處方點評與基本藥物合理使用

1、處方點評與基本藥物合理使用,,1.處方的定義與格式2.處方點評制度3.藥物使用點評分析,處方的定義和格式,處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。處方是醫(yī)生對病人用藥的書面文件，是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù)，具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任。處方原則上不得涂改，如有涂改，處方醫(yī)師必須在涂改處

2、簽字以示負(fù)責(zé)。處方的顏色：普通及“精二”處方為白色；急診處方為黃色；兒科處方淡綠色； “麻、精一”處方為淡紅色。,處方的定義和格式,處方前記：包括醫(yī)院全稱、科別、病人姓名、性別、年齡、日期、臨床診斷等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括病人身份證號，代辦人姓名、身份證號；處方正文：處方頭：處方以“R”或“RP”起頭，意為拿取下列藥品； 接下來是處方的主要部分，包括藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等；

3、處方后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章，簽名必須簽全名。 發(fā)藥前應(yīng)有第二名藥師核對，獨立值班時雙簽字核對。,處方點評的定義和依據(jù),處方點評：根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。 《處方管理辦法》

4、第四十四條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二十條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立臨床用藥監(jiān)測、評價和超常預(yù)警制度，對藥物臨床使用安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行監(jiān)測、分析、評估，實施處方和用藥醫(yī)囑點評與干預(yù)?！夺t(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》,處方點評的意義和目的,處方點評：是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高

5、臨床藥物治療水平的重要手段。為此，應(yīng)規(guī)范處方點評，規(guī)定點評組織、程序與方法，提高點評質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)處方或用藥醫(yī)囑中存在的問題、實施干預(yù)措施、達(dá)到改進(jìn)與提高的目的。規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑醫(yī)療行為，提高處方質(zhì)量；促進(jìn)合理用藥，保障患者的用藥權(quán)益；要逐步解決并達(dá)到從“事后點評”提升到“事前認(rèn)真審核處方”。最終目的：通過對醫(yī)師處方、藥師調(diào)劑、護(hù)士給藥和患者藥品使用進(jìn)行規(guī)范，進(jìn)行持續(xù)的評價、干預(yù)和改進(jìn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。,處方點

6、評的對象與醫(yī)院的責(zé)任,處方點評主要對象：是一、二、三級醫(yī)院，重點：是三級和二級醫(yī)院。規(guī)定：各級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照“醫(yī)院處方點評管理規(guī)范”，建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織管理、規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑行為。醫(yī)院應(yīng)落實處方審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥和用藥交待有關(guān)規(guī)定，把規(guī)范調(diào)劑工作提高到是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面的責(zé)任，要在人力、物力提供支持。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行持續(xù)的合理用藥知織培訓(xùn)與教育

7、。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制訂“處方開具和藥品調(diào)劑”持續(xù)改進(jìn)與落實措施,處方點評的步驟及注意問題,步驟：確定職責(zé)任務(wù)→確定評價的范圍與目標(biāo)→建立藥物使用評價標(biāo)準(zhǔn)→實施動態(tài)監(jiān)測、收集數(shù)據(jù)→數(shù)據(jù)分析→反饋、干預(yù)、改進(jìn)、公布點評結(jié)果及超常預(yù)警→檢查評估結(jié)果與后續(xù)追蹤改進(jìn)情況注意問題： 1、要有醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)的支持與委任 2、要根據(jù)有關(guān)規(guī)章制定相應(yīng)的制度和技術(shù)規(guī)范 3、要依靠廣大醫(yī)務(wù)人員支持與參與 4、藥物使用評價核心是干預(yù)和持續(xù)改進(jìn) 5

8、、對發(fā)現(xiàn)的問題、不宜過度強(qiáng)調(diào)“處罰” 6、評價中不宜采用 “藥物濫用”提法，宜采用：不合理用藥、用藥不適宜等 7、工作方式：透明、公平、公正、科學(xué)的調(diào)查分析評估,處方點評的組織管理,處方點評工作在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會 和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實施。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在藥物與治療學(xué)委員會下建立處方點評專家組。專家組組成：醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理（醫(yī)務(wù)、門診、護(hù)理、感染管理）

9、等多學(xué)科專家組成。專家組職責(zé)任務(wù)：提供指導(dǎo)、咨詢等技術(shù)支持；對某一案例用藥是否適宜有爭議時，應(yīng)由點評專家組裁定。在醫(yī)院藥劑科成立處方點評工作小組，負(fù)責(zé)處方點評的具體工作 點評工作小組成員：主要是調(diào)劑藥師，二級及以上醫(yī)院應(yīng)具有主管藥師以上資格，一級醫(yī)院應(yīng)具有藥師以上資格。 處方點評中發(fā)現(xiàn)的用藥問題，也說明我們調(diào)劑工作的缺陷與不足從事后處方點評，逐步提升到事前處方審核、及時發(fā)現(xiàn)不適宜處方、干預(yù)與糾正,處方點評的實施,醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)

