picc相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理

1、PICC相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理,敖麗華,概述,經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管為腫瘤患者提供一種安全、便捷的靜脈通路，其導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈，可有效地避免因長期輸液或輸注高濃度、高刺激性藥物所帶來的血管損傷或局部組織刺激，保證化療全過程的順利進(jìn)行，同時(shí)可減輕患者因反復(fù)靜脈穿刺的痛苦。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在 PICC置管過程及留置期間，如護(hù)理不當(dāng)可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，從而縮短導(dǎo)管使用壽命，影響了患者的治療。,3,議程,相關(guān)并發(fā)癥,置管中并發(fā)癥：誤傷

2、動(dòng)脈、神經(jīng)和淋巴管、心律失常、置管中空氣栓塞置管過程中的使用問題：送管困難、導(dǎo)管異位、導(dǎo)絲栓塞置管后并發(fā)癥：穿刺口滲血、靜脈炎、導(dǎo)管異位、皮膚過敏樣反應(yīng)、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管部分?jǐn)嗔?5,置管過程中并發(fā)癥,一、誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)和淋巴管,6,誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管——癥狀和體征,7,誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管——相關(guān)因素,誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管——診斷,9,誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管——預(yù)防,10,誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管——處理,11,置管過程

3、中并發(fā)癥,二、心律失常,12,心律失?！Y狀和體征,當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入右心房時(shí)可引起一過性心律失常，最常見的表現(xiàn)為心率過快，部分表現(xiàn)為房性早搏 輕者可無明顯的臨床表現(xiàn) 較嚴(yán)重者可引起心悸，胸悶，頭暈，低血壓，出汗 最嚴(yán)重可出現(xiàn)暈厥，阿-斯綜合征,13,心律失常——相關(guān)因素,導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房后會(huì)引起一過性心律失?；颊哂行呐K病史,14,心律失?！A(yù)防與處理,預(yù)防：準(zhǔn)確測量導(dǎo)管置入長度，導(dǎo)管不宜插入過深EKG觀察獲取患者正常狀態(tài)

4、下的心電圖,處理：將導(dǎo)管緩慢外退3-5cm置管后，胸片確保導(dǎo)管尖端位置處于最佳部位，而不能進(jìn)入右心房后續(xù)監(jiān)測病情變化，咨詢臨床醫(yī)生,15,置管過程中并發(fā)癥,三、置管中空氣栓塞,16,空氣栓塞——定義、癥狀和體征,定義：空氣栓塞是指空氣進(jìn)入血循環(huán)至肺，阻塞肺動(dòng)脈主要通路，引起嚴(yán)重休克癥狀和體征：呼吸困難、惡心、心動(dòng)過速、缺氧、嘴唇紫紺、精神錯(cuò)亂、意識(shí)喪失、低血壓、胸痛，突然出現(xiàn)不明原因的昏迷或死亡后果：可造成休克、永久性的神

5、經(jīng)系統(tǒng)缺損、死亡等后果,17,空氣栓塞——相關(guān)因素,發(fā)生的四大要素（必須同時(shí)發(fā)生）,空氣栓塞——預(yù)防,置管時(shí)保持導(dǎo)管封閉系統(tǒng)穿刺前用無菌生理鹽水預(yù)沖管操作部位低于心臟，導(dǎo)管開放時(shí)穿刺點(diǎn)要低于心臟對于末端開放的導(dǎo)管在插管和更換接頭帽時(shí)要用卡子使用螺紋接頭帽,空氣栓塞——處理,堵塞空氣進(jìn)入的通道患者左側(cè)臥位，頭低腳高給予氧氣吸入同時(shí)立即通知醫(yī)生搶救監(jiān)測生命體征采取醫(yī)療手段將空氣從右心房吸出,PICC并發(fā)癥和使用問題的原因分

6、析、預(yù)防和處理,愛瑯醫(yī)療,21,議程,22,議程,23,一、誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)和淋巴管二、心律失常三、置管中空氣栓塞,置管過程中并發(fā)癥,24,置管過程中并發(fā)癥,一、誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)和淋巴管,25,誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管——癥狀和體征,26,誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管——相關(guān)因素,誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管——診斷,28,誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管——預(yù)防,29,誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管——處理,30,置管過程中并發(fā)癥,二、心律失常,31,心律失?！?/p>

