腹部創(chuàng)傷急救護(hù)理眉山人民醫(yī)院

1、創(chuàng)傷急救原則,眉山市人民醫(yī)院 外科主任醫(yī)師 干堯鳘,,胸部傷(血?dú)庑?+腹部傷（脾破裂） 診斷？,,多發(fā)傷,,多發(fā)傷定義： 同一致傷因素，使兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷；其中之一是致命的或合并休克。特點(diǎn)： 應(yīng)激重、傷情重、變化快、難處理、范圍廣、低氧血癥、休克多、易誤漏診、

2、致死率高。 胸腹聯(lián)合傷=胸部傷+膈肌破裂+腹部傷多處傷指同一臟器或部位有兩處以上的損傷。,,交通事故中，常發(fā)生沖擊傷和燒傷； 建筑物倒塌和燃燒時(shí)，發(fā)生的壓榨傷、燒傷。 診斷？,,復(fù)合傷,復(fù)合傷,,定義： 兩種以上不同性質(zhì)的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷稱為復(fù)合傷。特點(diǎn): 常以一傷為主

3、 傷情可被掩蓋 多有復(fù)合效應(yīng),,外科學(xué)總論： 創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、畸形、其他,,生命健康的三大殺手： 創(chuàng)傷、腫瘤、心血管疾病。,,外科學(xué)總論： 創(chuàng)傷、……生命健康的三大殺手： 創(chuàng)傷、……,一、創(chuàng)傷的定義二、創(chuàng)傷急救原則三、傷情評(píng)估、判斷和治療原則 顱腦創(chuàng)傷 胸部創(chuàng)傷 腹部創(chuàng)傷 骨關(guān)節(jié)損傷,,國(guó)際創(chuàng)傷急救基本模式 英美模式:

4、 把傷員送給醫(yī)生，注重院前急救 法德模式: 把醫(yī)生送給病人，重視現(xiàn)場(chǎng)救治 我國(guó)模式……,,我國(guó)創(chuàng)傷急救的現(xiàn)狀： 各地建立了創(chuàng)傷急救中心（指揮中心） 模式不統(tǒng)一 、管理不健全 法律保障 裝備相對(duì)落后、技術(shù)力量不足 大多醫(yī)院急診仍是分診形式，如：急診內(nèi)科、急診外科；急診人員以內(nèi)科為主，創(chuàng)傷急救仍靠各專(zhuān)科會(huì)診。,,1、急救網(wǎng)絡(luò)不健全 國(guó)內(nèi)：救治

5、半徑＞5公里，救治時(shí)間15～16分鐘 （國(guó)外：救治半徑≤5公里，救治時(shí)間5～8分鐘） 2、設(shè)備老化，救治隊(duì)伍不穩(wěn)定，指揮協(xié)調(diào)能力… 3、第一目擊者多無(wú)救治能力，創(chuàng)傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一或不熟悉，輕、重、緩、急難區(qū)分，搶救程序不規(guī)范…,我國(guó)創(chuàng)傷急救的現(xiàn)狀：,,4、以“疾病為中心”的醫(yī)療模式≠現(xiàn)代創(chuàng)傷急救 ①“首診負(fù)責(zé)制”、“多科會(huì)診”的方式不適應(yīng)創(chuàng)傷急救（多發(fā)傷） ②急診科全面開(kāi)展創(chuàng)傷救治模式只在少數(shù)醫(yī)院

6、執(zhí)行，未普及。 ③各專(zhuān)科只注重本專(zhuān)科疾病，整體觀念不強(qiáng)，造成以“疾病為中心”的弊端。,我國(guó)創(chuàng)傷急救的現(xiàn)狀：,,,創(chuàng)傷急救各自為政:110119120122999,,911=110＋119＋120＋122＋999,創(chuàng)傷急救的組成,,120 現(xiàn)場(chǎng)急救 傷員運(yùn)輸 院內(nèi)救治 創(chuàng)傷救治信息管理系統(tǒng),現(xiàn)場(chǎng)急救,基本條件 現(xiàn)代化通訊設(shè)備 專(zhuān)業(yè)化急救隊(duì)伍 現(xiàn)代

