心靜脈壓的測(cè)定及中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理

1、中心靜脈壓測(cè)定及中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理,,,什么是CVP？為什么要監(jiān)測(cè)CVP為什么CVP可以反映容量負(fù)荷影響CVP的因素如何操作,中心靜脈壓,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為6cmH2O-12cmH2O,,中心靜脈壓的組成,右心室充盈壓靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力壓靜脈毛細(xì)血管壓力,適應(yīng)癥,1.各類重癥休克及需搶救的危重病人。2.脫水、

2、失血和血容量不足。3.心力衰竭和低心排綜合征。4.大量輸血和換血療法。5.靜脈輸液給藥和靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法，靜滴高濃度KCl。6.心血管及其他大而復(fù)雜的手術(shù)。,臨床意義,測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。 可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。,中心靜脈壓過(guò)高,補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓機(jī)械通氣和高

3、呼氣末正壓,中心靜脈壓過(guò)低,血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血癥,,影響中心靜脈壓的因素,導(dǎo)管末端位置回心血量血管張力右心室的順應(yīng)性三尖瓣胸腔的壓力呼吸機(jī),值得注意的問(wèn)題,中心靜脈壓存在著個(gè)體化差異中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的意義在于補(bǔ)液沖擊試驗(yàn)，在于持續(xù)的測(cè)量對(duì)照,補(bǔ)液沖擊試驗(yàn),取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5

4、cmH2O，提示心功能不全。,測(cè)量方法,機(jī)器測(cè)量法 手工測(cè)量法,機(jī)器測(cè)量法原理,通過(guò)導(dǎo)管腔內(nèi)的鹽水柱將血管或心腔內(nèi)壓力信號(hào)傳遞到壓力換能器上，將其轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)在監(jiān)護(hù)儀上同步持續(xù)示波，顯示壓力曲線及測(cè)壓的數(shù)據(jù)，并記錄曲線圖形,機(jī)器測(cè)量法,1.評(píng)估病人，作好解釋工作。告訴病人監(jiān)測(cè)目的及簡(jiǎn)單的操作方法。取得病人及家屬的同意并簽字。目前測(cè)壓多用換能器，操作簡(jiǎn)單更能保證無(wú)菌。 2．用物準(zhǔn)備 輸液架、加壓輸液袋、壓力

5、插件、壓力連接線、壓力套組、深靜脈穿刺包、無(wú)菌手套、三通、碘伏、利多卡因、0. 9％生理鹽水500ml、肝素鈉0.4ml (50mg＝1ml),手工測(cè)量法,零點(diǎn)定位1.仰臥位 A.將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房同一水平位（相當(dāng)于腋中線平第四肋間），或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。B.右心房的中點(diǎn)--胸骨角垂直向下5cm，仰臥時(shí)腋中線。2.半坐臥位 “0”調(diào)到與右心房同一水平位（相當(dāng)于腋中線平第三、四

6、肋間）3.坐臥位 “0”調(diào)到與右心房同一水平位（相當(dāng)于腋中線平第二肋間）,測(cè)壓裝置,用三通接頭連接好側(cè)壓裝置。三通的前端與套管針相連，側(cè)也連接測(cè)壓管，并將測(cè)壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，或測(cè)壓管連接壓力傳感器，通過(guò)監(jiān)測(cè)儀測(cè)壓，同時(shí)可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測(cè)壓時(shí)可作輸液用。,測(cè)壓裝置,CVP的裝置連接,,CVP測(cè)量的方法,零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平

7、在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測(cè)壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會(huì)自動(dòng)調(diào)定零點(diǎn)。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動(dòng)。測(cè)壓：①轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的CVP值，同時(shí)不能從上端管口流出。②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀數(shù)。③調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開放輸液通路。如果用儀器測(cè)壓，可隨時(shí)觀察CVP曲線變化和CVP的值。,注意事

