǎn)移位心須完全糾正

20、，成角移位（有條件）與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致（可改造）成人<10°小兒<15° 對位：干骨折至少達(dá) 1/3 干骺端骨折至少達(dá) 3/4 長度：兒童縮短 <2cm 成人縮短 <1cm,,固定 目的：防止再移位、有利骨折愈合 內(nèi)固定：（體內(nèi)）鋼板、螺絲釘、鋼絲等 外固定：夾板、石膏、牽引、支架

21、外固定的發(fā)展,功能鍛煉,功能鍛煉是骨折治療的重要階段,是防止發(fā)生并發(fā)癥和及早恢復(fù)功能的重要保證。 應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下,充分發(fā)揮病人的積極性,遵循動(dòng)靜結(jié)合、主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合、循序漸進(jìn)的原則,鼓勵(lì)病人早期進(jìn)行功能鍛煉,促進(jìn)骨折愈合和功能恢復(fù),防止一些并發(fā)癥發(fā)生。,,1.早期階段 骨折后1～2周內(nèi),此期功能鍛煉的目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán),消除腫脹,防止肌萎縮。由于患肢腫脹、疼痛、易發(fā)生骨折再移位,功能鍛煉應(yīng)以患肢肌主動(dòng)舒縮活動(dòng)為主。

22、原則上,骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動(dòng)。但身體其他各部關(guān)節(jié)則應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉。,,2.中期階段 即骨折2周以后,患肢腫脹已消退,局部疼痛減輕,骨折處已有纖維連接,日趨穩(wěn)定。此時(shí)應(yīng)開始進(jìn)行骨折上、下關(guān)節(jié)活動(dòng),根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度,其活動(dòng)強(qiáng)度和范圍逐漸緩慢增加,并在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)和健肢的幫助下進(jìn)行,以防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。,,3.晚期階段 骨折己達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn),外固定己拆除。此時(shí)是功能鍛煉的關(guān)鍵時(shí)期,特別是早、中期功能鍛煉不足的病人,肢體部

23、分腫脹和關(guān)節(jié)僵硬應(yīng)通過鍛煉,盡早使之消除。并輔以物理治療和外用藥物熏洗,促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力的恢復(fù),早日恢復(fù)正常功能。,骨折的急救,骨折,特別是嚴(yán)重的骨折,如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。因此,現(xiàn)場急救不僅要注意骨折的處理,更重要的是注意意全身情況的處理?！　」钦奂本鹊哪康氖怯米顬楹唵味行У姆椒〒尵壬⒈Ｗo(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn),以便盡快得到妥善處理。,,1.搶救休克 首先檢查病人全身情況,如處于休克狀態(tài),

24、應(yīng)注意保溫,盡量減少搬動(dòng)，有條件時(shí)應(yīng)立即輸液、輸血。合并顱腦損傷處于昏迷狀態(tài)者,應(yīng)注意保持呼吸道通暢。,,2.包扎傷口 開放性骨折,傷口出血絕大多數(shù)可用加壓包扎止血。大血管出血,加壓包扎不能止血時(shí),可采用止血帶止血。最好使用充氣止血帶,并應(yīng)記錄所用壓力和時(shí)間。創(chuàng)口用無菌敷料或清潔布類予以包扎,以減少再污染。若骨折端已戳出傷口,并已污染,又未壓迫重要血管、神經(jīng)者,不應(yīng)將其復(fù)位,以免將污物帶到傷口深處。應(yīng)送至醫(yī)院經(jīng)清創(chuàng)處理后,再行

25、復(fù)位。若在包扎時(shí),骨折端自行滑入傷口內(nèi),應(yīng)作好記錄,以便在清創(chuàng)時(shí)進(jìn)一步處理,,3.妥善固定 固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者,均應(yīng)按骨折處理。閉合性骨折者,急救時(shí)不必脫去患肢的衣褲和鞋襪,以免過多地搬動(dòng)患肢,增加疼痛。若患肢腫脹嚴(yán)重,可用剪刀將患肢衣袖和褲腳剪開,減輕壓迫。骨折有明顯畸形,并有穿破軟組織或損傷附近重要血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)時(shí),可適當(dāng)牽引患肢,使之變直后再行固定。,,骨折急救固定的目的: ①避免骨折端在搬運(yùn)

26、過程中對周圍重要組織,如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷; ②減少骨折端的活動(dòng),減輕病人疼痛。 ③便于運(yùn)送。固定可用特制的夾板,或就地取材用木板、木棍、樹枝等。若無任何可利用的材料時(shí),上肢骨折可將患肢固定于胸部,下肢骨折可將患肢與對側(cè)健肢捆綁固定。,,4. 迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 病人經(jīng)初步處理,妥善固定后,應(yīng)盡快地轉(zhuǎn)運(yùn)至就近的醫(yī)院進(jìn)行治療。,Thank you,,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