7、化運(yùn)輸設(shè)備基本要求 專(zhuān)業(yè)人員迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng) 現(xiàn)場(chǎng)傷員初步救治 傷員的及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn),現(xiàn)場(chǎng)急救,基本任務(wù) 確定受傷人員數(shù)量及特征 迅速確定受傷原因和方式 區(qū)分危重和非危重受傷者 迅速確定需緊急救治的危重傷者 是否需要其他資源救助 采取何種傷員轉(zhuǎn)送方式,現(xiàn)場(chǎng)急救,現(xiàn)場(chǎng)急救目的: 修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能 首要原則是搶

8、救生命。 除去致傷因素避免繼續(xù)損傷。 優(yōu)先搶救:心跳驟停、窒息、大出血、開(kāi)放氣胸、休克、內(nèi)臟脫出等。 包扎止血:指壓、填塞壓迫、止血帶法。 固定制動(dòng):骨折或關(guān)節(jié)損傷。 止痛:注射或口服止痛劑。 后送:用適當(dāng)運(yùn)輸工具迅速送到就近的醫(yī)院。,特別注意：創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救要注意的潛在危險(xiǎn),火災(zāi)余火 帶電電線 有害物質(zhì) 自然災(zāi)害 受損汽車(chē) 殘余彈藥 受員

9、血液及分泌物 其他難以確定因素,創(chuàng)傷救治最關(guān)鍵部分 院內(nèi),創(chuàng)傷的定義,廣義：機(jī)（人）體受到外界某些物理的（如機(jī)械力、高熱、電擊）、化學(xué)性（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及各種毒氣）或生物性（如蟲(chóng)、蛇、犬等咬傷）致傷因素作用后引起的組織結(jié)構(gòu)破壞。 狹義：機(jī)械力能量傳給人體后，造成機(jī)體結(jié)構(gòu)的完整性破壞。,創(chuàng)傷的原因：交通的高速化、塌方、地震、暴力、戰(zhàn)爭(zhēng)……。 創(chuàng)傷的特點(diǎn)： 突然性、嚴(yán)重性、多發(fā)性、復(fù)雜性、誤（

10、漏）診性。 早期多因大出血、休克而死亡。 后期死亡的主要原因是感染和臟器功能衰竭。,早期治療要點(diǎn),現(xiàn)場(chǎng)包扎止血：指壓、填塞、止血帶。 院內(nèi)創(chuàng)傷搶救室、手術(shù)室……。 創(chuàng)傷救治最關(guān)鍵部分 院內(nèi),院內(nèi)救治,,創(chuàng)傷救治最關(guān)鍵的部分硬件必備 搶救室、手術(shù)室、ICU、病房及影像檢驗(yàn)等輔助科室軟件必須 一支訓(xùn)練有素的創(chuàng)傷急救專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍：急診科、普外科、骨外科、麻醉科、醫(yī)學(xué)影

11、像學(xué)等專(zhuān)業(yè)人員及創(chuàng)傷專(zhuān)業(yè)護(hù)士。 （從事創(chuàng)傷專(zhuān)業(yè)人員的基本要求：經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練、熟練掌握創(chuàng)傷救治的各種技能、隨叫隨到、團(tuán)隊(duì)合作精神好。）,院內(nèi)救治,創(chuàng)傷的分類(lèi)、 病理、 表現(xiàn)（特點(diǎn)）、 急救原則。,創(chuàng)傷分類(lèi),1、按致傷因子：銳器～刺傷、切割傷、切傷和砍傷；鈍器～挫傷、擠壓傷；切線動(dòng)力～ 擦傷、撕裂傷；火器傷；沖擊傷；燒傷；凍傷；化學(xué)傷；放射傷等。2、按受傷部位：顱腦損傷、胸部傷、腹部傷