7、癥狀和體征,當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入右心房時(shí)可引起一過性心律失常，最常見的表現(xiàn)為心率過快，部分表現(xiàn)為房性早搏 輕者可無明顯的臨床表現(xiàn) 較嚴(yán)重者可引起心悸，胸悶，頭暈，低血壓，出汗 最嚴(yán)重可出現(xiàn)暈厥，阿-斯綜合征,32,心律失常——相關(guān)因素,導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房后會(huì)引起一過性心律失?；颊哂行呐K病史,33,心律失?！A(yù)防與處理,預(yù)防：準(zhǔn)確測量導(dǎo)管置入長度，導(dǎo)管不宜插入過深EKG觀察獲取患者正常狀態(tài)下的心電圖,處理：將導(dǎo)管緩慢外退3-5c

8、m置管后，胸片確保導(dǎo)管尖端位置處于最佳部位，而不能進(jìn)入右心房后續(xù)監(jiān)測病情變化，咨詢臨床醫(yī)生,34,置管過程中并發(fā)癥,三、置管中空氣栓塞,35,空氣栓塞——定義、癥狀和體征,定義：空氣栓塞是指空氣進(jìn)入血循環(huán)至肺，阻塞肺動(dòng)脈主要通路，引起嚴(yán)重休克癥狀和體征：呼吸困難、惡心、心動(dòng)過速、缺氧、嘴唇紫紺、精神錯(cuò)亂、意識(shí)喪失、低血壓、胸痛，突然出現(xiàn)不明原因的昏迷或死亡后果：可造成休克、永久性的神經(jīng)系統(tǒng)缺損、死亡等后果,36,空氣栓塞——

9、相關(guān)因素,發(fā)生的四大要素（必須同時(shí)發(fā)生）,空氣栓塞——預(yù)防,置管時(shí)保持導(dǎo)管封閉系統(tǒng)穿刺前用無菌生理鹽水預(yù)沖管操作部位低于心臟，導(dǎo)管開放時(shí)穿刺點(diǎn)要低于心臟對于末端開放的導(dǎo)管在插管和更換接頭帽時(shí)要用卡子使用螺紋接頭帽,空氣栓塞——處理,堵塞空氣進(jìn)入的通道患者左側(cè)臥位，頭低腳高給予氧氣吸入同時(shí)立即通知醫(yī)生搶救監(jiān)測生命體征采取醫(yī)療手段將空氣從右心房吸出,置管過程中并發(fā)癥,一、送管困難二、導(dǎo)管異位三、導(dǎo)絲栓塞,40,置管

10、過程中使用問題,一、送管困難,41,送管困難——相關(guān)因素,42,送管困難——預(yù)防,運(yùn)用超聲進(jìn)行靜脈評(píng)估和選擇 導(dǎo)管管徑應(yīng)小于血管直徑1/2 置管過程中防止導(dǎo)管異位 手臂外展45度或抬高上身 確保導(dǎo)入鞘在血管內(nèi),了解患者病史，避免選擇曾反復(fù)鎖骨下置管側(cè)進(jìn)行置管 緩慢送管 手臂外展45度或抬高上身,送管困難——處理,重新調(diào)整體位解除靜脈痙攣：放松，保暖，必要時(shí)使用血管擴(kuò)張劑（需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行）以退為進(jìn)法：退出幾厘米，再嘗試

11、遞送漂浮送管法：邊推注生理鹽水邊送管請介入醫(yī)生調(diào)整重新置管,置管過程中使用問題,二、導(dǎo)管異位,45,導(dǎo)管異位——癥狀和體征,送管困難回血過多或無法抽出回血無法沖管或沖管有阻力撤出導(dǎo)絲困難或取出后導(dǎo)絲彎曲置管時(shí)頸內(nèi)靜脈異位，可表現(xiàn)為推注生理鹽水時(shí)頸部感覺發(fā)涼，耳朵可聽見吱吱聲，頸部超聲下可見,46,導(dǎo)管異位——相關(guān)因素,送管過快 病人體位不當(dāng) 靜脈阻塞 解剖異常 導(dǎo)管在體內(nèi)盤繞 置管長度測量不正確,導(dǎo)管異位——預(yù)防

