阿爾茨海默病和額顳葉變性

1、日照市人民醫(yī)院 鄭加平 2012.12,中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀,近年來隨著癡呆在病因?qū)W、神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)藥理學(xué)等方面的不斷深入，以及一些基于大樣本、多中心的大型臨床研究結(jié)果的公布，對癡呆診斷和治療也有新的認(rèn)識。為有效提高我國現(xiàn)有癡呆診療水平，更好的指導(dǎo)?？漆t(yī)師準(zhǔn)確規(guī)范的進(jìn)行癡呆診療，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組和中國阿爾茨海默病協(xié)會牽頭，組織專家編寫了《中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》。,指南包含8部分：1.癡

2、呆診斷2.治療3.MCI診斷和治療4.護(hù)理5.對照料者提供咨詢和支持6.癡呆中的倫理與法律問題7.總結(jié)8.附件,癡呆是一種老年人群常見病，是一種認(rèn)知功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。隨著人口老齡化進(jìn)程加快，癡呆的發(fā)病率正逐年增高。我國有老年性癡呆患者500萬人，約占全世界總病例數(shù)的1/4，且每年約30萬人加入這個行列。據(jù)不完全統(tǒng)計，老年性癡呆目前已位居老年病死亡原因的第4位，僅次于心腦血管病和癌癥。,指南以國內(nèi)外近期循

3、證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)：2009年12月以前發(fā)表的癡呆相關(guān)的臨床研究、薈萃分析、系統(tǒng)性綜述和其他以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的指南：2007年、2010年歐洲神經(jīng)科學(xué)聯(lián)合會（European Fedderation of Neurological Societies, EFNS）、美國精神科協(xié)會（American Psychological Association, APA）2008年美國內(nèi)科學(xué)會(American College of Phy

4、sicians, ACP)公布的癡呆指南內(nèi)容。,1 .癡呆診斷,1.1 癡呆概述1.1.1 癡呆定義1.1.2 癡呆分型1.1.3 癡呆臨床診斷思路1.1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn),1.1.1癡呆定義：癡呆是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，認(rèn)知損害可涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計算、語言、視空間等功能，其智能損害的程度足以干擾日常生活能力或社會職業(yè)功能，在病程某一階段有精神、行為和人格異常。,1.1.2癡呆分型：

5、一、按病因分型：1.原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的癡呆神經(jīng)變性性癡呆（如阿爾茨海默病等）、血管性癡呆、炎癥性癡呆（如CJD）、正常顱壓性腦積水、腦腫瘤、外傷、脫髓鞘病等2.神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病導(dǎo)致的癡呆甲狀腺功能低下、維生素缺乏、酒精中毒、藥物慢性中毒等3.同時累及神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器的疾病導(dǎo)致的癡呆艾滋病、梅毒、wilson病等,二、按病變部位分：皮質(zhì)性癡呆阿爾茨海默病和額顳葉變性（額顳葉癡呆、語義性癡呆、原發(fā)性進(jìn)行性失語等）皮

6、質(zhì)下癡呆錐體外系病變、腦積水、腦白質(zhì)病變、血管性癡呆等皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆多發(fā)性梗死性癡呆、感染性癡呆、中毒和代謝性腦病其他癡呆腦外傷后、硬膜下血腫癡呆,三、按治療效果：不可逆性癡呆神經(jīng)變性性癡呆和其他原因?qū)е碌陌V呆（如CJD）可逆性癡呆神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缑撍枨市约膊?、腦積水）、系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的癡呆（如甲狀腺功能低下、維生素缺乏）,1.1.3癡呆臨床診斷思路： 癡呆診斷三步走：1.明確是否為癡呆2.明確引起癡

7、呆的原因3.明確癡呆的嚴(yán)重程度和有無精神行為異常綜合征,1.明確是否為癡呆：根據(jù)癡呆定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。最好由神經(jīng)心理評估客觀證實。,2.病因診斷 癡呆 皮質(zhì)性特征 皮質(zhì)下特征 阿爾茨海默病 多發(fā)性缺血發(fā)作特征 無明顯缺血發(fā)作 多發(fā)梗死性癡呆 運(yùn)動障礙