12、、脊柱、肢體傷等。 3、按傷口是否開(kāi)放性：開(kāi)放性損傷～擦傷、裂傷、剌傷等；閉合性損傷～挫傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位等。 4、按受傷器官的多少分單發(fā)傷、多發(fā)傷。5、按與體腔是否相通性：穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?、輕傷、重傷、危重傷。,創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類(lèi),輕傷： 傷員意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，無(wú)生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)須特殊處理，手術(shù)可在傷后12小時(shí)處理。重傷： 生命體征穩(wěn)定，傷后12小時(shí)內(nèi)需手術(shù)急救。危重傷： 創(chuàng)

13、傷嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，需緊急手術(shù)或立即治療的。,創(chuàng)傷的病理,,創(chuàng)傷直接造成的組織破壞和功能障礙。包括局部的創(chuàng)傷性炎癥、全身應(yīng)激的性反應(yīng)。 局部的創(chuàng)傷性炎癥： 包括組織變質(zhì)、滲出和增生。 充血滲出→局部腫脹→組織內(nèi)壓增高、緩激肽釋放→疼痛 臨床癥狀多在48～72h達(dá)到高峰 （許多介質(zhì)參與炎癥反應(yīng)、炎癥反應(yīng)有利于創(chuàng)傷修復(fù)）。,創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng),,創(chuàng)傷性炎癥

14、有利于創(chuàng)傷修復(fù)： 滲入傷口間隙內(nèi)的纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，可充填裂隙和作為細(xì)胞增生的網(wǎng)架 WBC、補(bǔ)體、抗體吞噬和殺滅細(xì)菌 巨噬細(xì)胞清除組織碎片、死菌、異物顆粒 局部血流灌注增加，提供細(xì)胞增生的營(yíng)養(yǎng)成分創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)的不利作用： 大量血漿滲出→血容量縮減 閉合性創(chuàng)傷的嚴(yán)重炎癥→組織內(nèi)壓過(guò)高，阻礙局部血循環(huán) 大量組織細(xì)胞的裂解產(chǎn)物→損壞其他器官 局部的創(chuàng)傷性炎癥→充血、水腫、滲出,創(chuàng)傷的病

15、理改變,全身的應(yīng)激反應(yīng)： 體溫、內(nèi)分泌、代謝、免疫等變化,損傷反應(yīng)過(guò)程、分期,,全身反應(yīng) 局部炎癥,創(chuàng)傷的愈合,創(chuàng)傷的修復(fù)過(guò)程 1、纖維蛋白充填 2、細(xì)胞增生 3、組織塑形創(chuàng)傷的愈合 1、Ⅰ期愈合（原發(fā)愈合）：以細(xì)胞修復(fù)為主。 2、Ⅱ期愈合（疤痕愈合）：以纖維組織為主。,創(chuàng)傷的愈合,影響愈合的因素 1、感染

16、 2、異物存留 3、血流障礙 4、局部制動(dòng)因素 5、全身因素：營(yíng)養(yǎng)、免疫力下降、使用激素等,創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥,1、感染 2、休克 3、水、電解質(zhì)、酸堿失衡 4、脂肪栓塞 5、器官組織功能不全,創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn),1、疼痛 2、出血 3、腫脹 4、畸形 5、功能障礙 6、昏迷 7、生

17、命征改變,創(chuàng)傷的診斷,1、病史 2、體查（全身、局部） 3、診斷性穿刺(胸、腹等) 4、輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室、 B超、 X片、CT、MRI,創(chuàng)傷檢診五程序,一問(wèn):問(wèn)外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初期處理，問(wèn)目擊者或陪送； 二看:看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況； 三測(cè):測(cè)血壓； 四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無(wú)異?；顒?dòng)； 五穿刺:診斷性胸腹腔穿刺。

18、,創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng)：,1、要求 ： 不能因此而耽誤搶救（如休克、大出血、窒息等）。2、檢查：要簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確，勿遺漏！ 3、注意： (1)對(duì)隱蔽處, 如肋骨骨折，肝、脾破裂, 骨盆骨折并膀胱、尿道損傷。 (2)對(duì)不出聲的“安靜”病人, 如休克、昏迷病人。4、觀察: 診斷不清時(shí)應(yīng)留觀察，待診處理。,搶救→診斷→治療 再診斷→再治療,,創(chuàng)傷的治療原則,,急救（院前和急診室） a