12、和處理,預(yù)防： 使用超聲、EKG定位 首選右側(cè)貴要靜脈 準(zhǔn)確測量置入長度 緩慢遞送 采取適當(dāng)體位（阻斷頸內(nèi)靜脈法、半臥位置管）,處理： 退出部分導(dǎo)管，體位調(diào)整，抬高上半身，推注生理鹽水，利用重力和血流沖擊力使導(dǎo)管進(jìn)入正確位置 請介入科醫(yī)生協(xié)助調(diào)整,48,置管過程中使用問題,三、導(dǎo)絲栓塞,49,導(dǎo)絲栓塞——癥狀和體征,拔除導(dǎo)絲時(shí)導(dǎo)管發(fā)生皺褶或蛇形扭曲,,導(dǎo)絲栓塞——相關(guān)因素,未充分預(yù)沖親水性導(dǎo)絲 導(dǎo)管扭結(jié)或

13、卡在狹窄或彎曲的靜脈內(nèi) 修剪導(dǎo)管時(shí)誤切割到導(dǎo)絲,導(dǎo)絲栓塞——預(yù)防和處理,預(yù)防： 必須先預(yù)沖導(dǎo)管 緩慢平穩(wěn)的拔除 平行/與導(dǎo)管方向一致的拔除導(dǎo)絲 修剪導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)絲多撤出0.5～1cm,處理： 再次沖洗導(dǎo)管再緩慢撤除導(dǎo)絲 將T型延長管注射端扭開，旋轉(zhuǎn)/拉出導(dǎo)絲 如果導(dǎo)管在體內(nèi)盤繞，將導(dǎo)管適當(dāng)退出部分后再次嘗試,議程,53,PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥,臨床常見并發(fā)癥 一、靜脈炎 二、靜脈血栓 三、出血/血

14、腫 四、導(dǎo)管相關(guān)感染 五、穿刺點(diǎn)滲液,其他相關(guān)并發(fā)癥六、心肌穿孔、心包積液和心包填塞七、胸腔積液八、維護(hù)期間/拔管后空氣栓塞,54,PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥,一、靜脈炎,55,靜脈炎——分類,機(jī)械性靜脈炎： 置管位置不佳、導(dǎo)管過粗、血管過細(xì)，置管時(shí)對血管造成創(chuàng)傷。機(jī)械性靜脈炎是所由靜脈炎中最常見的并發(fā)癥，通常癥狀在置管管后的48-72小時(shí)體現(xiàn)出來。化學(xué)性靜脈炎： 血管內(nèi)膜不能承受所輸入的藥液的

15、刺激，包括強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、強(qiáng)刺激、高灼傷、高滲壓。偶爾人體會(huì)對某一種導(dǎo)管材料產(chǎn)生過敏。感染性靜脈炎： 由于細(xì)菌感染而引起的靜脈炎。沒有嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作造成。,靜脈炎——癥狀和體征分級(jí),0度：沒有癥狀1度：置管部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2度：置管部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3度：置管部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4度：置管部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫、條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物的長度大于1英

16、寸，有膿液流出,PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥,一、靜脈炎1.機(jī)械性靜脈炎2.化學(xué)性靜脈炎,58,機(jī)械性靜脈炎——相關(guān)因素,機(jī)械性靜脈炎——預(yù)防,機(jī)械性靜脈炎——處理,處 理,PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥,一、靜脈炎1.機(jī)械性靜脈炎2.化學(xué)性靜脈炎,62,化學(xué)性靜脈炎——相關(guān)因素,化學(xué)性靜脈炎——預(yù)防,確保PICC導(dǎo)管尖端位于最佳位置（上腔靜脈下1/3段，上腔靜脈與右心房交界處）避免導(dǎo)管移位停用刺激性藥物，該導(dǎo)管只能作為中長導(dǎo)

17、管使用,避免損傷導(dǎo)管正確沖封管，遵從INS指南使用淡肝素封管,化學(xué)性靜脈炎——處理,只作為中長導(dǎo)管使用請咨詢臨床醫(yī)生拔除導(dǎo)管，監(jiān)測靜脈炎的轉(zhuǎn)歸炎癥部位涂抹喜療妥,請咨詢臨床醫(yī)生必要時(shí)拔除導(dǎo)管，監(jiān)測靜脈炎的轉(zhuǎn)歸炎癥部位涂抹喜療妥以加速炎癥消退全身緩慢滴注尿激酶以溶解纖維蛋白鞘（需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行）,二、靜脈血栓,PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥,66,靜脈血栓——定義,靜脈血栓是指在靜脈血流遲緩、血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)膜損傷

