腦膠質(zhì)瘤病趙利杰綜述

1、Nao jiaozhiliubing,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 2006.7,腦膠質(zhì)瘤?。±?,男,30歲,癲癇發(fā)作、陣發(fā)性意識(shí)障礙10個(gè)月。NS查體：神清，顱神經(jīng)正常，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。CSF：230mmH20,常規(guī)正常，蛋白64.2mg/dL。EEG：廣泛輕度異常，未見(jiàn)棘波。影像學(xué)：CT及MRI曾按“腦炎”治療，癥狀無(wú)改善。左額葉立體定向腦活檢：見(jiàn)后,腦膠質(zhì)瘤病－病例1,左額葉立體定向腦活檢：腫瘤性細(xì)胞在

2、大腦白質(zhì)內(nèi)侵潤(rùn)生長(zhǎng)，大腦皮層內(nèi)可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞彌漫侵潤(rùn)，圍繞神經(jīng)元生長(zhǎng)，神經(jīng)元結(jié)構(gòu)完好。特點(diǎn)：1 青年男性，反復(fù)癲癇發(fā)作伴意識(shí)障礙；2 NS查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征；3 CSF壓力高，蛋白增高；EEG廣泛輕度異常；4 影象學(xué)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；5 與腦炎鑒別,腦膠質(zhì)瘤?。±?,女性，10歲，進(jìn)行性頭痛，嘔吐2個(gè)月，伴有發(fā)熱和2次癲癇發(fā)作，意識(shí)喪失伴尿失禁。1個(gè)月前有疫苗接種史。NS查體：神清，眼底視乳頭邊界不清，靜脈增粗，腱反射活躍，雙下病

3、理征陽(yáng)性。CSF：壓力〉300mmH20，常規(guī)正常，蛋白67.5mg/dL.曾診斷接種后腦炎，給予激素治療，病情一度好轉(zhuǎn)，持續(xù)40天后病情突然加重。影像學(xué)：雙側(cè)額葉病灶明顯擴(kuò)大，病變彌散，胼胝體增厚，腦室受壓。,腦膠質(zhì)瘤?。±?,不同意活檢出院。1個(gè)月后病情加重，在其他醫(yī)院行定位穿刺腦組織活檢及患兒死亡后尸解證實(shí)為腦膠質(zhì)瘤病。特點(diǎn)：1 兒童，病史4個(gè)月，有發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作；2 眼底水腫，病理征陽(yáng)性；3 CSF壓力高，

4、蛋白高；4 影像學(xué)示病灶彌散，以額葉為主；5 用激素治療，病情一度好轉(zhuǎn)；6 與腦炎鑒別。,腦膠質(zhì)瘤?。±?,男，43歲。間斷頭痛伴左側(cè)肢體無(wú)力8個(gè)月，記憶力減退1個(gè)月 。曾按“腦梗死”治療1個(gè)月，無(wú)改善。頭MRI：雙側(cè)半球異常信號(hào)；CSF壓力高，診斷“腦炎”，治療無(wú)緩解，出現(xiàn)記憶力下降。入院查體：神清，語(yǔ)言緩慢，反應(yīng)遲鈍，計(jì)算、記憶力減退，左面紋淺，伸舌左偏，左上、下肌力5－，左Babinski征（＋）。,腦膠質(zhì)瘤病－

5、病例3,因診斷困難請(qǐng)神經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)為腦膠質(zhì)瘤病 。特點(diǎn)：1 中年男性，病程8個(gè)月；2 發(fā)病3天后出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力伴面、舌癱；3 CSF壓力高，CT示半球低密度，4 近1個(gè)月反應(yīng)遲鈍，記憶力減退；5 提示與“腦梗死”“腦炎”鑒別。,腦膠質(zhì)瘤病－病例4,男性 19歲，右耳聽(tīng)力下降7個(gè)月、右側(cè)肢體無(wú)力伴語(yǔ)言困難3個(gè)月、左側(cè)肢體無(wú)力2個(gè)月。MRI提示雙側(cè)半球病變，當(dāng)?shù)匕础岸喟l(fā)性硬化”服用強(qiáng)地松治療2周，無(wú)改善；考慮“線(xiàn)粒體肌