19、、心跳 、呼吸驟?！姆螐?fù)蘇（CPR）。 b、出血→包扎止血。 c、骨折→夾板固定、制動(dòng)。 d、呼吸困難→頭偏向一側(cè)，托下頜，口咽吸引通氣 e、開(kāi)放性氣胸→閉塞傷口，變開(kāi)放為閉合。 f、張力性氣胸→胸穿排氣、閉式引流。 g、內(nèi)臟脫出→用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。,重癥創(chuàng)傷的急救,,創(chuàng)傷的急診室處置要點(diǎn),管理呼吸道、抗休克、控制出血、處理胸、腹、顱傷及骨折的固定 一

20、個(gè)中心：以糾正組織氧供、改善微循環(huán)灌注為中心。 簡(jiǎn)單判定休克:血壓脈率差=收縮壓－脈率，正常30～50；0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0～-30為輕度休克，-30～-50為中度休克，<-50為重度休克。 兩個(gè)重點(diǎn)：原發(fā)傷的處理原則是救命第一、保肢第二、維護(hù)功能第三；注意充分合理的氧供！ 三個(gè)環(huán)節(jié)：各臟器功能監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)支持、防感染 。,創(chuàng)傷的治療原則,,院內(nèi)治療 1、清創(chuàng)、手術(shù)等。 2、防治休克

21、。 3、復(fù)位、固定、修復(fù)手術(shù)（適應(yīng)于閉合傷）。 4、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 5、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（注意勿亂用嗎啡類(lèi)藥物）。 6、體位和局部制動(dòng)原則為有利于呼吸和保持傷處?kù)o脈回流，如平位或頭低足高位等。 7、防治感染。 8、功能鍛煉、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等。,關(guān)于創(chuàng)傷救治中的幾個(gè)概念,,創(chuàng)傷評(píng)分,,能評(píng)估、判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、傷員結(jié)局和救治質(zhì)量。 分為: 院前評(píng)分 院前指數(shù)(P

22、HI) 靈敏度94%，特異度95%。總體評(píng)價(jià)：目前最好 創(chuàng)傷記分(TS) CRAMS評(píng)分法 院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評(píng)分 損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS) 急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ) CRAMS評(píng)分法 小兒創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)(PTS) 創(chuàng)傷的嚴(yán)重性特點(diǎn)評(píng)分系統(tǒng)(ASCOT),院前指數(shù)法（Prehospital Index）簡(jiǎn)稱PHI

23、具體評(píng)分內(nèi)容（一）,,院前指數(shù)法（Prehospital Index）簡(jiǎn)稱PHI具體評(píng)分內(nèi)容（二）,,急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ),,多發(fā)傷,,定義： 同一致傷因素，使兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命的或合并休克。特點(diǎn)： 應(yīng)激重、傷情重、變化快、難處理、范圍廣、低氧血癥、休克多、易誤漏診、致死率高。 胸腹聯(lián)合傷=胸部傷+膈肌破裂+腹部傷多處傷指同一臟器或部位有兩處以上

24、的損傷。,多發(fā)傷的診斷,具以下兩條以上①顱腦外傷:顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫傷或裂傷、頜面部骨折②頸部損傷:大血管損傷或頸椎損傷③胸部損傷:多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心、肺、氣管、縱膈、橫膈和大血管的損傷④腹部損傷:腹腔內(nèi)臟損傷、出血、后腹膜血腫⑤脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷⑥骨盆骨折伴有休克⑦上肢長(zhǎng)骨干、肩胛骨骨折⑧下肢長(zhǎng)骨干骨折⑨四肢廣泛撕脫傷⑩泌尿生殖損傷:腎、膀胱、尿道、子宮、陰道破裂。,病理生理改變,,多發(fā)傷的傷情評(píng)估,