10、當(dāng)會同醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率 。抽樣量：門急診處方≥總處方量的1‰，且≥100張/月；病房醫(yī)囑單不應(yīng)少于1%，且點評出院病歷≥ 30份/月。門急診處方點評結(jié)果填寫“處方點評工作表”病房（區(qū)）以每位患者病歷為依據(jù)對用藥醫(yī)囑進(jìn)行綜合點評病房（區(qū)）點評工作表，可根據(jù)本醫(yī)院實際情況，參考“處方點評工作表”自行設(shè)計處方點評與填寫的“處方點評工作表”應(yīng)當(dāng)真實反應(yīng)本醫(yī)院

11、臨床用藥的實際情況,處方點評工作表,,處方點評工作應(yīng)堅持的基本原則,堅持科學(xué)、公正、實事求是的原則處方點評要有完整的書面記錄，并要堅持客觀、準(zhǔn)確的原則每次處方點評后應(yīng)有小結(jié)，并只少每年應(yīng)進(jìn)行一次較全面的總結(jié)對不規(guī)范處方和不合理用藥情況以及不規(guī)范調(diào)劑，應(yīng)上報醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門，由上述部門存在的問題與不足，應(yīng)進(jìn)行干預(yù)、糾正藥學(xué)部門要十分關(guān)注自身存在的不足、特別是調(diào)劑工作中存在的問題在藥學(xué)專業(yè)技術(shù)上，應(yīng)為藥學(xué)部門醫(yī)療管理部門和臨

12、床科室提供技術(shù)支持與咨詢,處方點評結(jié)果分析,處方點評結(jié)果分為：合理與不合理處方。不合理處方包括：不規(guī)范；用藥不適宜；超常，等三類處方。不規(guī)范處方，主要是指：（一）處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）

13、新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；,處方點評結(jié)果分析,不規(guī)范處方：（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的

14、；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。,處方點評結(jié)果分析,不適宜處方，主要是指：

15、（一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。,處方點評結(jié)果分析,超常處方：定義：無正當(dāng)理由、超出一般常規(guī)性用藥的不正常用藥現(xiàn)象。包括：無適應(yīng)證用藥；無正當(dāng)理由開具高價藥的；無正當(dāng)理由超說明書用藥的；無正

16、當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。,超說明書用藥,定義：指臨床實際使用藥品的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在具有法律效力的說明書之內(nèi)的用法，包括年齡、給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證、用藥方法或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同的情況，又稱超范圍用藥。 如何超藥品說明書用藥：提供權(quán)威的超說明書用藥依據(jù)，如有國家(或?qū)I(yè)學(xué)/協(xié)會)發(fā)布的治療指南等診療規(guī)范或文獻(xiàn)資料的支持，做到有據(jù)可循；經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核同意，

17、報醫(yī)務(wù)科備案；使用時與患者簽署超說明書用藥知情同意書。藥師在審核和調(diào)劑超藥品說明書用藥處方或醫(yī)囑時，嚴(yán)格依據(jù)《知情同意書》和醫(yī)務(wù)科備案方能調(diào)劑藥品。,處方點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn),點評目的在于持續(xù)改進(jìn)，提升藥物治療質(zhì)量點評結(jié)果要經(jīng)藥學(xué)和醫(yī)療管理部門審核，并應(yīng)進(jìn)行后期處置定期公布處方點評結(jié)果、通報不合理用藥情況根據(jù)處方點評發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行綜合分析評價，提出改進(jìn)建議，并向兩個委員會報告及時發(fā)現(xiàn)與防止藥品或用藥中可能發(fā)生的隱患點

18、評結(jié)果處置程序:點評結(jié)果審核后→報告兩個委員會→兩個委員會制定改進(jìn)措施→責(zé)成醫(yī)療管理部門和有關(guān)科室改進(jìn)處方點評結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)師、藥師考核指標(biāo)體系醫(yī)院要建立相關(guān)的獎懲制度，處方點評結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入相關(guān)科室及其人員績效考核指標(biāo),藥品使用點評分析,藥品使用點評分析,藥品與年齡的適宜性藥品與診斷的一致性劑型和給藥途徑用藥頻率和服藥時間重復(fù)用藥藥物使用未按皮試要求給藥劑量溶媒的選擇藥物的配伍禁忌和相互作用,所用藥品與

