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文檔簡介
1、ICU患者優(yōu)化抗感染治療應(yīng)關(guān)注藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué),藥物選擇篇,重癥感染選擇經(jīng)驗(yàn)性治療藥物的四大因素,宿主特點(diǎn),藥物PK/PD,感染部位,當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué),Textoris J, et al. Eur J Anaesthesiol, 2011, 28(5): 318-324.,根據(jù)宿主特點(diǎn)選擇經(jīng)驗(yàn)性治療藥物,Textoris J, et al. Eur J Anaesthesiol, 2011, 28(5): 318-324.,近3個月
2、內(nèi)接受抗菌藥物治療當(dāng)?shù)囟嘀啬退帲∕RP)致病菌檢出率高免疫抑制健康護(hù)理相關(guān)性肺炎危險因素:2天≤入院時間<21天;入住護(hù)理之家或護(hù)理機(jī)構(gòu);在家行靜脈注射或傷口護(hù)理;30天內(nèi)接受透析治療;家庭成員中有MRP致病菌感染患者,NO,YES,無抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類藥物,有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類藥物,休克體征,入住ICU時間,<5天,聯(lián)用阿米卡星或環(huán)丙沙星(存在腎功能衰竭),聯(lián)用慶大霉素或氟喹諾酮(存在腎功能衰
3、竭),懷疑MRSA感染時,聯(lián)用糖肽類或利奈唑胺(存在腎功能衰竭),≥5天,+,根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果調(diào)整給藥方案,根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)選擇經(jīng)驗(yàn)性治療藥物,Textoris J, et al. Eur J Anaesthesiol, 2011, 28(5): 318-324.,了解當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)數(shù)據(jù),有助于臨床醫(yī)生處方適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療藥物局部地區(qū)的耐藥監(jiān)測有助于臨床醫(yī)生鑒別患者是否存在MDR致病菌感染隨著局部地區(qū)病原學(xué)的改變,耐藥監(jiān)測有助于指導(dǎo)
4、臨床指南的修訂,革蘭陰性菌是ICU患者主要致病菌,,,Vincent JL, et al. JAMA, 2009, 302: 2323-2329.,2007年EPIC II研究共入選來自全球75個國家1265個ICU的13796例患者,其中,7087例患者(51%)罹患感染,以革蘭陰性菌感染最常見,其余依次為革蘭陽性菌和厭氧菌感染,由于抗菌藥物使用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥發(fā)生,各國家/地區(qū)/醫(yī)院間細(xì)菌耐藥性差異巨大,本表所示抗菌譜主要指我國現(xiàn)階段抗
5、菌藥物敏感性,臨床用藥最好根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況選擇,,,,敏感菌超過60%,敏感率30%-60%,敏感菌少于30%,頭孢哌酮/舒巴坦廣譜覆蓋常見革蘭陰性菌,常用抗菌藥物的抗革蘭陰性菌譜比較,國家抗微生物治療指南.,頭孢哌酮/舒巴坦對ICU主要致病菌抗菌活性強(qiáng),頭孢哌酮/舒巴坦對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬仍保持較低耐藥率,頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率(%),胡付品, 等. 中國感染與化療雜志, 2015, 15