25、,危及生命的傷情評(píng)估： 主要評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)和中樞 1小時(shí)黃金時(shí)間：搶救→診斷→治療 意識(shí)不清： 血壓：收縮壓120，R>30或<10時(shí) （觸及橈動(dòng)脈：80） 搶救！,多發(fā)傷的急救,,要求：迅速、準(zhǔn)確、有效。VIPCO程序: V(Ventilation

26、)保持呼吸道通暢、通氣和給氧； I(Infusion) 輸血、輸液擴(kuò)容抗休克； P(Pulsation) 監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵及心肺復(fù)蘇； C(Control) 控制出血； O(Operation) 手術(shù)治療 。,多發(fā)傷急救護(hù)理措施,一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試、六包扎一、保持呼吸道通暢，充分給氧:頭面部傷、胸部傷患者，常出現(xiàn)呼吸道阻塞，應(yīng)保持呼吸道通暢，必要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_(kāi)，中等流量吸

27、氧或呼吸機(jī)輔助呼吸。二、建立有效的靜脈通道，快速擴(kuò)容:立即建立兩條以上的靜脈通道，穿刺困難者應(yīng)進(jìn)行靜脈切開(kāi)或深靜脈置管。首選平衡鹽液1000～2000ml，40～60ml/min。 三、配血:立即抽血配血，盡快補(bǔ)充全血。 四、置管:置胃管、尿管，記錄每小時(shí)尿量；血?dú)庑卣呒皶r(shí)進(jìn)行胸膜腔閉式引流， 并觀察有無(wú)進(jìn)行性血胸。五、皮試:青霉素、TAT皮試。六：包扎:開(kāi)放性骨折及出血傷口均采用加壓包扎。,復(fù)合傷,,定義： 兩種以上

28、不同性質(zhì)的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷稱為復(fù)合傷。特點(diǎn): 常以一傷為主 傷情可被掩蓋 多有復(fù)合效應(yīng)評(píng)估病情: 包括呼吸、血壓、脈搏、四肢溫度、傷口出血、四肢活動(dòng)情況等。,復(fù)合傷的急救護(hù)理,,保持呼吸道通暢: 清除口鼻腔血液、分泌物及泥土等，將病人的頭偏向一邊，以防止誤吸。 對(duì)舌后墜者用拉舌鉗拉出并固定。 必要時(shí)氣管切開(kāi)或氣管插管。維持有效的循環(huán)血量: 用動(dòng)、靜脈套管針迅速

29、建立通道2～3條，必要時(shí)可加壓輸液或輸血，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，防止加壓空氣輸入。控制活動(dòng)性出血: 閉合性損傷，如腹穿抽出不凝血→剖腹探查。 開(kāi)放性損傷有明顯外出血，應(yīng)壓迫止血。嚴(yán)密觀察病情并記錄: 意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、尿量、出血量等。,沖擊傷,沖擊傷又稱爆震傷，為炸彈、氣浪彈、魚(yú)雷、核武器等超高能武器產(chǎn)生的沖擊波所致。 沖擊波具有高壓和高速，從中心向四周擴(kuò)展。聽(tīng)器、肺、腦、胃腸和膀胱等損傷（體表無(wú)傷口）。

30、 人體被推動(dòng)或被拋擲，可致其他機(jī)械性創(chuàng)傷。 防護(hù)措施:進(jìn)入防御工事、山嶺背面、堅(jiān)固的戰(zhàn)車(chē)(坦克等)、堅(jiān)固地下室等。 暴露人員采取俯臥位、足向爆炸中心并掩耳張口，可減輕超壓所致的損傷程度。,顱腦創(chuàng)傷 胸部創(chuàng)傷 腹部創(chuàng)傷 骨關(guān)節(jié)損傷,傷情評(píng)估、判斷和治療原則,顱腦創(chuàng)傷,傷情評(píng)估: 受傷史、頭痛、神智障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙 頭皮損傷:頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷； 顱

