雙相障礙解讀

1、1,DSM-5 雙相情感障礙——診斷標準更新及臨床意義,21.910,022-2013/06/28,2,討論內(nèi)容,DSM-5的修訂原則 躁狂或輕躁狂診斷標準A的變化 輕躁狂發(fā)作持續(xù)時間標準的討論 混合特征,3,討論內(nèi)容,DSM-5的修訂原則 躁狂或輕躁狂診斷標準A的變化 輕躁狂發(fā)作持續(xù)時間標準的討論 混合特征,4,DSM-IV存在的問題,很多患者被劃分到NOS類別中；很多患者存在共病的問題；人為劃為導(dǎo)致就新類別的疾病出

2、現(xiàn)；不是基于客觀證據(jù)劃分診斷類別，缺乏科學(xué)性。,DSM-IV采用類別模式（category diagnosis）劃分診斷，不同診斷的分界很清晰,5,DSM-5的修訂原則,臨床應(yīng)用最優(yōu)化 以研究證據(jù)為指導(dǎo) 保持前版本的連續(xù)性 在DSM-IV與DSM-5之間的變更程度方面避免存在制約因素,DSM-IV和DSM-5中雙相障礙診斷目錄的變化,6,DSM-5中將雙相障礙從心境障礙中獨立出來，單獨作為一個章節(jié)。,7,關(guān)于雙相譜系障礙的思考

3、,,雙相障礙的閾下特征 混合特征 環(huán)形心境及其他閾下表現(xiàn),,,,重性抑郁障礙抑郁發(fā)作時的閾下輕躁狂,重性抑郁障礙,納入閾下發(fā)作類型雙相譜系障礙,精力/活動增加 持續(xù)時間，癥狀數(shù)量 允許存在混合輕躁狂狀態(tài),精力/活動增加單相躁狂,未特定型雙相,雙相障礙II型,雙相障礙I型,8,討論內(nèi)容,DSM-5的修訂原則 躁狂或輕躁狂診斷標準A的變化 輕躁狂發(fā)作持續(xù)時間標準的討論 混合特征,9,診斷標準A（DSM-5）：躁

4、狂和輕躁狂定義的修訂,有一段明顯異常并且持續(xù)的心境高漲或易激惹和活動和精力增加 作為躁狂和輕躁狂的核心癥狀，活動或精力的持續(xù)增加愈發(fā)突出 癥狀清單（診斷標準B）基本上沒有改變,Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,(Copyright(c)2013). Americ

5、an Psychiatry Association.All rights reserved.,10,關(guān)于此修訂的討論過程,許多觀察性的研究發(fā)現(xiàn)，活動/精力增加至少與情緒增高在判斷雙相躁狂或輕躁狂發(fā)作時同等重要；與雙相相關(guān)的早期因素分析中，活動/精力增加與雙相密切相關(guān)：Bauer et al, 1999; Benazzi/Akiskal, 2003;Hantouche, Angst et al, 2003; Benazzi, 2

6、004. 關(guān)于診斷標準A中情緒重要性的質(zhì)疑逐漸增多 Stanley BTN和STEP-BD研究的數(shù)據(jù)分析： 1. BTN:發(fā)現(xiàn)在具有情緒高漲癥狀的患者中，活動/精力增加的癥狀增加了18倍（比值比） 2. STEP-BD: 更高的比值比為27 有趣的是，易激惹對活動/精力的增加預(yù)測作用并不大—比值比為2.6,11,BRIDGE* 研究*Bipolar Disorders: Improving Diagn

7、osis, Guidance and Education,國際研究：來自18個國家重性抑郁發(fā)作的5635名患者 （北非，歐洲，亞洲） 采用雙極性特征的新定義：雙相特征 采用輕躁狂清單（HCL-32自評版）來自評輕躁狂癥狀,12,雙相障礙核心癥狀總癥狀數(shù)目的關(guān)系,Angst J. Gamma A., et al. Diagnostic criteria for bipolar ity based on an internation

8、al sample of 5635 patients with DSM-4 major depressive episodes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012; 262: 3-11.,13,預(yù)估雙相障礙患病率改變,Angst J. Gamma A., et al. Diagnostic criteria for bipolar ity based on an international s

9、ample of 5635 patients with DSM-4 major depressive episodes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012; 262: 3-11.,14,總之，工作組期望在患病率方面有盡量少的改變，以便能夠提高雙相診斷的 —特異性 —精確度,預(yù)估雙相障礙患病率改變,15,討論內(nèi)容,DSM-5的修訂原則 躁狂或輕躁狂診斷標準A的變化 輕躁狂發(fā)作持續(xù)

10、時間標準的討論 混合特征,16,輕躁狂發(fā)作的持續(xù)時間標準（DSM-IV）,一段時期內(nèi)明顯存在持續(xù)性的情緒高漲或易激惹，至少持續(xù)4天并且存在于一天中的大部分時間，這種情緒明顯不同于正常的非抑郁情緒，幾乎每天均存在,系統(tǒng)回顧證據(jù)表明：減少癥狀的持續(xù)時間標準會明顯增加符合雙相II型診斷標準的患者比例。目前尚缺乏證明這一改變有說服力的證據(jù)。,Reprinted with permission from the Diagnostic and