6、(5): 401-410.,一項(xiàng)研究在2014年1—12月對國內(nèi)主要地區(qū)17所教學(xué)醫(yī)院(15所綜合性醫(yī)院、2所兒童醫(yī)院)臨床分離菌采用紙片擴(kuò)散法或自動化儀器法按統(tǒng)一方案進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。共收集臨床分離菌78955株。按CLSI 2014版標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果,旨在了解國內(nèi)主要地區(qū)17所醫(yī)院臨床分離菌對常用抗菌藥物的耐藥性,n=16511,n=11308,n=7471,n=8769,根據(jù)感染部位選擇經(jīng)驗(yàn)性治療藥物,Textoris J, et
7、al. Eur J Anaesthesiol, 2011, 28(5): 318-324.,根據(jù)藥物PK/PD選擇經(jīng)驗(yàn)性治療藥物,藥代動力學(xué)(PK),藥效學(xué)(PD),抗菌藥物的PK/PD,研究藥物在人體中的吸收、分布、代謝和清除的過程,藥物作用與抗菌效果及體外PK參數(shù)與殺菌效果的關(guān)系,研究藥物在體內(nèi)發(fā)揮的作用,是涉及藥物濃度與藥理作用、毒副反應(yīng)之間的關(guān)系,基于抗菌藥物體內(nèi)PK和PD過程研究抗菌藥物抗菌效果的方法,PK參數(shù):血藥濃度-時間
8、曲線下面積(AUC)、峰濃度(Cmax)、藥物血漿濃度高于最低抑菌濃度(MIC)的時間比例(T>MIC)、半衰期,PD參數(shù):MIC、殺菌效應(yīng)作用的時間、病原菌的清除率及耐藥菌的發(fā)生率,PK/PD參數(shù):血藥濃度-時間曲線下面積/最低抑菌濃度(AUC/MIC) 峰濃度/MIC(Cmax/MIC) T>MIC,王睿. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2009,
9、 29(9): 865-867.欒正剛, 馬曉春. 中華內(nèi)科雜志, 2015, 54(8): 674-677.,多因素影響抗菌藥物在重癥患者體內(nèi)的PK/PD,王碩,呂凱,劉明亮. 國外醫(yī)藥抗生素分冊, 2011, 32(2): 65–71.,器官功能衰竭對抗菌藥物PK參數(shù)的影響,多器官功能衰竭對抗菌藥物PK的影響,胃腸道功能衰竭,組織灌注不足,肝功能衰竭,腎功能衰竭,藥物吸收減少,藥物組織濃度下降,降低高蛋白結(jié)合藥物的結(jié)合率,降低親脂
10、性藥物的新陳代謝,降低親水性藥物的清除率,劑量不足,藥物蓄積,Ulldemolins M, et al. Chest, 2011, 139(5): 1210-1220.,抗菌藥物PK參數(shù)的改變進(jìn)一步影響藥物PK/PD,Gonçalves-Pereira J, et al. Crit Care, 2011, 15(5): R206. doi: 10.1186/cc10441. Epub 2011 Sep 13.,抗菌藥物PK參數(shù)
11、的改變影響β內(nèi)酰胺類藥物T>MIC時間,健康志愿者,Vd增加的患者,Cmax下降,t1/2延長,最終導(dǎo)致T>MIC時間延長,CL增加的患者,t1/2縮短,最終導(dǎo)致T>MIC時間縮短,MIC:最低抑菌濃度,頭孢哌酮/舒巴坦具有良好的藥代動力學(xué)特點(diǎn),β-內(nèi)酰胺類抗生素/ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑藥代動力學(xué)參數(shù),,β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識編寫委員會. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 95(48):
12、 3887-3894.,T>MIC是評估頭孢哌酮/舒巴坦PK/PD重要參數(shù),欒正剛, 馬曉春. 中華內(nèi)科雜志, 2015, 54(8): 674-677.,頭孢哌酮/舒巴坦體外抗菌活性強(qiáng),陳吉生, 等. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2007, 1(2): 6-8.,在相同頭孢哌酮的劑量下,增加舒巴坦的劑量其抗菌活性有所增強(qiáng)1∶1頭孢哌酮/舒巴坦對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞桿菌的體外抗菌活性最強(qiáng),不同配比頭孢哌酮/舒巴坦對3種臨
