心臟電復(fù)律

1、心臟電復(fù)律與電除顫,婁底市中心醫(yī)院老年科 封波,一、概述,（一） 概念:,心臟電復(fù)律和電除顫是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。通過(guò)電擊心臟來(lái)終止心房纖顫、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速和心室纖顫等快速型心律失?；謴?fù)正常心律的一種有效方法。包括電復(fù)律和電除顫。用于轉(zhuǎn)復(fù)

2、各種快速心律時(shí)稱(chēng)為電復(fù)律。用于消除心室顫動(dòng)時(shí)稱(chēng)為電除顫。,（二）、 心臟電復(fù)律術(shù)的原理,,利用高能量的脈沖電流，在瞬間通過(guò)心臟，使大部分心肌纖維在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)除極，從而抑制異位興奮性，消除折返途徑，使具 最高自律性的竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)，恢復(fù)竇性心律。,,（三）、 電復(fù)律的進(jìn)展 早 期 除 顫,1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生。1775年，Abelard實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)鳥(niǎo)可以電擊而死亡，再電擊又可飛走。 1889年pro

3、vost證實(shí)狗室顫能被電擊而復(fù)跳。 1947年德國(guó)鮑克于開(kāi)胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺(tái)除顫器誕生。1956年到60年代德國(guó)醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常。80年代以后被認(rèn)為電復(fù)律是終止室顫的最有效的方法。,近代除顫觀點(diǎn),建議早期除顫 1、 院外5 min完成：社區(qū)內(nèi)患者，急救中心接到求救電話5min內(nèi)完成除顫；院內(nèi)3±1 min完成。

4、 2、發(fā)現(xiàn)室顫或心臟驟停2min內(nèi) 3、在基礎(chǔ)生命支持2min后即行除顫。推薦電除顫的時(shí)機(jī)：發(fā)現(xiàn)心跳驟?；蚴翌?分鐘內(nèi)立即除顫，療效最佳。并建議對(duì)心臟驟停者使用電擊除顫，院外5分鐘內(nèi)院內(nèi)3分鐘內(nèi)完成。 提倡普及公眾除顫，所有需要承擔(dān)CPR的急救人員，均應(yīng)接受除顫器的操作培訓(xùn)。,心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式： 心室纖顫、心室停搏和電機(jī)械分

5、離（如后圖）；室顫是最常見(jiàn)的心律失常，約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4分鐘內(nèi)，約90％為室顫；電除顫是最有效的方法。早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵，每延遲1min其死亡率將增加7~10%。,心跳呼吸驟停的心電圖表現(xiàn),心 電 靜 止電機(jī)械分離室 顫,（四）、 電復(fù)律分類(lèi),⒈根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律。 在此我們僅來(lái)了解胸外復(fù)律。胸外復(fù)律： 將電極板放置于胸壁心臟前后

6、或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律時(shí)電阻大、電能消耗多，但可避免開(kāi)胸?，F(xiàn)除手術(shù)外，均采用胸外進(jìn)行電擊除顫。,⒉根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù),⑴交流電轉(zhuǎn)復(fù)：由于難以控制發(fā)放電量反易損傷心臟目前已不采用。 ⑵直流電轉(zhuǎn)復(fù)：先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充電，儲(chǔ)存安全劑量的最大電能（一般當(dāng)400焦耳），然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。,⒊根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步,

7、⑴同步電復(fù)律： 利用特殊的電子裝置，自動(dòng)檢索QRS波群，以病人心電中R波來(lái)觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開(kāi)始后30毫秒以?xún)?nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動(dòng)過(guò)速。功率可設(shè)在50～200焦耳。 ⑵非同步電復(fù)律： 無(wú)須用R波來(lái)啟動(dòng)，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200～400焦耳。,（五）、電復(fù)律應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥,電復(fù)律適應(yīng)癥1、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急

8、適應(yīng)癥） ⑴心室顫動(dòng) ⑵心室撲動(dòng) 2、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥） ⑴心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者。 ⑵藥物及其他方法治療無(wú)效或有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征伴快速心律失常者。,電復(fù)律禁忌癥,⑴洋地黃過(guò)量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動(dòng)過(guò)速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常。⑵嚴(yán)重低鉀血癥：可使室顫閾值降低。⑶房顫、房撲伴高度或完

9、全性房室傳導(dǎo)阻滯。(4)伴病態(tài)竇房結(jié)綜合征的異位性快速心律失常（即快慢綜合征）。,(5)病史已多年，心臟（尤其左心房）明顯增大及心房?jī)?nèi)有新鮮血栓形成或近3個(gè)月內(nèi)有栓塞史的房顫、房撲：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復(fù)。(7)心肌損害嚴(yán)重。(8)心功能不全。,電復(fù)律并發(fā)癥及其處理,心律失常：可出現(xiàn)各種心律失常，多為一過(guò)性而不需處理。室顫則立即給予非同步除顫治療。急性肺水

10、腫：應(yīng)立即給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療 。皮膚燒傷：電極板與皮膚接觸不好、導(dǎo)電糊不足時(shí)較明顯。喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸中樞抑制或電擊本身引起 低血壓：電擊后的短時(shí)降低或心肌損傷有關(guān) 。心肌損傷：局部性ST段暫時(shí)抬高 ，心肌酶升高 。避免不必要的高能量，應(yīng)用適當(dāng)大的電極，并避免兩電極距離過(guò)近。,二、 電除顫操作程序,,(1)除非在ECG監(jiān)測(cè)下突發(fā)的室顫應(yīng)立即電除顫外，一般應(yīng)按心肺復(fù)蘇的程序