19、患者年齡適宜性,嬰幼兒和兒童處在生長發(fā)育時期，新陳代謝旺盛，吸收和排泄都比較快；同時神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及許多臟器發(fā)育尚不完善、肝、腎的解毒和排毒功能以及血腦屏障的作用也都不健全，很多藥物禁止使用，藥師在審方是應(yīng)特別注意。藥師在接到兒童處方時應(yīng)嚴(yán)格審查。年齡需注意到月份，與家長核對，防止歲、月、天混亂。特別注意兒童禁用、慎用藥的審查，關(guān)注不同年齡段的用藥禁忌。,18歲以下患者不宜使用的藥物,18歲以下患者不宜使用的藥物,用藥與臨床

20、診斷不一致,診斷填寫錯誤： 如高血壓病填寫成高血脂病，藥品開具的是降壓藥診斷填寫不全： 如高血壓、糖尿病病人，診斷只有高血壓病，處方開具了兩種病的藥物無適應(yīng)癥用藥： 如診斷：頭暈，選用藥品頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g NS200ml ivgtt bid 藥品與診斷不相符。超說明書用藥：加強(qiáng)與臨床醫(yī)師溝通，提供診療依據(jù),劑型和給藥途徑,1、注射劑用于口服：如慶大霉素注射劑口服治療胃腸炎；板藍(lán)根注射劑

21、口服治療感冒；去甲腎上腺素注射劑口服治療消化道出血等。 不合理原因： 有些藥物口服與注射作用完全不同，如硫酸鎂口服與注射作用各異。 藥品本身或注射劑配方中的某些輔料刺激胃腸道。 某些藥物口服不吸收或吸收很少或被胃酸及胃腸道的消化酶破壞。 注射劑中的T玻璃屑可能造成傷害。2、口含片或頰含片—吞服或溶于水后服用：如華素片吞服治咽喉炎；硝酸甘油片吞服治療心絞痛，硝酸甘油片舌下給藥吸收迅速完全，生物利用度為80%，而

22、口服因肝臟首過效應(yīng)，在肝內(nèi)被有機(jī)硝酸酯還原酶降解，生物利用度僅為8%。 不合理原因： 大多數(shù)口含片或頰含片在胃腸道吸收緩慢或不吸收。 有些藥物有首過效應(yīng)，如硝酸甘油，吞服后，造成血藥濃度下降。 病變部位藥物濃度大大下降，療效降低。,劑型和給藥途徑,3、緩、控釋制劑—咀嚼、研碎、掰開或溶于水后服：如硝苯地平緩釋片20mg*20片， 用法：10mg qd po 不合理原因： 破壞藥物的長效目的。緩、

23、控釋制劑一般含藥量大，藥物突然大量釋放，易造成毒副作用。 4、糖衣片、腸溶片等—研碎、分割或溶于水后服用：如吲哚美辛腸溶片25mg*7片，用法：12.5mg tid po 不合理原因： 造成包衣破壞，達(dá)不到包衣目的。 有些腸溶藥物在胃中釋放遭破壞，療效降低（如胰酶）。 有些腸溶藥物在胃中釋放，對胃有刺激性（吲哚美辛）。5、膠囊劑—小兒分劑量服用或?qū)⒛z囊殼去掉服用 不合理原因： 破壞制成膠囊的目的

24、。◆ 小兒分劑量難以準(zhǔn)確。,劑型和給藥途徑,6、普通片劑用于陰道給藥：如陰道給予甲硝唑片、制霉菌素片 不合理原因： 普通片不含泡騰崩解劑，崩解困難，療效低。 某些普通片中含有的輔料刺激陰道。 7、注射劑其他不合理的給藥途徑：靜脈藥物用于肌注：如肌注安定針，該藥含有苯甲醇，可引起臀肌攣縮癥肌注、靜脈注射藥物用于靜滴：如甲鈷胺針0.5mg NS250ml ivgtt qd，甲鈷胺注射液性質(zhì)不穩(wěn)定，靜滴給藥，

25、將導(dǎo)致藥物在輸液過程中大量分解，起不到治療作用。注射劑用于外用：如將注射用抗菌藥物外用，不但抗菌效果不確切，而且還易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥。注射劑用于滴眼：左氧氟沙星注射液滴眼治療淚囊炎，滴眼液有其特殊的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和要求，有些標(biāo)準(zhǔn)如pH值、滲透壓等甚至高于注射劑；注射劑中的玻璃屑可能對眼睛造成傷害。,用藥頻率和服藥時間,用藥頻率是根據(jù)半衰期的長短來決定的，錯誤的用藥頻率常為半衰期較短的藥物用藥次數(shù)為Qd，半衰期長的藥物用藥次數(shù)反而為每日2-3次