31、骨損傷:顱蓋骨、顱底骨(前、中、后)骨折； 腦損傷:腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷； 顱內(nèi)血腫:硬腦膜外、硬腦膜下、腦內(nèi)血腫； （意識(shí)障礙、患側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓、生命體征紊亂～兩慢一高） 傷情判斷： GCS評(píng)分:13-15分為輕度傷，9-12為中度傷，5-8為重度傷，3-4分為特重傷。,Glasgow昏迷分級(jí)(GCS),首先由Glasgow大學(xué)Teasdale等于1974年定

32、量評(píng)估腦外傷的程度。 采取運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)和睜眼反應(yīng)分別反映了中樞神經(jīng)功能、綜合能力和腦干功能(見(jiàn)表)。 入院時(shí)GCS≤9分與死亡率密切相關(guān)。 現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)GCS評(píng)分常不能正確判斷傷員的預(yù)后，因?yàn)槌醪綇?fù)蘇可明顯改善現(xiàn)場(chǎng)GCS評(píng)分。 Ross近期提出單用運(yùn)動(dòng)反應(yīng)一項(xiàng)來(lái)判斷腦外傷的嚴(yán)重性，與GCS評(píng)分一樣正確。,Glasgow昏迷分級(jí)(GCS),注:三組反應(yīng)的總和為GCS評(píng)分，＜8分為重度創(chuàng)傷，9～12

33、分為中度，13 ～ 15分為輕度。 近期有以神志狀態(tài)取代言語(yǔ)反應(yīng)的觀點(diǎn)，將正常、混亂、躁動(dòng)、嗜睡和昏迷分別列為5、4、3、2和1分。,顱腦創(chuàng)傷急救護(hù)理,,密切監(jiān)護(hù)：GCS評(píng)分手術(shù)治療： 開(kāi)放傷力爭(zhēng)6小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，最遲不過(guò)72小時(shí)，硬膜外可置管引流。 閉合傷嚴(yán)重者力爭(zhēng)1小時(shí)內(nèi)開(kāi)顱血腫清除、去肌瓣減壓或鉆孔引流。非手術(shù)處理 頭位與體位、氣道管理、嚴(yán)密觀察病情 顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè): 對(duì)抗腦

34、水腫:脫水、激素、過(guò)度換氣、對(duì)抗高熱、支持治療、預(yù)防并發(fā)癥。,胸部創(chuàng)傷,傷情評(píng)估: 受傷史、胸痛、呼吸困難、呼吸運(yùn)動(dòng)異常(反常呼吸、縱隔擺動(dòng))、咯血、休克。 肋骨骨折、多根多處肋骨骨折、氣胸、血胸、血?dú)庑?、心包填塞、肺裂傷、肺爆震傷等急救護(hù)理: 現(xiàn)場(chǎng)急救:保持呼吸道通暢、變開(kāi)放為閉合性氣胸、變張力性為非張力性氣胸（粗針頭排氣）、加壓包扎浮動(dòng)胸壁、胸骨骨折過(guò)伸仰臥搬運(yùn)、擴(kuò)容抗休克、禁食禁水。 血?dú)庑鼐茸o(hù)

35、:胸穿、胸膜腔閉式引流、進(jìn)行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸開(kāi)胸清除血塊。,胸部創(chuàng)傷,急救護(hù)理 連枷胸救護(hù):迅速糾正反常呼吸：胸壁加壓包扎固定、牽引固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、控制性機(jī)械通氣(呼吸機(jī)內(nèi)固定)。保持氣道通暢:超聲霧化、持續(xù)給氧。止痛:肋間神經(jīng)阻滯、藥物等。限制輸液量≤1000ml/d，多用膠體。 心包填塞救護(hù)：心包穿刺（降低靜脈壓）、緊急手術(shù)、抗休克、術(shù)后監(jiān)測(cè)及對(duì)癥。,腹部創(chuàng)傷,,特點(diǎn): 多臟器、多休克、

36、多漏診、多誤診、死亡20-30%！傷情評(píng)估: 受傷史、腹痛、腹脹、惡心嘔吐、胃腸出血;腹穿、腹腔灌洗;實(shí)驗(yàn)室檢查、X線、B超、CT；腹腔鏡。,腹部創(chuàng)傷急救護(hù)理:,術(shù)前準(zhǔn)備: 維持呼吸循環(huán)、抗休克、半臥位、密觀病情、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、抗生素。剖腹探查: 適用于腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重、凝內(nèi)出血或穿孔、腹穿或灌洗陽(yáng)性。原則是“先查出血，后探穿孔”，“先止血后修補(bǔ)，先重后輕”。術(shù)后護(hù)理: 半臥位