18、條件下, 靜脈發(fā)生急性非化膿性炎癥，并繼發(fā)血栓形成的疾病。,靜脈血栓——分類,附壁血栓,血管內(nèi)血栓,靜脈阻塞血栓,靜脈血栓——病理過程（一）,血小板粘附于內(nèi)膜裸露的膠原開始的是血栓形成的第一步隨后血栓形成的過程及血栓的組成、形態(tài)、大小都取決于血栓發(fā)生的部位和局部血流速度。,69,靜脈血栓——病理過程（二）,70,靜脈血栓——癥狀和體征,發(fā)病急驟，患肢壓痛、脹痛或劇痛患肢廣泛性腫脹患肢皮膚呈暗紅色，溫度升高患肢廣泛性淺靜脈

19、怒張Homans征、Neuhof征陽性,靜脈血栓——癥狀和體征,上肢靜脈血栓上肢靜脈回流受阻引起上肢水腫、脹痛，嚴(yán)重者甚至引起面頸部腫脹下肢靜脈血栓 患肢的腫脹、疼痛，尤其是活動(dòng)后疼痛更加明顯。若發(fā)病急驟，下肢廣泛粗腫、劇痛，常伴有發(fā)熱、脈率加快和皮溫增高,靜脈血栓——診斷,靜脈血栓——轉(zhuǎn)歸,(一)溶解、吸收由于血栓內(nèi)纖溶酶原的激活和白細(xì)胞崩解釋放的溶蛋白酶，可使血栓溶解。血栓溶解過程取決于血栓的大小及血栓的新舊程度，小

20、的新鮮的血栓可被完全溶解吸收。(二)機(jī)化若纖溶酶系統(tǒng)的活力不足，血栓存在較久時(shí)則發(fā)生機(jī)化。由血管壁向血栓內(nèi)長入肉芽組織，逐漸取代血栓，這一過程稱為血栓機(jī)化。(三)鈣化血栓發(fā)生大量的鈣鹽沉著，稱為血栓鈣化。,靜脈血栓——并發(fā)癥,血栓脫落肺栓塞危及生命,靜脈血栓——相關(guān)因素,靜脈血栓——相關(guān)因素之患者,靜脈血栓——相關(guān)因素之導(dǎo)管,靜脈血栓——相關(guān)因素之導(dǎo)管,靜脈血栓——預(yù)防與處理（一）,靜脈血栓——預(yù)防與處理（二）,靜脈

21、血栓——預(yù)防與處理（三）,三、出血/血腫,PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥,83,出血/血腫——相關(guān)因素,出血/血腫——預(yù)防,使用MST提高穿刺成功率撕開導(dǎo)入鞘時(shí)，避免在皮下/血管內(nèi)分離置管前檢查患者的凝血功能指標(biāo)置管后適當(dāng)活動(dòng)使用與導(dǎo)管型號(hào)配套的MST,出血/血腫——處理,加壓包扎局部止血?jiǎng)?yīng)用醫(yī)生指導(dǎo)下使用止血藥物,四、導(dǎo)管相關(guān)感染,PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥,87,導(dǎo)管相關(guān)感染——分類及定義,四、導(dǎo)管相關(guān)感染1.

22、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染2.穿刺點(diǎn)部位感染,PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥,89,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染——癥狀,發(fā)熱和發(fā)冷、體溫升高白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血培養(yǎng)陽性如果未進(jìn)行早期治療，可能發(fā)展為敗血癥,90,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染——相關(guān)因素,皮膚消毒效果不佳置管或維護(hù)時(shí)細(xì)菌帶入反復(fù)侵入性操作導(dǎo)管材質(zhì)血栓、纖維蛋白鞘形成患者病情及抵抗力較差導(dǎo)管留置時(shí)間更換敷貼污染,91,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染——診斷,美國感染控制協(xié)會(huì)中指出，診斷CRBSI