26、。抗菌藥物的用藥頻率：時間依賴性抗菌藥物：β-內(nèi)酰胺類屬于此型，殺菌作用取決于有效血藥濃度與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)，而與峰濃度Cmax關(guān)系較小。血藥濃度高出最小抑菌濃度(MIC)4～5 倍時療效明顯，血藥濃度再提高，療效不明顯增加；故除頭孢曲松鈉外，靜滴給藥一般需2-3次給藥，口服應(yīng)每天 3～4 次給藥。濃度依賴性抗菌藥物：氨基糖苷類、氟喹諾酮類屬于此型，抗菌作用取決于藥物的峰濃度，與作用時間關(guān)系不密切。每天給藥 1 次(除重癥感

27、染者外)，即能增強(qiáng)殺菌作用，又能避免毒性反應(yīng)。,用藥頻率和服藥時間不合理,根據(jù)疾病的晝夜節(jié)律波動規(guī)律和藥物半衰期選擇給藥間隔時間，考慮藥物是否需要勻速給藥維持血藥濃度，選擇最佳服藥時間，達(dá)到最佳療效。不能一日服用 3 次的藥與一日三餐聯(lián)系起來，即在早、中、晚餐前后服，本應(yīng) 24 小時服的藥實際上 12 小時就服完了，另外 12 小時則無藥可服，造成血藥濃度晝高夜低的不均衡現(xiàn)象。1日1次：應(yīng)告知每 24 小時用 1 次，即早上或晚上固

28、定時間 1 次即可。 1日2次：應(yīng)告知每 12 小時用 1 次，即早、晚固定時間各 1 次。 1日3次：應(yīng)告知每 8 小時用 1 次，即早 7 點、下午 3 點、晚 11 點各 1 次。 1日4次：應(yīng)告知每 6 小時用 1 次。即早 7 點、下午 1 點、晚 7 點、凌晨 1 點各 1 次。,用藥頻率和服藥時間不合理,糖皮質(zhì)激素藥：由于人體腎上腺皮質(zhì)激素的分泌高峰在上午 7時左右，故在每天上午 7 時一次性給藥療效最佳。 鐵劑：

29、貧血患者如晚上 7 點服用，比早上 7 點服用在血中的濃度增加 4 倍，療效最好。 非甾體抗炎藥物：如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，多于每天清晨和上午關(guān)節(jié)疼痛較重。如服消炎止痛等藥物，可在早晨加大劑量服 1 次，效果最好，且可免去中午的 1 次服藥。 強(qiáng)心藥：心臟病患者對洋地黃、地高辛和西地蘭等，在凌晨時最為敏感，此時服藥，療效倍增。 抗哮喘藥：氨茶堿宜在早上 7 時左右服用，效果最佳。 抗過敏藥：賽庚啶于早上 7 時左右服藥效維持 15～

30、17 小時，而晚上 7 時服只能維持 6～8 小時。他汀類降脂藥：人體內(nèi)的膽固醇主要是在夜間合成，因此他汀類調(diào)血脂藥如辛伐他汀等需在晚間服用。 平喘藥：哮喘多在夜間或凌晨發(fā)作，故一日服用一次的抗哮喘藥茶堿緩釋片多在睡前半小時服用。,重復(fù)給藥,重復(fù)給藥：指同一藥物或作用機(jī)制相同藥理作用相近的藥物或抗菌譜重疊的藥物，同時或序貫應(yīng)用，導(dǎo)致劑量增加和作用的重復(fù)，其結(jié)果易發(fā)生用藥過量、藥品不良反應(yīng)增加和細(xì)菌耐藥性增加 相同活性成分的復(fù)方制劑

31、之間或與單方藥物同時使用：如感康與對乙酰氨基酚片合用，感康和復(fù)方大青葉片或維C銀翹片等聯(lián)用，以上藥物都有對乙酰氨基酚成分；復(fù)方利血平片和氫氯噻嗪片聯(lián)用，二者都有氫氯噻嗪成分。二種具有相同作用機(jī)制和藥理作用的或抗菌譜重疊的藥品同時使用：如：雙氯芬酸鈉片和吲哚美辛片聯(lián)用，二者的作用機(jī)制相同，藥理作用相近,合用不良反應(yīng)增加。青霉素鈉和美洛西林鈉聯(lián)用，二者的作用機(jī)制相同克林霉素和甲硝唑聯(lián)用，二者都具有抗厭氧菌作用，不必聯(lián)用。功能主

32、治用相同的中成藥同時使用，也算作重復(fù)用藥范疇。,藥物使用未按皮試要求,《處方管理辦法》要求：必須注明皮試結(jié)果。藥物是否需做皮試，一定按說明書提示去做，皮試陽性者應(yīng)避免使用相近結(jié)構(gòu)的藥物。 例一：患者青霉素皮試陽性，未作皮試使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，說明書中規(guī)定：已知對青霉素類、舒巴坦、頭孢哌酮及其它頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。頭孢類藥物做皮試時，要用藥物原液做皮試。例二：患者有磺胺類藥物過敏史，醫(yī)師給予吲達(dá)帕安片用于降壓，對磺胺類藥