37、；觀察T P R BP、引流管出血情況、腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況；靜脈輸液；鎮(zhèn)靜止痛；預(yù)防感染。,骨關(guān)節(jié)損傷,傷情評(píng)估: 受傷史；疼痛與壓痛；腫脹與瘀斑、特有的畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音或骨擦感、彈性固定、功能障礙、骨端移位、關(guān)節(jié)空虛、患肢長(zhǎng)度異常；輔助檢查：X線、CT。傷情特點(diǎn): 傷情危重，死亡率高。 并發(fā)癥多：休克、截癱、感染、血管損傷、周?chē)窠?jīng)損傷、ARDS、缺血肌攣縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。,骨關(guān)節(jié)損傷急救護(hù)理,傷情觀察:

38、 立即觀察生命體征、全身情況及意識(shí)。 觀察傷部及遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺(jué)、肌力。現(xiàn)場(chǎng)救護(hù): 創(chuàng)口處理：加壓包扎、止血帶、開(kāi)放骨折骨端外露應(yīng)包蓋傷口、清創(chuàng)復(fù)位、TAT、抗生素。 妥善固定:臨時(shí)固定是急救的重要措施之一。目的是止痛、避免加重?fù)p傷。傷員的轉(zhuǎn)送: 脊柱骨折正確的搬運(yùn)是手托法、滾動(dòng)法（不排除頸椎骨折的病人須固定和牽引頸部）。,骨關(guān)節(jié)損傷急救護(hù)理,開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)傷清創(chuàng)術(shù): 術(shù)前準(zhǔn)備:備血、

39、抗生素、大出血者備止血帶。 清創(chuàng)術(shù):創(chuàng)緣切除、擴(kuò)大創(chuàng)口、徹底切除異物和失活組織、反復(fù)止血、保護(hù)神經(jīng)肌腱、沖洗創(chuàng)腔(脈沖)、一期或二期縫合。 術(shù)后:患肢功能位或持續(xù)牽引。 應(yīng)用抗生素、早期活動(dòng)、2-3周后功能鍛煉。,骨關(guān)節(jié)損傷急救護(hù)理,骨折復(fù)位: 手法復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位。骨折固定及護(hù)理: 外固定: 小夾板固定:抬高患肢、觀察血運(yùn) 石膏繃帶固定:抬高患肢觀察血運(yùn)、保持清

40、潔、防止褥瘡、早期鍛煉 骨外支架固定： 內(nèi)固定:螺絲釘、接骨鋼板、髓內(nèi)針。,骨關(guān)節(jié)損傷急救護(hù)理,持續(xù)牽引及護(hù)理： 有牽引和復(fù)位的雙重作用（用于不穩(wěn)定骨折）。 牽引方法:皮牽引用于小兒、骨牽引用于成人。 護(hù)理： 臥硬板床、患肢置功能位、保持牽引有效。 注意水皰、骨牽針眼感染。 預(yù)防褥瘡和呼吸、泌尿感染、預(yù)防血栓性靜脈炎 指導(dǎo)功能

41、鍛煉。功能鍛煉： 講解意義、制定計(jì)劃、指導(dǎo)方法。,創(chuàng)傷急救院前（現(xiàn)場(chǎng)、 ）院內(nèi)（急診室、 ） 書(shū)寫(xiě),,急診病歷,病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括： 就診時(shí)間、科別、 主訴、現(xiàn)病史、既往史； 陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果

42、 診斷及治療意見(jiàn) 醫(yī)師簽名 年月日時(shí)分,急診病歷,一份急診病歷實(shí)際上是一份門(mén)診病歷，特別之處體現(xiàn)在“急”！ 時(shí)間緊：及時(shí)完成 任務(wù)重：完整、規(guī)范、真實(shí)、準(zhǔn)確,急診病歷,病人的姓名、性別、年齡、住址、需要準(zhǔn)確填寫(xiě)。 （以便于資料統(tǒng)計(jì)、上級(jí)檢查和

