膀胱疼痛綜合癥間質(zhì)性膀胱炎

1、膀胱疼痛綜合征是基于尿頻、尿急、膀胱或盆底疼痛的臨床診斷。國(guó)際尿控學(xué)會(huì)將膀胱疼痛綜合征定義為“一種與膀胱充盈相關(guān)的恥骨上疼痛，并伴隨其他癥狀，如白天和夜間排尿次數(shù)明顯增加，同時(shí)除外泌尿系感染和其他病理病變”。國(guó)際尿控學(xué)會(huì)仍然保留間質(zhì)性膀胱炎的診斷，主要指“有典型的膀胱鏡下表現(xiàn)和組織學(xué)特征”，否則，應(yīng)診斷為膀胱疼痛綜合征/間質(zhì)性膀胱炎。,定義,多數(shù)病人曾有泌尿系感染病史曾假設(shè)慢性感染是造成膀胱粘膜破壞的原因或是細(xì)菌感染引起的免疫反應(yīng)而

2、致IC但以下證據(jù)并不支持該學(xué)說(shuō)動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)未能成功模擬感染的IC模型人類IC患者未能找到相關(guān)的細(xì)菌IC患者抗生素治療無(wú)效,病因-感染,Hampson et al. Br J Urol  1993; 72:303-306,膀胱粘膜下及壁組織內(nèi)炎癥與自體免疫炎癥相似已成功復(fù)制了自體免疫炎癥IC的動(dòng)物模型從病理看，膀胱粘膜下及壁的廣泛非特異性炎癥長(zhǎng)期存在是IC的最重要特征但以下證據(jù)并不支持為自體免疫

3、性炎癥所謂合并存在，更可能是某自體免疫性疾病全身器官損害的一部分多數(shù)患者激素治療無(wú)效并非找到發(fā)生自體免疫的誘因,病因-自體免疫/炎癥,Davidson and Diamond, N Engl J Med  2001; 345:340-350.,病因-肥大細(xì)胞激活學(xué)說(shuō),肥大細(xì)胞激活,病因-肥大細(xì)胞激活學(xué)說(shuō),肥大細(xì)胞增多或脫顆粒增加提示組胺等炎癥介質(zhì)釋放增加抗組胺藥物能有效治療間質(zhì)性膀胱炎引起的膀胱疼痛

4、也支持本學(xué)說(shuō)但肥大細(xì)胞增多或脫顆粒增加的原因并不清楚，可能與自身免疫或過(guò)敏有關(guān),Hofmeister. Urology  1997; 49(Suppl):41-47.,Theoharides et al.,  J Urol  1995; 153:629-636.,肥大細(xì)胞增多或脫顆粒增加更可能為IC的病理生理過(guò)程，盡管阻斷此環(huán)節(jié)能有效緩解IC癥狀，但并不能治愈IC,

5、尿路上皮功能障礙/GAG層的缺陷,病因-膀胱粘膜GAG層及滲透性,膀胱GAG層破壞，導(dǎo)致粘膜通透性增加，尿液有害物質(zhì)滲入，引起粘膜下及壁廣泛炎癥GAG層的組成：透明質(zhì)酸、硫酸肝素、硫酸角質(zhì)素 硫酸軟骨素、硫酸皮膚素對(duì)以上GAG成分的補(bǔ)充在臨床均顯有一定的有效性膀胱粘膜通透性改變可能與抗增值因子有關(guān),病因-膀胱粘膜GAG層及滲透性,Parsons and Hurst. J Urol  

6、;1990; 143:690-693.,病因,尿路上皮功能障礙/尿路上皮生長(zhǎng)被抑制,抗增殖因子（APF）增加，肝素結(jié)合表皮生長(zhǎng)（HB-EGF）因素減少,,上皮生長(zhǎng)被抑制,,膀胱粘膜通透性增加,病因,組織缺氧,研究發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性膀胱炎患者粘膜下微血管密度明顯減低，但并未證實(shí)膀胱缺血與間質(zhì)性膀胱炎癥狀的相關(guān)性,發(fā)病機(jī)制,Modified from R. J. Evans, Reviews in Urology (2002) 4 (su