23、的標(biāo)準(zhǔn)為：,92,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染——發(fā)生率計(jì)算,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的計(jì)算公式,×1000 =,每1000個(gè)置管日中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染——預(yù)防,中心靜脈導(dǎo)管的集束策略：手部衛(wèi)生置管時(shí)最大化的無菌屏障洗必泰清潔皮膚選擇最理想的穿刺點(diǎn)，成人應(yīng)避免選擇股靜脈進(jìn)行中心靜脈置管每日評(píng)估導(dǎo)管是否需要繼續(xù)使用，不必要時(shí)及時(shí)拔除,IHI（Institute for Healthcare Improvem

24、ent）,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染——處理,95,PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥,四、導(dǎo)管相關(guān)感染1.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染2.穿刺點(diǎn)部位感染,96,穿刺部位感染——定義,炎癥或感染侵犯到穿刺部位的皮膚和皮下組織。可為穿刺點(diǎn)感染和蜂窩組織炎。最常見致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌（金黃色葡萄球菌）。,,,穿刺部位感染——相關(guān)因素,置管或維護(hù)時(shí)帶入正常皮膚菌群入侵皮膚消毒效果不佳導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)部位多次進(jìn)出移動(dòng),穿刺部位感染——預(yù)防,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)

25、生標(biāo)準(zhǔn) 置管和維護(hù)過程中，嚴(yán)格無菌操作技術(shù) 保持敷貼清潔、干燥 使用導(dǎo)管固定裝置固定導(dǎo)管減少導(dǎo)管微小移動(dòng) 在穿刺點(diǎn)使用洗必泰棉片,穿刺部位感染——處理,五、穿刺點(diǎn)滲液,PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥,101,穿刺點(diǎn)滲液——滲液性質(zhì)分類,102,穿刺點(diǎn)滲液——相關(guān)因素,,103,穿刺點(diǎn)滲液——鑒別診斷,確定是否有導(dǎo)管破損滲出液成分檢查確定滲液性質(zhì)評(píng)估穿刺點(diǎn)感染的跡象超聲診斷纖維蛋白鞘,104,穿刺點(diǎn)滲液——預(yù)防,無菌操作避

26、免導(dǎo)管破損的因素正確沖封管減少纖維蛋白鞘進(jìn)展選擇皮膚狀態(tài)良好的置管部位選擇與導(dǎo)管匹配的MST型號(hào)淋巴管損傷較難預(yù)防,105,穿刺點(diǎn)滲液——處理,穿刺點(diǎn)使用抗生素拔除導(dǎo)管遵醫(yī)囑給予尿激酶等藥物溶解纖維蛋白鞘治療患者水腫的病理因素加壓包扎，避免消毒液接觸未愈合穿刺點(diǎn)拔除導(dǎo)管,106,六、心肌穿孔、心包積液和心包填塞,PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥,107,心肌穿孔或心包積液是罕見的，但往往是致命的并發(fā)癥心包積

27、液流體量的不同，癥狀會(huì)有所不同常見癥狀和體征： 心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩 心律失常 脈搏減弱 低血壓 心音低沉 呼吸窘迫,心肌穿孔、心包積液和心包填塞——癥狀和體征,108,心肌穿孔、心包積液和心包填塞——相關(guān)因素,導(dǎo)管尖端較硬，導(dǎo)致心肌穿孔當(dāng)輸注高滲性藥物時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致化學(xué)或物理損傷，導(dǎo)致心肌壞死,心肌

28、穿孔、心包積液和心包填塞——預(yù)防和處理,預(yù)防：確保導(dǎo)管妥善固定確保置管后導(dǎo)管尖端位置處于最佳部位導(dǎo)管不宜插入過深處理：停止輸液超聲心動(dòng)圖檢查或者進(jìn)行胸部X光確診嘗試通過導(dǎo)管抽出外滲的液體將深入心臟內(nèi)的導(dǎo)管外撤至適當(dāng)位置必要時(shí)進(jìn)行心包穿刺，請咨詢醫(yī)生后續(xù)監(jiān)測病情變化,七、胸腔積液（例如乳糜胸、血胸）,PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥,111,胸腔積液——癥狀和體征,本并發(fā)癥較少見，一般在PICC留置了一段時(shí)間后發(fā)生上身

