頸部淋巴結轉移ct表現及鑒別診斷

1、頸部淋巴結轉移CT診斷及鑒別診斷,1,頸部淋巴結分區(qū),依照國際通用的7分區(qū)法：I區(qū)：頦下及頜下淋巴結，位于頦下及頜下三角區(qū)內，其邊界為舌骨、下頜體及二腹肌后腹。II區(qū)：頸內靜脈鏈上組，顱底（二腹肌后腹）至舌骨水平。III區(qū)：頸內靜脈鏈中組，舌骨至環(huán)狀軟骨下緣水平。IV區(qū)：頸內靜脈鏈下組，環(huán)狀軟骨下緣至鎖骨水平。,2,頸部淋巴結分區(qū),V區(qū)：頸后三角區(qū)，又稱脊副鏈。胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣及鎖骨構成的三角區(qū)。VI區(qū)：中央區(qū)淋巴結

2、包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結。上緣為舌骨，下緣為胸骨上切跡，兩側外緣為頸動脈間隙。VII區(qū)：上縱隔淋巴結。其他組：咽后、頰組、腮腺內、耳前、耳后、枕下組,3,供應淋巴結的小動脈從淋巴結門進入淋巴結區(qū)，部分分支直接進入髓質淋巴竇，部分分支循小梁入皮質，到達淋巴小結時則分支成毛細血管，之后在胸腺依賴區(qū)匯合成血管后微靜脈，最后與動脈并行成為小靜脈，出淋巴結門。所以淋巴結本身就是一個完整的血循環(huán)器官，當腫瘤侵犯時產生一系列血管形態(tài)學變化。

3、,4,5,轉移性淋巴結的血供特點,轉移性淋巴結的血供類型有兩種：單支血供和多支血供。單支血供多提示癌腫浸潤淋巴結的范圍較小，而多支血供提示癌腫侵犯淋巴結的范圍較廣泛。甚至多個淋巴結融合。,6,CT掃描要點,掃描范圍：自顱底至上縱隔氣管分叉水平。平掃加增強層厚/間隔5MM,連續(xù)掃描,7,CT掃描在頸部淋巴結轉移中的診斷價值,CT能發(fā)現觸診所無法檢查的淋巴結。CT能發(fā)現頸部隱匿的轉移性淋巴結（觸診陰性，術后病理陽性）。CT能顯示淋巴

4、結有否包膜外侵犯。CT能發(fā)現比觸診更多的淋巴結。并能發(fā)現對側是否有轉移的淋巴結。,8,頸部轉移性淋巴結的CT表現,CT診斷指標主要根據:大小和形態(tài)強化特征鈣化包膜外侵犯,9,頸部轉移性淋巴結的CT表現,大小和形態(tài)：以淋巴結大小作為判斷頸部淋巴結轉移，徑線標準不一，結果也有明顯的差異。徑線大小不能作為診斷淋巴結轉移唯一可靠的方法。長短徑之比大于2，多為炎性反應，而轉移淋巴結其長短徑之比小于2。故近似球形淋巴結轉移的可能性較大。在

5、原發(fā)灶淋巴引流區(qū)3個或以上相鄰的淋巴結，即使不大，也應警惕有轉移淋巴結可能。羅德紅等以淋巴結橫斷面最小徑≧8mm為標準，甲狀腺癌的轉移淋巴結最小徑≧5mm，CT掃描發(fā)現氣管食管旁溝淋巴結即視為轉移。,10,頸部轉移性淋巴結的CT表現,強化表現： 1）均質軟組織密度，輕、中強化。 2）血管樣強化。 3）不規(guī)則環(huán)形強化伴中央低密度。 4） 囊性變及囊壁明顯強化結節(jié)。,11,頸部轉移性淋巴結的CT表現,鈣化：CT掃描

6、發(fā)現鈣化的敏感性很高。常表現為顆粒狀、斑片狀鈣化。有系列研究表明，除治療后的淋巴瘤外，42%的頸部淋巴結鈣化為轉移性甲狀腺癌。甲狀腺癌病人CT檢查要求平掃＋增強，避免直接增強時掩蓋了鈣化灶。,12,頸部轉移性淋巴結的CT表現,包膜外侵犯：淋巴結邊界不清和周圍脂肪間隙消失，提示包膜外侵犯，預后差，其局部復發(fā)的危險性增加10倍，生存率降低50％。外侵明顯的可侵犯周圍重要結構，如氣管、食管、頸動脈等。,13,頭頸部不同原發(fā)腫瘤轉移淋巴結的好發(fā)

7、部位,CT檢查對于頸部淋巴結轉移，不僅要能發(fā)現，還要對淋巴結進行準確的定位，以便判斷原發(fā)灶的部位。上頸部轉移癌，原發(fā)灶多在鼻咽、口咽、口腔、腮 腺、鼻腔、扁桃體及頭皮等部位。中頸部轉移癌，原發(fā)灶多在咽喉部、甲狀腺、下咽、舌根等部位。下頸部轉移癌，原發(fā)灶多在梨狀窩、甲狀腺等。但頸部淋巴結轉移也可能出現逆向轉移、越站轉移，表現為對側頸或全頸淋巴結轉移。,14,頭頸部不同原發(fā)腫瘤轉移淋巴結的好發(fā)部位,鼻咽癌轉移淋巴結多為雙側性，除常見