7、pp 1): S16-S20,病理,大體病理,Hunner氏潰瘍,非潰瘍型,病理,顯微病理特征,非特異性需結(jié)合臨床除外其他局部病變可能對(duì)治療選擇有參考價(jià)值,臨床癥狀,尿頻、尿急，但一般不會(huì)出現(xiàn)急迫性尿失禁憋尿時(shí)下腹部疼痛，排尿后疼痛可緩解－膀胱疼痛疼痛部位也可出現(xiàn)在會(huì)陰部，尿道陰道周圍或陰莖睪丸等部位病史多半年以上，癥狀可反復(fù)，但一般不會(huì)完全消失尿常規(guī)和尿細(xì)胞學(xué)檢查均陰性,診斷標(biāo)準(zhǔn),適用于標(biāo)準(zhǔn)化臨床研究假陰性率過(guò)高,診斷

8、性檢查,麻醉下水?dāng)U張,膀胱灌注生理鹽水直至壓力達(dá)80cmH2并保持3分鐘三個(gè)以上象限出現(xiàn)10個(gè)以上出血點(diǎn)為陽(yáng)性,診斷性檢查,麻醉下水?dāng)U張,紅斑癥陽(yáng)性的膀胱鏡下表現(xiàn),鉀離子敏感試驗(yàn),膀胱灌注生理鹽水并保留5分鐘，排空膀胱膀胱灌注0.4M氯化鉀并保留5分鐘后者膀胱疼痛評(píng)分比前者高兩分為陽(yáng)性（疼痛評(píng)分0～5）符合NIDDK標(biāo)準(zhǔn)者陽(yáng)性率75～80％需結(jié)合臨床癥狀和病史國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尚不推薦常規(guī)應(yīng)用,診斷性檢查,診斷性檢查,膀胱

9、鏡,Hunner氏潰瘍麻醉下水?dāng)U張觀察隨機(jī)活檢,診斷性檢查,尿動(dòng)力學(xué),充盈期不穩(wěn)定膀胱的診斷充盈期膀胱感覺(jué)的測(cè)定(<150ml）充盈期最大膀胱測(cè)壓容積的測(cè)定（<350ml)膀胱出口梗阻的診斷（如Qmax<15ml/s）,診斷性檢查,Rev Urol. 2004;6(4):200-202,間質(zhì)性膀胱炎的癥狀評(píng)估,O’Leary Saint間質(zhì)性膀胱炎指數(shù),間質(zhì)性膀胱炎的治療,保守治療,等待觀察－輕度患者行為治

10、療定時(shí)排尿、延遲排尿和盆底肌訓(xùn)練物理治療生物反饋及盆底軟組織按摩飲食調(diào)整避免酸性飲料、咖啡、辛辣食物和酒精,間質(zhì)性膀胱炎的治療,藥物治療－口服藥物治療,阿米替林25mg bid 最大劑量75～100mg/天總有效率：60～90％目前最為有效的藥物口服藥物之一,作用機(jī)制1. H1-受體阻滯劑：穩(wěn)定肥大細(xì)胞，減少炎癥介質(zhì)釋放2. 抑制5－羥色胺和去甲腎上腺素再攝取，抑制傷害感受器沖動(dòng),間質(zhì)性膀胱炎的治療,

11、藥物治療－口服藥物治療,西米替丁400mg bid 總有效率：大約74％目前最為有效的口服藥物之一,作用機(jī)制 H2-受體阻滯劑：穩(wěn)定肥大細(xì)胞，減少炎癥介質(zhì)釋放,間質(zhì)性膀胱炎的治療,藥物治療－口服藥物治療,戊聚糖多硫酸鈉（PPS，ELMIRON）,作用機(jī)制：修復(fù)粘膜GAG層，保護(hù)膀胱粘膜用法：100mg Bid連續(xù)服用3個(gè)月以上顯效明顯唯一獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)治療間質(zhì)性膀胱炎的專用口服藥物但近期隨機(jī)雙盲臨床研究顯示與安

12、慰劑無(wú)顯著性差異,eau-ebu update series 4(2006) 47–61,間質(zhì)性膀胱炎的治療,藥物治療－口服藥物治療,eau-ebu update series 4(2006) 47–61,間質(zhì)性膀胱炎的治療,藥物治療－口服藥物治療,eau-ebu update series 4(2006) 47–61,間質(zhì)性膀胱炎的治療,經(jīng)膀胱治療,麻醉下水?dāng)U張,膀胱壓力維持在收縮壓和舒張壓的平均值擴(kuò)張維持時(shí)間3小時(shí)作用機(jī)制:1