13、床分離菌的MIC與MBC(µg/ml),總 結(jié),重癥感染的抗菌藥物應(yīng)用與一般的抗感染治療有明顯的不同,需制定以患者為導(dǎo)向的治療策略抗菌藥物優(yōu)化的具體措施應(yīng)是經(jīng)驗(yàn)治療與藥敏檢測相結(jié)合,針對不同感染類型和具體情況分別對待需依據(jù)不同種類抗菌藥物的抗菌作用機(jī)制、PK/PD特點(diǎn),制定合理、安全有效的給藥方案,欒正剛, 馬曉春. 中華內(nèi)科雜志, 2015, 54(8): 674-677.,【藥品名稱】商品名稱:舒普深®
14、;(SULPERAZON®)通用名稱:注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉規(guī)格:1.0 g(以頭孢哌酮計0.5 g與以舒巴坦計0.5 g) 1.5 g(以頭孢哌酮計1.0 g與以舒巴坦計0.5 g ) 3.0 g(以頭孢哌酮計2.0 g與以舒巴坦計1.0 g )成份:本品為復(fù)方制劑,其組份為頭孢哌酮鈉和舒巴坦鈉【適應(yīng)癥】上、下呼吸道感染;上、下泌尿道感染;腹膜炎、膽囊炎、膽管炎和其他腹腔內(nèi)
15、感染;敗血癥;腦膜炎;皮膚和軟組織感染;骨骼和關(guān)節(jié)感染;盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎、淋病和其他生殖道感染?!居梅ㄓ昧俊砍扇擞盟帲罕酒烦扇嗣咳胀扑]劑量如下:比例頭孢哌酮/舒巴坦(g) 頭孢哌酮(g) 舒巴坦(g)1:1 2.0-4.0 1.0-2.0 1.0-2.02:1 1.5-3.0 1.0-2.
16、0 0.5-1.0上述劑量分等量,每12小時給藥一次。在治療嚴(yán)重感染或難治性感染時,本品的每日劑量可增加到8 g(1:1頭孢哌酮/舒巴坦,即4 g頭孢哌酮)或12g(2:1頭孢哌酮/舒巴坦,即頭孢哌酮8 g,舒巴坦4 g)。病情需要時,接受1:1頭孢哌酮/舒巴坦治療的患者可另外單獨(dú)增加頭孢哌酮的用量,所用劑量應(yīng)等分,每12小時給藥一次。舒巴坦每日推薦最大劑量為4 g。腎功能障礙患者的用藥:腎功能明顯降低的患者(肌
17、酐清除率<30 ml/min)舒巴坦清除減少,應(yīng)調(diào)整頭孢哌酮/舒巴坦的用藥方案。肌酐清除率為15-30 ml/min 的患者每日舒巴坦的最高劑量為2 g,分等量,每12小時注射一次。肌酐清除率<15 ml/min 的患者每日舒巴坦的最高劑量為1 g,分等量,每12小時注射一次。遇嚴(yán)重感染,必要時可單獨(dú)增加頭孢哌酮的用量。在血液透析患者中,舒巴坦的藥物動力學(xué)特性有明顯改變。頭孢哌酮在血液透析患者中的血清半衰期輕微縮短。因此應(yīng)
18、在血液透析結(jié)束后給藥。兒童用藥:本品兒童每日推薦劑量如下:比例頭孢哌酮/舒巴(mg/kg)頭孢哌酮(mg/kg)舒巴坦(mg/kg)1:1 40-80 20-40 20-402:1 30-60
19、20-40 10-20上述劑量分成等量,每6至12小時注射一次。在嚴(yán)重感染或難治性感染時,上述劑量可按1:1的比例增加到每日160 mg/kg(頭孢哌酮每日160 mg/kg)或2:1的比例增加到每日240 mg/kg(頭孢哌酮每日160 mg/kg),分等量,每日給藥2-4次。,簡要處方資料,參考20160324版說明書,【禁忌】已知對青霉素類、舒巴坦、頭孢哌酮及其它
20、頭孢菌素類抗生素過敏者或?qū)Ρ酒烦煞萦行菘耸氛呓?。對本品成份或頭孢類藥品有超敏反應(yīng)史的患者,一般情況下,禁止使用舒普深。如果確實(shí)需要使用舒普深,應(yīng)謹(jǐn)慎給藥?!舅幬锵嗷プ饔谩坑袌蟮溃颊咴谑褂妙^孢哌酮期間及停藥后5天內(nèi)飲酒可引起面部潮紅、出汗、頭痛和心動過速等特征性反應(yīng),其他一些頭孢菌素也曾報道有類似反應(yīng)。因此患者使用頭孢哌酮/舒巴坦時,如同時飲用含有酒精的飲料應(yīng)格外注意。當(dāng)患者需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)時,應(yīng)避免給予含有酒精成份的液體。實(shí)