8、無運(yùn)動障礙 錐體外系綜合征性癡呆 明顯情感障礙 無明顯情感障礙 慢性進(jìn)行性舞蹈病 帕金森病 抑郁

9、性癡呆綜合征 肝豆?fàn)詈俗冃?腦積水 無腦積水 進(jìn)行性核上性麻痹 脊髓小腦變性 腦積水癡呆 慢性意識混亂狀態(tài)

10、 代謝性疾病

11、 中毒性疾病 外傷

12、 脫髓鞘性疾病 其他,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.確定癡呆的嚴(yán)重程度：,總體衰退量表(globle deteriate

13、 scale,GDS),癡呆評定量表（clinical dementia rating scale,CDR）,1.2 病史除患者提供的病史外，盡可能獲得知情者提供的病史信息（A級推薦）1.3 體格檢查對所有患者都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行查體和神經(jīng)系統(tǒng)查體,1.4 認(rèn)知評估1.4.1 總體認(rèn)知功能MMSE用于癡呆篩查，但難于區(qū)分正常老人和MCI及MCI和癡呆（A級推薦）蒙特利爾認(rèn)知評估旨在篩查MCI患者,1.4.2 記憶力記憶力評估是癡呆診

14、斷和鑒別診斷的重要環(huán)節(jié)，盡可能對所有患者進(jìn)行記憶力評估（A級推薦）1.4.3 執(zhí)行功能執(zhí)行功能是鑒別皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下癡呆的重要指標(biāo)1.4.4 語言1.4.5 運(yùn)用1.4.6 視空間和結(jié)構(gòu)能力,1.5 精神行為癥狀的評估1.6 日常能力的評估由認(rèn)知障礙導(dǎo)致的日常能力減退是診斷癡呆的必需條件，復(fù)雜日常能力的減退亦有助于MCI的診斷，應(yīng)當(dāng)對于所有患者進(jìn)行日常能力的評定。（A級推薦）1.7 伴隨疾病的評估1.7.1 伴隨全身

15、性內(nèi)科疾病的評估1.7.2 伴隨腦血管病的評估1.7.3 伴隨營養(yǎng)不良的評估1.7.4 伴隨精神疾病的評估,1.8 體液檢查對所有首次就診的患者進(jìn)行一下血液學(xué)檢查有助于揭示認(rèn)知障礙的病因或發(fā)現(xiàn)伴隨疾?。貉?xì)胞計數(shù)、血沉、血電解質(zhì)、血鈣、血糖、肝腎功能、甲狀腺功能、維生素B12、梅毒血清學(xué)、艾滋病病毒等。,1.8.1 血液和尿液檢查1.8.2 腦脊液檢查Aβ42、T-tau、P-tau、14-3-3蛋白（B級推薦）,1.9

16、影像學(xué)檢查1.9.1 頭顱CT用于鑒別如外科手術(shù)等可治療疾?。[瘤、硬膜下血腫、腦積水）和血管性疾病引起的癡呆。推薦在沒有或無條件應(yīng)用顱腦MRI的情況下，CT作為癡呆檢查的手段。（A級推薦）,1.9.2 頭顱MRIMRI（T1，T2和FLAIR像）能增加診斷及鑒別診斷的特異性，對癡呆疾病隨訪檢查有助于判斷疾病預(yù)后及藥物療效。（A級推薦）功能性MRI不推薦用于癡呆常規(guī)診斷檢查，但臨床上對診斷及鑒別診斷有參考價值 （B級推薦）1.

17、9.3 PET和SPECT有助于癡呆的診斷及鑒別診斷，對癡呆患者不常規(guī)進(jìn)行。 （B級推薦）,1.9.4 經(jīng)顱多普勒超聲1.10 電生理檢查1.10.1 腦電圖疑診CJD的患者，應(yīng)該進(jìn)行EEG檢查 。（B級推薦）,1.10.2 誘發(fā)電位和事件相關(guān)電位1.11 基因檢測有癡呆家族史的患者應(yīng)進(jìn)行基因檢測以明確診斷。（A級推薦）1.12 其他檢測,2 治療,2.1 阿爾茨海默病治療2.1.1 膽堿酯酶抑制劑治療輕中度AD的一線

18、藥物，包括多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏等（A級推薦）2.1.2 興奮性氨基酸受體拮抗劑明確診斷為中重度AD患者可以選用美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀合用（A級推薦）2.1.3 中藥干預(yù)2.1.4 其他藥物和干預(yù)輕中度AD患者可以選用尼麥角林、尼莫地平、吡拉西坦、奧拉西坦、維生素E等,2.2 血管性癡呆的治療2.2.1 膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊可用于輕中度VaD患者 （B級推薦）2.2.2 興奮性氨基酸受體拮抗劑美金剛