33、物過敏者，不能服用含有磺胺化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物，如吲噠帕胺（壽比山）、磺脲類降糖藥、乙酰唑胺、速尿（呋噻米）。,需要做皮試的常用基本藥物,給藥劑量不合理,處方中用藥劑量過大、不良反應(yīng)的發(fā)生率相應(yīng)增加, 甚至危及生命。處方中用藥劑量過小達(dá)不到治療效果, 不但影響恢復(fù)病人的病情而且還浪費資源。地高辛、氯化鉀、氨茶堿、胰島素、華法林等高危藥品的用量必須注意。給藥劑量不合理的原因：劑量錯誤：高血壓病人：鹽酸普萘洛爾片10mg*50片，100mg

34、tid po 此藥常用量為10-30mg/日，經(jīng)與醫(yī)師聯(lián)系，為計量書寫錯誤。劑量單位錯誤：硫酸特布他林針0.25g NS100ml ivgtt bid 本藥規(guī)格為0.25mg,常用量為0.5-0.75mg/日。 用藥頻率錯誤：應(yīng)一日2-3次用藥的，用法為qd，規(guī)定一日一次用藥的，用法為bid甚至tid。超常劑量用藥：頭孢曲松鈉3g NS200ml ivgtt bid 頭孢曲松鈉為長效抗菌藥物，規(guī)定為每日用藥一次，最大劑量為4g/日

35、，此遺囑不但用藥頻率錯誤，而且超過了最大用藥劑量。,給藥劑量不合理,年齡因素：小兒身體發(fā)育尚未成熟，無論在藥物的吸收、分布、代謝、排泄，還是對藥物的敏感性方面，均不同于成年人；老年人由于臟器組織等功能衰退，用藥后的代謝、排泄也明顯變慢，致使藥物在體內(nèi)停留的時間延長，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，乃至中毒?，F(xiàn)在醫(yī)師給兒童和老年人的用藥劑量很多都偏大。,小兒劑量計算方法,小兒劑量的年齡計算法，此法簡便但粗略，僅適用于一般藥物。初生～l 個月為成

36、人用藥量的 1/8 ～l/14 1 ～6 個月為成人用藥量的 1/14 ～1/7 6 個月～1 歲為成人用藥量的l/7～l/5 1 ～2 歲為成人用藥量的 l/5 ～l/4 2 ～4 歲為成人用藥量的 l/4 ～1/3 4 ～6 歲為成人用藥量的 1/3 ～2/5 6 ～9 歲為成人用藥量的 2/5 ～1/2 9 ～12 歲為成人用藥量的 1/2 ～2/3 小兒劑

37、量的體表面積計算法1,老年人劑量計算方法,年齡計算法：60 ～80 歲，為成年人用藥量的 1/2～4/5 80 歲以上為成年人用藥量的1/2 體表面積計算法：,溶媒的選擇,溶媒的PH值對輸液穩(wěn)定性的影響PH變化影響藥物的溶解度PH變化導(dǎo)致藥物降解PH變化引起的氧化－還原反應(yīng)藥物及其附加劑與溶媒中的離子發(fā)生化學(xué)反應(yīng)鈣離子、碳酸鹽、磷酸鹽鹽析：同離子效應(yīng),常用溶媒的pH范圍,復(fù)方氯化鈉注射液：NaCl 8.5g

38、KCl 0.30g CaCl2 0.33g,常用靜脈藥物溶媒的選擇,不宜用葡萄糖做溶媒的藥物,乳糖酸紅霉素： pH=6.5～7.5，在酸性GS液中易發(fā)生分解降低藥效，易選用NS做溶媒，必須選GS稀釋時，每100ml溶液中必須先加入4%碳酸氫鈉1ml，調(diào)節(jié)PH5.5以上。乳糖酸紅霉素在NS溶解很慢，應(yīng)加注射用水溶解后，再加入稀釋液中。呋塞米：PH=8.5～9.5 ，本藥堿性較高，在PH＜4時易產(chǎn)生沉淀，另外呋塞米具升高血糖的作用，故呋

39、塞米不能以GS、GNS做溶媒。奧美拉唑鈉：pH值9.5～11.4，為偏堿性。在酸性溶液中或遇酸性藥物易分解產(chǎn)生顏色變化或生成沉淀。有研究本藥與100mlNS配伍，6h內(nèi)基本無變化；而與100ml 5%GS、10%GS、及5%GNS配伍，3h即可出現(xiàn)微黃色；因此，本藥適宜用NS100ml做溶媒，特殊情況下，可用5%GS100ml做溶媒，但必須沖配后2h內(nèi)用完。（泮托拉唑鈉）,不宜用氯化鈉做溶媒的藥物,鹽酸胺碘酮：pH值2.5～