21、驗(yàn)室檢查中的藥物相互作用:使用Bennedict溶液或Fehling試劑檢查尿糖時,可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)?!舅幬镞^量】有關(guān)人體發(fā)生頭孢哌酮鈉和舒巴坦鈉急性中毒的資料很少。預(yù)期本品藥物過量所出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)主要是那些已被報道的不良反應(yīng)的擴(kuò)大。腦脊液中高濃度的β-內(nèi)酰胺類抗生素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),如抽搐等。由于頭孢哌酮和舒巴坦均可通過血液透析從血循環(huán)中被清除,因此如腎功能損害的患者發(fā)生藥物過量,血液透析治療可增加本品從體內(nèi)的排出?!?/p>
22、不良反應(yīng)】在發(fā)展和研究獲批準(zhǔn)之后歷經(jīng)6年研究中(復(fù)審?fù)瓿蓵r),總共12808例患者中觀察到有1023例(7.99%)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)和實(shí)驗(yàn)室檢查異常。主要不良反應(yīng)為腹瀉(0.75%)、皮疹(0.45%)、發(fā)熱(0.21%)等。主要的實(shí)驗(yàn)室檢查異常為ALT升高(3.41%)、AST升高(3.18%)以及ALP升高(1.05%)等。頭孢哌酮/舒巴坦通常耐受良好,大多數(shù)不良反應(yīng)為輕度或中度,可以耐受,不影響繼續(xù)治療。下列不良反應(yīng)是從臨床試
23、驗(yàn)(比較性和非比較性)和上市后經(jīng)驗(yàn)中觀察到:很常見:中性粒細(xì)胞減少*、白細(xì)胞減少*、直接庫姆斯試驗(yàn)陽性反應(yīng)*、血紅蛋白下降*、血細(xì)胞比積下降*、血小板減少*、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高*、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶*、血液堿性磷酸酶升高*。常見:嗜酸細(xì)胞增多*、腹瀉、惡心、嘔吐、膽紅素升高*。* 在實(shí)驗(yàn)室異常不良反應(yīng)頻率的計算中,包括了所有可獲得的實(shí)驗(yàn)室數(shù)值,包括基線異常的患者。采用這種保守方法是因?yàn)樵紨?shù)據(jù)不能區(qū)別在治療中有嚴(yán)重實(shí)驗(yàn)室變化的
24、基線異?;颊吲c無嚴(yán)重實(shí)驗(yàn)室變化的基線異?;颊?。對于白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積,研究只報告了異常,未區(qū)分?jǐn)?shù)值升高或降低?!咀⒁馐马?xiàng)】1. 超敏反應(yīng):有報道,接受β-內(nèi)酰胺類或頭孢菌素類抗生素治療的患者可發(fā)生嚴(yán)重的、偶可致死的超敏(過敏性)反應(yīng)。2. 肝功能障礙患者的用藥:遇到嚴(yán)重膽道梗阻、嚴(yán)重肝臟疾病或同時合并腎功能障礙時,可能需要調(diào)整用藥劑量。3. 一般注意事項(xiàng):與其他抗生素一樣,少數(shù)患者使用頭孢哌酮治療后
25、出現(xiàn)了維生素K缺乏。4. 幾乎所有抗菌藥物的應(yīng)用都有難辨梭菌相關(guān)性腹瀉的報告,其中包括頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉。5. 頭孢哌酮/舒巴坦臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)表明,本品不會降低患者駕駛和操作機(jī)器的能力。6. 配伍禁忌:本品與氨基糖苷類抗生素之間有物理性配伍禁忌,因此兩種藥液不能直接混合。本品與乳酸鈉林格注射液或2%鹽酸利多卡因注射液混合后有配伍禁忌,因此應(yīng)避免在最初溶解時使用該溶液。7. 貯藏:密閉,在涼暗干燥處保存。8. 有效期:24個月。
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