11、 Statistical Manual of Mental Disorder, Fifth Edition, (Copyright(c)2013). American Psychiatric Association. All rights reserved.,17,,BRIDGE研究,Angst, J. et al.Aich Gen Psychiatry. 2011; 68(8): 791-799.,最新數(shù)據(jù)顯示，輕躁狂癥狀的持續(xù)時間自

12、2天至4天 的逐漸增加對發(fā)作診斷標準的外部驗證性越強（Angst et al., 2012）,18,BRIDGE-重性抑郁發(fā)作患者：臨床特征及輕躁狂持續(xù)時間的相關(guān)性,19,改變輕躁狂發(fā)作的診斷標準,減少輕躁狂發(fā)作持續(xù)時間作為診斷標準所造成的潛在 影響是明顯的 雙相II型的患病率可能會增加三倍,20,,“病例數(shù)”的增加,Bauer M, et al. Self-report data from patients

13、with bipolar disorder:impact on minimum episode length for hypomania. J Affect Disorder 2006; 96(1-2):101-5,計時記錄軟件；135例雙相I型和68例雙相II型患者完 成每日情緒記錄（共30348天，平均150天） 2874天為輕躁狂日；雙相I型1934天，雙相II型940天 所有輕躁狂記錄中36%屬于單日事件記錄,21,

14、,病例數(shù)的增加,如果持續(xù)時間診斷標準減少為2天： 每個患者輕躁狂發(fā)作的平均天數(shù)將增加一倍（自4%增加至8%） 輕躁狂發(fā)作的患者將增加一倍（自44增加至96） 輕躁狂發(fā)作次數(shù)將增加二倍（自129增加至404）,22,,輕躁狂發(fā)作持續(xù)時間標準的總結(jié),基于上述討論，在DSM-5中輕躁狂發(fā)作持續(xù)時間的標準沒有變化，仍維持DSM-IV中“至少4天”的規(guī)定；輕躁狂發(fā)作持續(xù)時間在2-3天，且滿足輕躁狂癥狀標準的患者，被歸類到“其它特定的雙相

15、相關(guān)障礙”中（other specified bipolar and related disorder），,23,討論內(nèi)容,DSM-5的修訂原則 躁狂或輕躁狂診斷標準A的變化 輕躁狂發(fā)作持續(xù)時間標準的討論 混合特征,DSM - IV 中混合發(fā)作的標準,符合躁狂發(fā)作和重性抑郁發(fā)作的標準至少在1周中幾乎每天都存在。心境障礙的嚴重程度足以導(dǎo)致職業(yè)功能或正常的社交活動或與他人的關(guān)系明顯受損，或有必要住院治療以防止傷害自己或他人，或者存在

16、精神病性特征。這些癥狀不是由于某種物質(zhì)（例如，藥物濫用，藥物，或其他治療）或一般醫(yī)療狀況（如甲亢）的直接生理效應(yīng)。,DSM – IV中混合發(fā)作的標準存在什么錯誤呢?,雙相抑郁發(fā)作患者中與DSM – IV躁狂癥狀相關(guān)的分布,只有31.2% 的患者在其抑郁發(fā)作時期沒有躁狂癥狀在STEP-BP中雙相抑郁發(fā)作時期符合DSM-IV躁狂癥狀的數(shù)目(n=1380),亞躁狂綜合征（54.0%）,沒有躁狂（31.2%）,完全混合發(fā)作（14.

17、8%）,改變的原因,混合狀態(tài)的確定源自Kraepelin DSM - IV 的標準過于嚴格 DSM - IV 的標準很少符合目前我們的 術(shù)語“混合” 結(jié)果是令人混淆和缺乏準確性的,DSM – 5的立意,使用一個特征來表示同時存在相反的兩極癥狀 適用于同時存在抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作 適用于在一定情況下，單相和雙相的終身診斷,DSM – 5 中帶有抑郁癥狀的混合特征,如果以躁狂或輕躁狂為主，標準是必須滿足為躁狂發(fā)作或

18、輕躁狂發(fā)作，并且目前發(fā)作幾乎每天都存在至少3個以下癥狀：,主觀感到情緒低落快感缺乏精神運動性遲滯,疲乏/精力缺乏無價值感/ 自責自殺觀念/ 自殺,DSM – 5中帶有輕躁狂癥狀的混合特征,如果以抑郁為主，標準是必須滿足重性抑郁發(fā)作，并且目前發(fā)作幾乎每天都存在至少3個以下癥狀：,情緒高漲自尊心膨脹更健談思維奔逸,?精力/活動行為?風(fēng)險行為?睡眠需求量,混合特征中不包括,可能在兩極有重疊的癥狀: 注意力不集中 易