40、4.0，鹽酸普羅帕酮：pH值 3.5-5.5，①二者都為抗心律失常藥物， Na+可能影響阻止Na離子內(nèi)流和阻止Ca離子內(nèi)流的抗心律失常藥的作用; ②二者都為酸性藥物，與NS液配伍，PH值變化過大，因此，二者應(yīng)以GS做溶媒。氨茶堿注射液：說明書中明確以5%或10%葡萄糖注射液稀釋。原因，氨茶堿pH值為9.6，堿性較大，對靜脈血管有刺激作用，人體不易耐受，所以用糖有中和作用；但配制輸液時應(yīng)注意配制方法：氨茶堿宜緩慢注入到5%葡萄糖注射液中

41、，并不時振搖，以免由于pH值從高降低變化太大而使茶堿析出。 二羥丙茶堿,不宜用氯化鈉做溶媒的藥物,胞磷膽堿鈉：說明書中明確以5%或10%葡萄糖注射液稀釋。以上兩種藥物都能營養(yǎng)腦細(xì)胞，可增強(qiáng)對葡萄糖的利用。培氟沙星、氟羅沙星：二者的化學(xué)結(jié)構(gòu)式相似，在含氯離子的電解質(zhì)溶液中，因同離子效應(yīng)而使溶解度減小，致使形成的微粒在短時間內(nèi)凝聚而生成沉淀。去乙酰毛花苷注射液： Na+可能影響西地蘭抑制Na+-K+-ATP酶的作用.鹽酸氨溴索：本品

42、PH值5.0，不能與pH大于6.3的其它溶液混合，因為pH值增加會導(dǎo)致產(chǎn)生氨溴索游離堿沉淀。,不用復(fù)方氯化鈉做溶媒的藥物,復(fù)方氯化鈉中含有 Ca2+頭孢曲松鈉：說明書明確本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有鈣的溶液中使用。該品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件。另外頭孢曲松為陰離子，極易與陽離子鈣形成頭孢曲松鈣不溶性沉淀。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉：遇鈣離子而產(chǎn)生頭孢烯4-羧酸鈣析出白色沉淀。地塞米松磷酸鈉、三磷酸腺

43、苷二鈉等藥物中含有磷酸根離子，遇鈣離子而產(chǎn)生磷酸鈣白色沉淀。,溶媒的選擇中藥注射劑,中藥注射劑多為復(fù)方制劑,成分復(fù)雜,多含大分子有機(jī)物,與NS、林格混和后?？梢螓}析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，從而增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率。中成藥注射劑除說明書有規(guī)定可使用0.9%的氯化鈉為溶媒和糖尿病患者外, 應(yīng)該使用葡萄糖為溶媒更為合適，并且盡量避免多藥混合同用，同時注意藥物質(zhì)量，如果出現(xiàn)混濁、沉淀、變色等現(xiàn)象則不得使用。說明書中明確加入GS中的藥物：復(fù)

44、方丹參、葛根素、紅花、舒血寧、參麥、黃芪、 生脈、冠心寧說明書中明確加入NS中的藥物：燈盞細(xì)辛說明書中明確NS和GS都可做溶媒的藥物：薄芝糖肽、 丹參川芎嗪、血塞通、醒腦靜、丹紅、燈盞花素、銀杏達(dá)莫、 疏血通、血栓通,藥物的相互作用和配伍禁忌,藥物配伍：將兩種或兩種以上藥物混合在一起稱為配伍—注射劑配伍配伍禁忌：藥物在配伍時發(fā)生不利于質(zhì)量或治療的變化則稱配伍禁忌，指體外的配伍變化。藥物相互作用：指兩種或兩種以上的藥物同時應(yīng)用或先

45、后使用時所發(fā)生的藥效變化。是藥物之間在體內(nèi)發(fā)生的變化。藥物相互作用的結(jié)果：藥效增強(qiáng)或減弱；毒副作用增加或減輕；藥物理化性質(zhì)變化；出現(xiàn)始料不及的不良反應(yīng)。,藥物的配伍禁忌,產(chǎn)生沉淀：硫酸鎂與葡萄糖酸鈣混合時，生成硫酸鈣沉淀，頭孢曲松鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與含鈣制劑混合產(chǎn)生白色沉淀；葡萄糖酸鈣禁止與氧化劑、枸櫞酸鹽、可溶性碳酸鹽、磷酸鹽及硫酸鹽配伍，生成不溶性的鈣鹽沉淀，可危及生命。處方：5%葡萄糖注射液 + 三磷酸腺苷20m