19、治療可能對輕中度VaD有效（B級推薦）2.2.3 膽堿酯酶抑制劑與美金剛治療VaD系統(tǒng)分析2.2.4 其他治療,2.3 帕金森病癡呆和路易體癡呆的治療2.3.1 認(rèn)知功能障礙的治療膽堿酯酶抑制劑可用于路易體癡呆和帕金森癡呆的治療。 （A級推薦）2.3.2 精神癥狀的治療2.3.3 抑郁癥狀的治療2.3.4 錐體外系癥狀的治療,2.4 藥物治療的療效監(jiān)測臨床試驗中的療效評價至少應(yīng)包括認(rèn)知和全面功能評價兩個部分，全面準(zhǔn)確的

20、測評和應(yīng)包括日常生活活動能力、精神行為及生活質(zhì)量的評價。（A級推薦）2.5 其他類型癡呆的治療2.5.1 額顳葉癡呆病因不明，目前尚無有效的對因治療，臨床以對癥治療和支持治療為主。2.5.2 其他類型癡呆主要是原發(fā)病的治療。（專家共識）,2.6 癡呆精神行為癥狀的治療2.6.1 抗精神病藥2.6.2 抗抑郁藥2.6.3 抗焦慮及鎮(zhèn)靜催眠藥,3. MCI診斷和治療,3.1 MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷流程輕度認(rèn)知障礙（mild

21、cognitive impairment, MCI）是指患者有記憶或認(rèn)知損害，但對日常能力無明顯影響，未達(dá)到癡呆的程度，是介于正常衰老和癡呆的中間狀態(tài)。MCI是癡呆高危人群，發(fā)展成癡呆的危險性是正常老人的10倍，部分患者是癡呆的前期階段。,MCI主要有以下2種分類方法：（1）根據(jù)累及的認(rèn)知域可分為2大類：遺忘型MCI（amnestic MCI）非遺忘型MCI（non-amnestic MCI）前者存在記憶損害，后者存在其他認(rèn)

22、知域損害，記憶力保留根據(jù)累及認(rèn)知域的多少，2者均可進(jìn)一步分為：單一認(rèn)知域損害型（MCI single domain）和多認(rèn)知域損害型（MCI multiple domain）。,（2）根據(jù)病因分類：所有緩慢起病的癡呆在臨床癥狀達(dá)到癡呆前均可引起MCI，如阿爾茨海默病、腦小血管病、路易體病、額顳葉變性等，其中腦血管病變導(dǎo)致的又稱vMCI或mVCI。另外，一些疾病可能導(dǎo)致持久的輕度認(rèn)知障礙，如腦外傷、腦炎、營養(yǎng)缺乏等。所以，導(dǎo)致M

23、CI的原因眾多。,3.1.1 MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)MCI：（1）認(rèn)知功能下降：主訴或知情者報告的認(rèn)知損害，而且客觀檢查有認(rèn)知損害的證據(jù)；或/和客觀檢查證實認(rèn)知功能較以往減退。（2）日常基本能力正常，復(fù)雜的工具性能力可以有輕微損害。（3）無癡呆。,aMCI（遺忘型輕度認(rèn)知障礙 ）：（1）主訴主要為記憶障礙（2）有記憶減退的客觀證據(jù)（記憶下降程度低于年齡和文化匹配對照的1.5個標(biāo)準(zhǔn)差以上）（3）一般認(rèn)知功能正常（4）日常生活能

24、力保留（5）沒有足夠的認(rèn)知障礙診斷為癡呆,3.1.2 MCI的診斷流程：MCI是一種癥狀性診斷，是多種原因?qū)е碌木C合征，MCI的診斷應(yīng)遵循以下流程：（1）首先，依據(jù)患者的認(rèn)知功能和生活能力（最好有神經(jīng)心理學(xué)證實），根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出是否MCI得診斷。（2）第二步，如果是MCI，進(jìn)行初步分類，如遺忘型MCI和非遺忘型MCI，單一認(rèn)知域損害型和多認(rèn)知域損害型等。（3）最后，結(jié)合MCI的起病和發(fā)展情況、認(rèn)知損害特征，有或無神經(jīng)系統(tǒng)原