8、于II、III、IV區(qū)外，咽后組、頸后三角區(qū)為鼻咽癌淋巴結轉移的特征性部位。甲狀腺癌轉移淋巴結多為單側性，常見于III、IV區(qū)，尤其發(fā)生氣管食管旁溝及上縱隔淋巴結轉移。如果是甲狀腺峽部癌，可出現雙側LNM。,15,鑒別診斷,甲狀腺癌頸部淋巴結轉移與頸動脈體瘤鑒別。鱗癌頸部淋巴結轉移與甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移的鑒別鱗癌頸部淋巴結轉移與淋巴瘤的鑒別,16,甲狀腺癌頸部淋巴結轉移與頸動脈體瘤鑒別,頸動脈體瘤：增強后明顯強化，部位特殊，位

9、于頸總動脈分叉處，分叉角增大，頸內外動脈分叉夾著一個血供豐富的腫物，頸內外動脈受壓移位。血管樣強化的甲狀腺轉移性淋巴結，頸總動脈分叉角無增大，血管受壓向內或內后移位，以多發(fā)多見，密度可不均勻。,17,鱗癌淋巴結轉移與乳頭狀甲狀腺癌淋巴結轉移的鑒別,鱗癌淋巴結轉移：表現為不規(guī)則環(huán)形強化伴中央低密度區(qū)（鱗癌淋巴結轉移之中心低密度區(qū)為腫瘤壞死、角蛋白、纖維組織、間質積液或水腫及存活的瘤細胞共同構成），多為雙側，部分同時伴有Ⅴ區(qū)淋巴結腫大。甲狀

10、腺乳頭狀癌淋巴結轉移的囊性變，伴有壁結節(jié)，壁結節(jié)血管樣強化，單側多見，少有Ⅴ區(qū)淋巴結腫大。,18,鱗癌淋巴結轉移與淋巴瘤的鑒別,淋巴瘤頸部淋巴結受累表現為雙側多組多個淋巴結腫大，增強表現多種多樣：（1）最常見表現為密度與肌肉相仿、質地均勻的腫大淋巴結。（2）邊緣強化、中央低密度并非鱗癌轉移淋巴結特有，見于37.5％的惡性淋巴瘤；強化的邊緣可光整、規(guī)則，呈均勻厚度的薄環(huán)狀，也可表現為邊緣不光整，與鱗癌轉移淋巴結相似。（3）薄環(huán)狀強化、中央

11、呈均勻軟組織密度，考慮為包膜強化所致，在淋巴瘤中出現率為26.8％，在鱗癌轉移淋巴結中少見，僅為1.5％。（4）發(fā)現頸部大腫物，密度近等于肌肉，其內僅有小的低密度區(qū)時，應考慮惡性淋巴瘤的可能性。（5）惡性淋巴瘤可有包膜外侵犯，較鱗癌轉移淋巴結少見。 ——李靜，石木蘭，王爽.惡性淋巴瘤和頭頸部鱗癌頸部受累淋巴結的CT與病理比較,19,鱗癌淋巴結轉移之中心低密度區(qū)為腫瘤壞死、角蛋白、纖維組織、間質

12、積液或水腫及存活的瘤細胞共同構成.。淋巴瘤侵犯淋巴結之淋巴竇導致淋巴回流受阻,同時腫瘤壓迫或侵犯淋巴門供應血管,導致淋巴結的雙重循環(huán)均被阻斷時,可出現淋巴結的廣泛中央壞死。在顯微鏡下有3 層結構:最外層為纖維包膜和腫瘤細胞;中間為均質的、液化壞死的腫瘤細胞;最內層為壞死、但仍保留細胞結構的腫瘤細胞。,20,總結,甲狀腺癌轉移性淋巴結增強后呈血管樣強化，淋巴結內呈顆粒樣及斑片狀鈣化，而淋巴結呈囊性變及囊壁內結節(jié)，壁結節(jié)呈血管樣強化是甲狀

13、腺乳頭狀癌的特征性改變。淋巴結邊緣強化，中央低密度，可見于鱗癌轉移和惡性淋巴瘤，大于5CM實質性腫塊，密度較均勻或只有局限小低密度灶，多考慮為淋巴瘤，而鱗癌淋巴結轉移大于3CM時，通常會出現較大的中央低密度區(qū)。且易出現包膜外侵犯。,21,3.其他病變：根據病變所處的解剖位置、病灶的形態(tài)、強化方式、臨床表現等多數可以明確診斷：,神經源性：神經鞘瘤及神經纖維瘤位于頸動靜脈內方或內后方。神經鞘瘤易囊變。副神經節(jié)瘤（動脈體瘤）位于頸內外動脈分