46、g + 輔酶A注射液100u + 維生素B6100mg，結(jié)果：混合后產(chǎn)生沉淀。分析：常用的ATP-2Na，在PH8～11時穩(wěn)定，遇酸性則產(chǎn)生沉淀，維生素B6為水溶性鹽酸吡多辛，PH 3～4，可使ATP-2Na產(chǎn)生沉淀。甘露醇與地塞米松磷酸鈉合用：可析出肉眼不宜察覺的結(jié)晶。,藥物的配伍禁忌,藥液變色：處方：生理鹽水 100ml + 奧美拉唑 40mg + 維生素B6  0.3，輸液逐漸變成黃色，最后變成黑色。奧美拉唑是一種堿

47、性藥物，能升高輸液的PH值，維生素B6又名鹽酸吡多辛，含酚羥基，PH值為3～4，兩者作用發(fā)生酸堿中和，變色可能是維生素B6的酚羥基在堿性條件下被氧化的緣故。同理地塞米松磷酸鈉與VB6也酸堿反應(yīng)變色或沉淀。多巴胺和速尿混合后，速尿呈堿性，多巴胺是一種酸性物質(zhì)，分子中帶有2個酚羥基，易被氧化為醌類，形成黑色聚合物；酚磺乙胺與堿性藥物：酚磺乙胺含酚羥基，與堿性藥物配伍易氧化變色，變色點PH為6.7。地塞米松、碳酸氫鈉等,藥物的配伍禁忌,

48、其他反應(yīng)：胰島素和VC：胰島素是屬于弱堿性的藥物，而維生素C是弱酸性的藥物，所以兩者配伍可使胰島素效價降低。另外，維生素C在體內(nèi)脫氫，形成可逆性氧化還原系統(tǒng)，使胰島素失活，可導(dǎo)致血糖升高，也不利于鉀進(jìn)入受損的極化不足的心肌細(xì)胞。維生素C和胞磷膽堿鈉：二者混合發(fā)生酸堿反應(yīng)。中藥注射劑：中藥注射劑多為復(fù)方制劑,成分復(fù)雜,多含大分子有機(jī)物，與其他藥物混合，極易發(fā)生物理或化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生絮狀沉淀、變色或生成肉眼不可見得不溶性微粒，增加輸液反

49、應(yīng)的發(fā)生率。因此中藥注射劑必須單用。誤區(qū)：值得注意的是有時沉淀不易察覺，甚至生成無色的新的毒物，因此，臨床以是否發(fā)生外觀變化判斷是否存在配伍禁忌的標(biāo)準(zhǔn)是錯誤的。,藥物的相互作用,影響藥物吸收：藥物影響另一藥物的解離度，從而影響吸收速率，最終影響血藥濃度，如喹諾酮類藥物在酸性環(huán)境下吸收良好，抗酸藥、抗膽堿藥、質(zhì)子泵抑制藥抑制胃酸減少前藥的吸收，不宜合用。離子與藥物的相互作用：陽離子與藥物生成難溶解的絡(luò)合物 如四環(huán)素類與鈣劑；喹諾酮類

50、藥物和硫糖鋁等。胃腸運動的影響：多潘立酮、甲氧氯普胺、西沙必利等藥增加胃腸運動，使藥物停留時間縮短、減少藥物吸收?？鼓憠A藥如“丙胺太林”降低胃腸運動，延緩胃排空、延長藥物在腸道吸收時間，產(chǎn)生增效作用。,藥物的相互作用,影響藥物分布：兩種血漿蛋白結(jié)合率高的藥物合用，蛋白結(jié)合力高的藥物可把結(jié)合力低的藥物置換出來，從而使結(jié)合力低的藥物的藥物濃度增加，療效增強(qiáng)、同時毒性也可能增加。因此聯(lián)合應(yīng)用時必須減量。水楊酸鹽或磺胺藥與甲氨蝶蛉合用

51、，增加后藥的濃度可引發(fā)肝毒性，粒細(xì)胞缺乏癥；水楊酸鹽類與華法林鈉合用，增加后藥的濃度可引起出血。,藥物的相互作用,影響藥物代謝：藥物代謝主要在肝臟，依賴于肝微粒體中的多種酶系（簡稱藥酶）藥酶誘導(dǎo)劑：可誘導(dǎo)藥酶活性增強(qiáng)，使其它藥物和本身代謝加速，導(dǎo)致藥效減弱的藥物。增加藥量。巴比妥類、水合氯醛、乙醇(酒精)、苯妥英、卡馬西平、尼可剎米、利福平、螺內(nèi)酯等。苯巴比妥與華法林鈉、多西環(huán)素、VK1等合用，促進(jìn)后三藥代謝，降低抗凝作用，抗菌