29、置管的發(fā)生率高于下身癥狀和體征取決于注入胸腔積液的液體量和速度單側(cè)積液比雙側(cè)積液常見主要表現(xiàn)為呼吸癥狀：呼吸急促、胸悶 血氧飽和度降低 二氧化碳潴留 呼吸性酸中毒 呼吸音減弱,胸腔積液（乳糜胸、血胸）——相關(guān)因素,,導(dǎo)管尖端的移動(dòng)摩擦損傷靜脈藥物對血管壁造成損傷后外滲由左側(cè)置管時(shí)，損傷或堵塞胸導(dǎo)管,胸腔積液/血胸——預(yù)防和處理,預(yù)防：確保導(dǎo)管尖端的位置位

30、于上腔靜脈的下1/3段，且垂直在上腔靜脈，而非緊貼管壁或角度斜對著管壁處理：停止輸液胸部X光檢查通過導(dǎo)管抽出外滲的液體將過深的導(dǎo)管外撤至適當(dāng)位置，或考慮拔管必要時(shí)進(jìn)行胸腔穿刺，請咨詢醫(yī)生后續(xù)監(jiān)測病情變化,八、維護(hù)期間/拔管后空氣栓塞,PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥,115,空氣栓塞——相關(guān)因素,發(fā)生的四大要素（必須同時(shí)發(fā)生）,空氣栓塞——預(yù)防,導(dǎo)管拔除后應(yīng)該使用凡士林/抗生素軟膏封閉穿刺點(diǎn)使用紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)的同時(shí)必須粘

31、貼不透氣的透明敷貼,可能發(fā)生的時(shí)機(jī)： 使用期間 拔管后,空氣栓塞——處理,堵塞空氣進(jìn)入的通道患者左側(cè)臥位，頭低腳高給予氧氣吸入同時(shí)立即通知醫(yī)生搶救監(jiān)測生命體征采取醫(yī)療手段將空氣從右心房吸出,PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥,一、導(dǎo)管堵塞二、導(dǎo)管移位三、導(dǎo)管漏液和斷裂四、拔管困難,119,PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的使用問題,一、導(dǎo)管堵塞,分類,1.機(jī)械性堵管 2.血栓性堵管 3.藥物性堵管,PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的

32、使用問題,一、導(dǎo)管堵塞 1. 機(jī)械性堵管 2. 血栓性堵管 3. 藥物性堵管,機(jī)械性堵管——相關(guān)因素,機(jī)械性堵管——預(yù)防和處理,PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的使用問題,一、導(dǎo)管堵塞 1. 機(jī)械性堵管 2. 血栓性堵管 3. 藥物性堵管,血栓性堵管——類型,,腔內(nèi)血栓 附壁血栓 纖維蛋白尾 纖維蛋白鞘,血栓性堵管——相關(guān)因素,,,血栓性堵管——相關(guān)因素之血液

33、返流,,,血栓性堵管——相關(guān)因素之內(nèi)皮損傷,,血栓性堵管——相關(guān)因素之纖維蛋白鞘,,,血栓性堵管——相關(guān)因素之血液高凝,,血栓性堵管——相關(guān)因素之導(dǎo)管占位,,血栓性堵管——處理,,,,,?,?,?,?,?,,,,,,,,放置0.5h～1h,更換新的空注射器,尿激酶溶栓5000u/ml,處理過程可以在24h內(nèi)多次重復(fù),133,PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的使用問題,一、導(dǎo)管堵塞 1. 機(jī)械性堵管 2. 血栓性堵管 3.

34、藥物性堵管,藥物性堵管——相關(guān)因素,藥物性堵管——預(yù)防,使用多腔導(dǎo)管,增加沖管頻率 正確沖封管方法,藥物性堵管——處理,最新觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)拔管/更換導(dǎo)管；,考慮使用特殊溶解劑：0.1%的鹽酸（HCl）；碳酸氫鈉1mEq/ml；70％乙醇。 INS, 2011,,,,總結(jié)——導(dǎo)管堵塞處理流程圖,PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的使用問題,二、導(dǎo)管移位,導(dǎo)管移位——定義,