8、項(xiàng),校零時(shí)壓力傳感器與患者右心房保持同一水平。即仰臥時(shí)第四肋與腋中線交點(diǎn)，側(cè)臥時(shí)胸骨右緣第四肋間水平?？人浴⑽?、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測(cè)量。校零成功后應(yīng)保持壓力傳感器位置不變。（測(cè)壓零點(diǎn)高，值偏低，反之，測(cè)壓零點(diǎn)低，CVP值偏高）如測(cè)壓過(guò)程中發(fā)現(xiàn)CVP突然出現(xiàn)顯著波動(dòng)性升高時(shí)，提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室，立即退出一小段后再測(cè)，這是由于右心室收縮時(shí)壓力明顯升高所致。,護(hù) 理,1．與中心靜脈導(dǎo)管

9、有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。2．導(dǎo)管妥善固定，防止脫出；固定好輸液管道，并保持通暢，每小時(shí)檢查各管道有無(wú)打折，扭曲，接頭處有無(wú)連接不緊密，松脫，進(jìn)氣，回血等情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。,,3．每日更換穿刺處敷料或貼膜，并用碘伏消毒局部，直徑≥10cm。若敷料或貼膜被污染應(yīng)隨時(shí)更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥；更換敷料或貼膜時(shí)，應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時(shí)通知醫(yī)生并記錄。4. 中心靜脈管道連續(xù)

10、使用超過(guò)7天應(yīng)考慮拔出靜脈管道或更換部位，不必要的管道盡早拔除。,,5．每日更換輸液裝置及連接管路、三通、肝素帽等，三通連接處要用無(wú)菌敷布覆蓋。對(duì)接頭處的各項(xiàng)操作如輸液消毒等要嚴(yán)格無(wú)菌，防止醫(yī)療性感染的發(fā)生。6. 升壓藥，血管擴(kuò)張藥等特殊藥，不與中心靜脈測(cè)壓及其他藥物使用同一通路，以防止在測(cè)壓或調(diào)整其他藥物速度時(shí)，導(dǎo)致藥物停止供給或過(guò)快輸入，引起病人的病情變化。,,7. 根據(jù)公斤體重及病情來(lái)控制入量，以防止由于單位時(shí)間入量過(guò)多而

11、增加容量負(fù)荷引起的心臟泵功能衰竭。8．若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生拔出導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。,,9．若中心靜脈通路堵塞或不通時(shí)，應(yīng)立即重新建立，以免影響急救和監(jiān)測(cè)。用碘伏消毒局部，拔出導(dǎo)管后，按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，并用無(wú)菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,動(dòng)脈損傷血?dú)庑?、失血性休克空氣栓塞心律紊亂及心臟驟停導(dǎo)管脫出,導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn),1.疏松結(jié)締組織炎 2.

12、靜脈炎 3.化膿性血栓靜脈炎,預(yù) 防 感 染,1. 保持病室清潔：每日需紫外線照射，定時(shí)用消毒液擦拭臺(tái)面或地面。導(dǎo)管護(hù)理必須嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌原則，操作前徹底洗手，戴口罩、手套等。 2. 用1％～2％碘酊消毒插管處的效果可靠，也可用洗必泰及0．5％碘復(fù)等消毒，能防止細(xì)菌沿導(dǎo)管旁隧道侵入。,,3. 插管后妥善固定導(dǎo)管，防止移動(dòng)、滑出及刺激損傷血管內(nèi)壁。4. 在置管周圍皮膚上涂抗生素軟膏，再用無(wú)菌紗布或新型透明半滲透性聚氯

13、酸敷料覆蓋，每隔24h更換1次，并注意保持皮膚干燥。,,5. 血栓易成為細(xì)菌繁殖灶，定時(shí)用肝素稀釋液沖洗可減少頂端細(xì)菌生長(zhǎng)，這在長(zhǎng)期置管中能明顯降低感染率。6. 凡通過(guò)中心靜脈輸液者，最好采用輸液袋，并24h更換1次輸液裝置。更換輸液器時(shí)應(yīng)先消毒連接部分，卸開后重新消毒，然后接上新的輸液管。 7. 輸液管道的各連接部分均可成為微生物侵入途徑，最好使用無(wú)連接部一體化的、帶有細(xì)菌過(guò)濾器的輸液管道。三通的污染機(jī)會(huì)也非常多，因此，最好不裝或