11、，人工呼吸和胸外心臟按壓至少2分鐘，同時(shí)靜脈注射腎上腺素；,(2)打開(kāi)除顫器電源，選擇非同步除顫方式；( 3)選擇能量：?jiǎn)蜗虿ㄒ话闶状纬濍娔艹扇藶?00J，第二次300J，第三次加至360J；雙向波選擇200J。小兒為l~2J/kg ；(4)在電極板上涂滿導(dǎo)電膠，充電，兩電極分別緊壓在右胸上部鎖骨下和左乳頭外側(cè)腋前線胸壁相當(dāng)于心尖區(qū)，施加壓力（12-15Kg/電極）；,（5）放電除顫：電擊前要確定非同步狀態(tài)、警告所有在場(chǎng)人員離開(kāi)患

12、者；電擊時(shí)，嚴(yán)禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。（6）立即觀察示波心電活動(dòng)，心臟聽(tīng)診，繼續(xù)進(jìn)行有效復(fù)蘇。,（7）除顫的效果評(píng)價(jià)：電擊后5秒鈡心電顯示心搏停止或非室顫電活動(dòng)均視為電除顫成功。無(wú)效時(shí)可重復(fù)除顫，3次除顫后患者循環(huán)體征未恢復(fù)，應(yīng)實(shí)施2分鐘CPR，若仍為室顫，再行1組3次電除顫（ 如1次電除顫成功，不必再作第2次）然后再實(shí)施2分鐘CPR， 并立即檢查循環(huán)體征，直至“無(wú)除顫指證”。（8）關(guān)電源

13、、用紗布擦凈病人皮膚，擦凈電極板，整理用物。,三、 電復(fù)律的操作程序,,（一） 準(zhǔn)備工作:,1.一般病人均應(yīng)有適當(dāng)準(zhǔn)備：病例選擇、解釋工作、糾正水電酸堿平衡。2.備齊用物：除顫監(jiān)護(hù)儀、導(dǎo)電膏或鹽水紗布，檢查除顫儀同步、非同步功能的可靠性。3.預(yù)備復(fù)蘇設(shè)備、吸引器、氧氣、氣管插管及各種急救用藥。,4. 復(fù)律前藥物準(zhǔn)備：①一般應(yīng)先用洋地黃控制心室率，改善心臟功能；復(fù)律前l(fā)～2天停用洋地黃。②抗心律失常藥物，首選胺碘酮（0.2g/d）

14、；口服奎尼丁0.2mg，q6h。③復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)用胺碘酮或奎尼丁維持治療，防止復(fù)發(fā)。④抗凝治療，華法令：復(fù)律前3周，復(fù)律后3~4周。,（二） 操作步驟: 1.將病人去枕平臥于木板床上，預(yù)先建立靜脈通路，吸氧，心電血壓監(jiān)護(hù)。 2.麻醉：用安定0.3-0.5mg/kg 靜推，不超過(guò)20mg，以睫毛反射消失為準(zhǔn)。 3.檢查并除去金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸部。 4.打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，自動(dòng)進(jìn)入非

15、同步除顫狀態(tài)。按下SYNC同步鍵，應(yīng)觀察監(jiān)護(hù)器圖象，看直流電除顫標(biāo)志是否附于R波中，若附于上時(shí)，操作按上述程序,,5.選擇電極部位: 1)左右位：標(biāo)有Apex的除顫板放置在患者胸部左側(cè)鎖骨中線第4—5肋間。另一除顫板放置在患者胸部右側(cè)鎖骨中線第2—3肋間。 2)前后位：兩電擊分別置于胸骨左緣第四肋間水平及左肩胛下區(qū)。 6.快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開(kāi)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線及電極膜，用干紗

16、布擦干。,7.將導(dǎo)電糊均勻涂抹于電極板上。 8.能量選擇：按要求確定合適的能量。房顫100-200J單相波，房撲、室上速50-100J單相波，室速50-100單相波。 9.充電：按下除顫手柄上的充電鍵，儀器將有一聲持續(xù)的蜂鳴音和OK信號(hào)指示燈亮起，表示充電完全 10.放電，復(fù)律后繼續(xù)心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)，直至病人清醒，心律穩(wěn)定 11.需要重復(fù)進(jìn)行時(shí)，應(yīng)間隔3分鐘以上，3~4次后不應(yīng)再繼續(xù)。,職

17、業(yè)規(guī)范行為,背齊用物,病員準(zhǔn)備,開(kāi)機(jī),連接心電監(jiān)護(hù)儀,涂抹導(dǎo)電膏，選擇除顫方法，功率,記錄,除顫完畢整理用物,觀察除顫效果,充電、放電,核對(duì)，解釋?zhuān)徊∪巳∑脚P位，暴露前胸；開(kāi)放氣道；吸氧,攜用物至床旁，接通電源,除顫方法：同步或非同步功率：非同步單向電除顫360焦耳，雙相200焦耳,如室顫持續(xù)存在，應(yīng)按30：2進(jìn)行持續(xù)胸外按壓5個(gè)循環(huán)后，若仍為室顫應(yīng)再次除顫,部位：右鎖骨中線第二肋下和心尖部；操作者及周?chē)吮苊饨佑|

18、床單位；電極板與皮膚密切接觸，保證導(dǎo)電良好,電除顫操作流程圖,,,,,,,,,,,,,,,三、操作注意事項(xiàng)及質(zhì)量要求,注意事項(xiàng),1.正確判斷同步、非同步電復(fù)律指征。2.同步電復(fù)律的術(shù)前準(zhǔn)備。3.術(shù)中病人正確安置、麻醉、能量選擇、操作注意點(diǎn)（如放電除顫時(shí)兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密接觸，不能有空隙；電擊,,時(shí)，嚴(yán)禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。4.復(fù)律后繼續(xù)心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)，正確