35、指置管時(shí)導(dǎo)管尖端位于最佳位置，但留置一段時(shí)間后尖端離開原有的位置，包括導(dǎo)管滑出或滑入。,,,導(dǎo)管移位——相關(guān)因素,141,導(dǎo)管移位——預(yù)防和處理,PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的使用問題,三、導(dǎo)管漏液和斷裂,正視導(dǎo)管材質(zhì)特性，硅膠材質(zhì)非常柔軟，如果維護(hù)不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管漏液、斷裂，規(guī)范化操作能有效減少導(dǎo)管漏液及斷管的發(fā)生,導(dǎo)管漏液和斷裂與導(dǎo)管材質(zhì)的關(guān)系,導(dǎo)管漏液和斷裂——相關(guān)因素,導(dǎo)管漏液和斷裂——預(yù)防（一）,導(dǎo)管漏液和斷裂——預(yù)防（二）,導(dǎo)管漏

36、液和斷裂——處理,PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的使用問題,四、拔管困難,拔管困難——相關(guān)因素,靜脈痙攣 導(dǎo)管體內(nèi)打折 纖維蛋白包裹,拔管困難——處理,遇到阻力勿強(qiáng)行拔管，重新調(diào)整體位再嘗試,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,判斷標(biāo)準(zhǔn),置管不成功 凡 PICC 置管后導(dǎo)管頭端未進(jìn)入上腔靜脈或在上腔靜脈內(nèi)迂曲，均視為置管不成功。穿刺口滲血 穿刺點(diǎn)或周圍部位滲血，患者有疼痛感、燒灼感或針刺感。靜脈炎 0 級(jí)：沒有癥狀；1

37、級(jí)：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛；2 級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和 / 或水腫；3 級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和 / 或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；4 級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和 / 或水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物的長度大于 1英寸，有膿液流出。,判斷標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)管異位 靜脈穿刺成功后 X 線攝片檢查PICC 頭端在上腔靜脈以外的位置。 皮膚過敏樣反應(yīng) 主要表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)皮膚泛紅、紅腫、干燥脫屑、刺癢、緊繃

38、、起水泡、小疙瘩、小紅點(diǎn)等。 導(dǎo)管脫出 表現(xiàn)為導(dǎo)管留置體內(nèi)的長度減少，導(dǎo)管頭端異位于上腔靜脈。導(dǎo)管部分?jǐn)嗔?主要表現(xiàn)為導(dǎo)管的完整性受到破壞，導(dǎo)管不連續(xù)或斷裂后脫落于心房或肺動(dòng)脈內(nèi),原因,①外周血管畸形及穿刺后血管痙攣導(dǎo)致輸送導(dǎo)管困難是置管不成功的主要原因。如患者雙鎖骨下靜脈畸形；②穿刺局部滲血為臨床常見的合并癥，多見于穿刺后 24～48 h內(nèi)，穿刺點(diǎn)局部可見少量滲血。導(dǎo)致滲血的原因有：穿刺時(shí)穿刺針直刺血管；穿刺后壓迫方法不正

39、確，壓迫時(shí)間短；患者凝血功能障礙；穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)。③靜脈炎是 PICC 最常見的并發(fā)癥之一，引發(fā)靜脈炎的因素為化學(xué)刺激、機(jī)械損傷和細(xì)菌感染等。臨床中以機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率最高，發(fā)生在穿刺后 48～72 h，發(fā)生率為3%～17%，臨床表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀改變，局部皮膚紅腫、有觸痛。機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生可能與護(hù)士穿刺技術(shù)和導(dǎo)管的型號(hào)、材料等有關(guān)，如導(dǎo)管置入部位的靜脈走向彎曲，穿刺后肢體屈肘過度，導(dǎo)管刺激靜脈內(nèi)膜；置管困難

40、并反復(fù)送管；導(dǎo)管過粗；穿刺技術(shù)不熟練等。,原因,④導(dǎo)管異位發(fā)生率為 6.92%～9.4%，導(dǎo)管異位若不及時(shí)糾正可明顯增加 PICC 并發(fā)癥的發(fā)生。出現(xiàn)導(dǎo)管異位的原因與患者局部血管的解剖變異有關(guān)，導(dǎo)管固定不牢、患者肢體活動(dòng)過度可引發(fā)導(dǎo)管的漂移，也與操作者的熟練程度和經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)。⑤皮膚過敏樣改變主要表現(xiàn)為患者穿刺點(diǎn)周圍皮膚對固定敷料或碘消毒制劑的過敏樣改變，局部發(fā)紅、刺癢，嚴(yán)重者出現(xiàn)大面積水皰甚至破潰。腫瘤患者接受放化療后，皮膚敏感性增