52、作用，和凝血作用；利福平可加速口服避孕藥的代謝，引起意外懷孕或突破性出血。藥酶抑制劑：抑制或減弱藥酶活性，減慢其它藥物代謝，導(dǎo)致藥效增強(qiáng)的藥物。降低藥量。西咪替丁、別嘌醇、環(huán)丙沙星、地爾硫卓、普萘洛爾、異煙肼、吩噻嗪類、胺碘酮、紅霉素、甲硝唑等。環(huán)丙沙星或紅霉素可抑制茶堿類藥物代謝，使后藥濃度升高,增強(qiáng)療效，也可出現(xiàn)不良反應(yīng)。西咪替丁或中藥銀杏、丹參可抑制華法林代謝，藥物濃度升高，引起出血。,藥物的相互作用,影響藥物排泄和重吸收：

53、藥物大多數(shù)是經(jīng)腎臟排泄，部分藥物還可腎小管重吸收重吸收，因此，影響藥物排泄和重吸收，直接影響到藥物的濃度和藥效。丙磺舒+青霉素，丙磺舒競爭性抑制青霉素的腎小管分泌，使青霉素在體內(nèi)發(fā)揮持久療效呋塞米，阻礙尿酸分泌，若同時服食大量海鮮，可致體內(nèi)尿酸堆積,可能會產(chǎn)生痛風(fēng)。阿司匹林、青霉素、丙磺舒可抑制甲氨蝶呤的排泄，加大后者毒性。碳酸氫鈉堿化尿液可加快阿司匹林等酸性藥物排泄，抑制其重吸收，使療效降低。,藥物的相互作用,藥物相互作用結(jié)果

54、—提高藥效或減輕不良反應(yīng)β-受體阻滯劑+二氫吡啶類鈣拮抗劑：聯(lián)合用于抗心絞痛、抗高血壓，前者可有效抑制后者因血管擴(kuò)張所致的反射性興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，作用協(xié)同。β-受體阻滯劑+硝酸酯類：聯(lián)合治療心絞痛，前者可取消后者引起的反射性心率加快，而硝酸酯類則可縮小普萘洛爾等的心室容積擴(kuò)大。利尿劑+ACEI/CCB：可對抗舒張血管產(chǎn)生的水鈉潴留副作用，可加強(qiáng)療效、相互減少藥物用量。氫氯噻嗪+氨苯蝶定/安體舒通：前者為排鉀利尿藥后兩藥為保鉀利

55、尿藥，合用時協(xié)同利尿的同時能維持鉀離子平衡。,藥物的相互作用,藥物相互作用結(jié)果—毒副作用增加，產(chǎn)生不良反應(yīng)心血管不良反應(yīng)增加:ß 受體阻斷劑+維拉帕米：或心衰。維拉帕米可使阿替洛爾的吸收增加，排泄減少；阿替洛爾能使維拉帕米的代謝速度減慢。合用可出現(xiàn)心動過緩，傳導(dǎo)阻滯甚至停搏。排鉀型利尿藥/糖皮質(zhì)激素+強(qiáng)心苷類：均可促進(jìn)鉀排出，增強(qiáng)心臟對強(qiáng)心苷的敏感性，易發(fā)生快速性心律失常。氫氯噻嗪/呋塞米等利尿劑+氯丙嗪：可明顯增強(qiáng)氯

56、丙嗪的降壓反應(yīng)，致嚴(yán)重低血壓氟喹諾酮類/紅霉素/普萘洛爾/H2受體阻斷劑+茶堿類：使茶堿消除速度減慢，血藥濃度升高，加之茶堿安全范圍窄，易導(dǎo)致中毒出現(xiàn)，嚴(yán)重中毒表現(xiàn)為心動過速等，甚至呼吸、心跳停止。,藥物的相互作用,血液系統(tǒng)不良反應(yīng)：氨基糖苷類/乙酰水楊酸/西咪替丁+華法林：合用導(dǎo)致出血，氨基糖苷類可減少VK吸收和影響凝血酶原合成；乙酰水楊酸競爭血漿蛋白結(jié)合位點，提高華法林的游離藥物濃度；西咪替丁減少華法林代謝，增加血中華法林濃度。

57、肝素+乙酰水楊酸、雙嘧達(dá)莫：合用產(chǎn)生出血。后二種藥物可抑制血小板聚集，肝素通過增強(qiáng)抗凝血酶的功能產(chǎn)生抗凝作用，不同機(jī)制協(xié)同抗凝。神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：呋塞米 + 氨基糖苷類：合用時聽神經(jīng)損害毒性相加，可使耳聾的發(fā)生率明顯增高。不良反應(yīng)疊加。維拉帕米/紅霉素/異煙肼+卡馬西平：前三種藥物是藥酶抑制劑，可使后者的藥物濃度明顯提高，出現(xiàn)復(fù)視和共濟(jì)失調(diào)等中毒癥狀。,藥物的相互作用,腎臟不良反應(yīng)：氨基糖苷類+一代頭孢/呋塞米：合用可使腎功能