13、. 感覺(jué)神經(jīng)缺血壞死2. APF↓ HB-EGF↑半年有效率：37.7％～60％1年后的有效率大約為21.9～43.3％。,間質(zhì)性膀胱炎的治療,經(jīng)膀胱治療,二甲亞砜（DMSO）膀胱灌注,50％DMSO膀胱灌注每周1～2次作用機(jī)制：抗炎，感覺(jué)神經(jīng)阻滯和改變膠原反應(yīng)總有效率：50～70％副作用：大蒜臭味唯一獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)的膀胱灌注藥物,間質(zhì)性膀胱炎的治療,經(jīng)膀胱治療,肝素,每次1萬(wàn)單位肝素膀胱灌注，每周3次3個(gè)月總有效率

14、56％與DMSO合用能明顯延長(zhǎng)DMSO的有效時(shí)間作用機(jī)制：修復(fù)GAG層常用配方：肝素，碳酸氫鈉及利多卡因,間質(zhì)性膀胱炎的治療,經(jīng)膀胱治療,透明質(zhì)酸鈉（西施泰）,40mg 每周灌注一次連續(xù)4周灌注有效率56％連續(xù)12周灌注有效率71％作用機(jī)制：1. 修復(fù)粘膜GAG層2. 清除自由基一般無(wú)副作用,間質(zhì)性膀胱炎的治療,經(jīng)膀胱治療,辣椒辣素及RTX（阿T詩(shī)）,膀胱灌注頻率取決于患者癥狀緩解時(shí)間能緩解憋尿痛，改善尿頻尿

15、急癥狀目前僅小樣本研究，有待于進(jìn)一步臨床研究作用機(jī)制：P物質(zhì)激動(dòng)劑，阻滯C纖維，穩(wěn)定肥大細(xì)胞,間質(zhì)性膀胱炎的治療,經(jīng)膀胱治療,膀胱注射肉毒素A,一次膀胱壁內(nèi)注射100～200單位，3個(gè)月有效率79％作用機(jī)制：抑制乙酰膽堿釋放和傷害感受器介質(zhì)釋放需要隨機(jī)雙盲研究進(jìn)一步證實(shí)其臨床療效,間質(zhì)性膀胱炎的治療,骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)治療（Interstem®）,最初用于頑固性膀胱 過(guò)度活動(dòng)癥治療目前臨床初步研究顯示Interst

16、em能有效控制疼痛和尿頻尿急癥狀研究顯示該治療能降低尿中APF及回復(fù)HB-EGF水平目前已成為頑固性間質(zhì)性膀胱炎的重要治療手段,Urology. 2001; 57(1):207,間質(zhì)性膀胱炎的治療,經(jīng)尿道膀胱Hunner氏潰瘍切除或激光消融術(shù),適用于Hunner氏潰瘍患者能有效緩解膀胱疼痛癥狀總有效率40～70％不等,間質(zhì)性膀胱炎的治療,膀胱擴(kuò)大術(shù),主要采用腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)適用于膀胱順應(yīng)性減低的間質(zhì)性膀胱炎患者部分患者術(shù)后仍

17、有膀胱疼痛癥狀,間質(zhì)性膀胱炎的治療,膀胱尿道全長(zhǎng)切除術(shù)及尿流改道,間質(zhì)性膀胱炎治療的最后手段尤其適用于尿道周圍疼痛和低順應(yīng)性膀胱者術(shù)后疼痛緩解率為80％尿流改道選擇回腸膀胱術(shù)可控尿囊術(shù),間質(zhì)性膀胱炎的治療指南,飲食調(diào)整行為治療抗炎治療粘膜保護(hù)麻醉下水?dāng)U張肉毒素膀胱壁注射RTX膀胱灌注,外科手術(shù)骶神經(jīng)神經(jīng)調(diào)節(jié)骶神經(jīng)根切斷術(shù)膀胱擴(kuò)大術(shù)膀胱全切尿流改道,治療選擇的原則飲食調(diào)整及行為治療是基本治療措施藥物的