43、其他需要） 來(lái)診方式往往說(shuō)明了病人就診的狀態(tài) 意識(shí)狀態(tài)需要特別記錄，無(wú)論老幼,急診病歷,病人的年齡需要準(zhǔn)確填寫(xiě)： 年齡要寫(xiě)明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)“月”或“天”，不得寫(xiě)“成”、“孩”、“老”等 。 病人的地址： 農(nóng)村要寫(xiě)到鄉(xiāng)、村，城市要寫(xiě)到街道門(mén)牌號(hào)碼；工廠寫(xiě)到車(chē)間、班組；機(jī)關(guān)寫(xiě)明科室 。,急診病歷,病人的去向必須注明：入院、回家、留觀

44、 檢查未回、去向不明… 離開(kāi)急診室的時(shí)間應(yīng)該到 時(shí) 分 離開(kāi)急診室的方式、陪同人員及其他（主要是外傷病人；回家、檢查未歸、去向不明病人） 接診醫(yī)師簽全名,急診病歷,急 診 病 歷 需 復(fù) 寫(xiě) （一份交病人或隨病人入

45、院、急診科必須留一份） 可以使用黑色簽字筆 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。,急診病歷,急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師完成，記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分 。 同一疾病復(fù)診記錄：避免用“病情相同”字樣。 留觀記錄：遵照“誰(shuí)觀察誰(shuí)記錄”的原則，由急診護(hù)士或者醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名。,急診病歷,搶

46、救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。 對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄（包括護(hù)理記錄）。 （注意：護(hù)理記錄只記錄客觀內(nèi)容） 記錄患者就診前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。,急診病歷,初步診斷意見(jiàn)：若診斷難以肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。 治療意見(jiàn)：對(duì)患者拒絕的

47、檢查或者治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。,急診病歷,搶救記錄應(yīng)該包括：搶救日期與時(shí)間（精確到分）、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見(jiàn)等，記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。,急診病歷,急診死亡患者病歷記錄說(shuō)明：對(duì)在急診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)

48、輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間、死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，死亡時(shí)間應(yīng)確切記錄到時(shí)、分、死亡原因分析及最大可能的死因、死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。,院前急救常見(jiàn)的隱患,現(xiàn)場(chǎng)急救: 脫離危險(xiǎn)環(huán)境 保存離斷肢體,院前急救常見(jiàn)的隱患 因忙于搶救未記錄......,院前急救常見(jiàn)的隱患護(hù)理書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)的隱患: 出診時(shí)間記錄不準(zhǔn)確；到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)、搶救轉(zhuǎn)送、回院時(shí)間記錄不準(zhǔn)確； 醫(yī)生和護(hù)士記錄時(shí)

49、間不一致!,,,,,謝謝,,一、多發(fā)傷定義： 1、多種受傷因素的受傷 2、多個(gè)部位的受傷 3、同一致傷因素造成多部位或臟器受到的嚴(yán)重創(chuàng)傷 4、致傷因素造成了患者的休克或者死亡 5、同一致傷因素造成了致命的休克 同一致傷因素，使兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷；其中之一是致命的或合并休克。 答案：3,,二、胸腹聯(lián)合傷的定義 1、胸部傷+膈肌破裂+腹部

50、傷 2、胸傷+腹傷 3、胸部傷+腹部傷 4、胸部傷+膈肌破裂 5、胸傷+膈肌破裂+腹傷 胸部傷+膈肌破裂+腹部傷 答案：1,,三、多處傷的解釋 1、多處受傷 2、多個(gè)部位受傷 3、全身有多個(gè)類(lèi)型的受傷 4、全身有兩處以上的部位受傷 5、同一臟器或部位有兩處以上的損傷 指同一臟器或部位有兩處以上的損傷。 答案：5,,四：復(fù)合傷的定義