6、病”行肌肉活檢，未見(jiàn)破碎紅纖維及靶纖維，電鏡沒(méi)有發(fā)現(xiàn)結(jié)晶及包涵體，不符合線(xiàn)粒體肌病。PET檢查：雙肺、肝臟、膀胱、盆腔未見(jiàn)惡性病變征象。右額葉白質(zhì)片狀葡萄糖代謝輕度增高灶，脊髓可見(jiàn)代謝增高征象，考慮炎癥性病變可能性大，腫瘤不除外。,腦膠質(zhì)瘤?。±?,體檢：嗜睡，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙耳聽(tīng)力均下降，右耳明顯； 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反應(yīng)靈敏；雙眼外展、內(nèi)收、上下視均受限，雙眼瞼上抬困難，雙側(cè)眼底視乳頭邊界不清，靜脈增粗；右

7、側(cè)面紋稍淺，伸舌偏右；右上肢肌力Ⅳ級(jí)，左上肢肌力Ⅴ-，雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，四肢腱反射增高，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性。右側(cè)肢體淺感覺(jué)減退，雙側(cè)下肢音叉振動(dòng)覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)消失。,腦膠質(zhì)瘤病－病例4,為明確診斷行腦組織活檢證實(shí)為膠質(zhì)瘤病。特點(diǎn)：1 青年男性，病程7個(gè)月2 有顱神經(jīng)、皮質(zhì)脊髓束、脊髓丘腦束受損體征；3 有皮層、脊髓、腦膜病變；4 曾診斷“MS”，“線(xiàn)立體肌病”、“腦腫瘤脊髓轉(zhuǎn)移”、“生殖 細(xì)胞瘤”；5 提示與上

8、述疾病進(jìn)行鑒別診斷。,綜合分析,診斷思路：臨床特點(diǎn)：亞急性起病，進(jìn)行性加重的顱內(nèi)壓力增高（頭痛、嘔吐）癥狀，可伴有癲癇、偏癱、失語(yǔ)等局灶體征；MRI特點(diǎn)：以中線(xiàn)為主的多個(gè)腦葉受累，為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性、彌散性片狀多發(fā)病灶，以半球居多，腦干也可受累，T1WI顯示病灶呈等或低信號(hào)，T2WI顯示彌漫性高信號(hào)，病灶邊界不清，占位效應(yīng)不突出，沒(méi)有或僅有輕度強(qiáng)化，無(wú)灶性出血及壞死.,綜合分析,腦膠質(zhì)瘤病(Gliomatosis cerebrai G

9、C) 是一種罕見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤。 1938年Nevin首先提出。 1943年由Scheinker 和Evans命名為“彌漫性腦神經(jīng)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤病(diffuse cerebral glioblastosis)”, 而前者則更優(yōu)于后者，至今被許多文獻(xiàn)采納。,綜合分析,根據(jù)其病理學(xué)的特點(diǎn)定義為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞彌漫性瘤樣增生,而原有解剖結(jié)構(gòu)保持完整和神經(jīng)元細(xì)胞缺乏為特征的原發(fā)性腦瘤。至今為止腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤病文獻(xiàn)僅有零星報(bào)

10、道。為膠質(zhì)瘤的特殊類(lèi)型，腫瘤的分級(jí)相當(dāng)于Ⅰ~Ⅱ級(jí) ,其作為疾病的實(shí)體還沒(méi)有被普遍認(rèn)識(shí), 臨床表現(xiàn)多種多樣而無(wú)特異性，神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)病變廣泛彌漫，缺乏特征性的跡象。,綜合分析,（一）臨床特征： 亞急性起病，呈進(jìn)行性發(fā)展趨勢(shì)。 病程長(zhǎng)短不一，患者平均生存期6~9個(gè)月，8.8%的病人超過(guò)１２個(gè)月。 任何年齡都可以發(fā)病，在６~６２歲之間起病較多。 臨床缺乏特征性局灶體征，常以性格改變、精神異常，癲癇發(fā)作，顱內(nèi)壓

11、增高，偏癱為主要表現(xiàn)。,（,綜合分析,Jennins MT等回顧85篇文獻(xiàn)報(bào)道:160例病人，44%~78%的患者有精神異常、智能減退，38%~50%的患者有癲癇發(fā)作，39%~47%的患者有顱內(nèi)壓升高，58%的患者有錐體束受損，37%的患者有顱神經(jīng)損害。,綜合分析,實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液蛋白正常或輕度升高，白細(xì)胞數(shù)正常。腦電圖：彌漫性慢波，偶見(jiàn)棘波。,綜合分析,（二）、神經(jīng)影像學(xué)特點(diǎn) 病變呈彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，范圍廣泛，

12、邊界不清，受累區(qū)域的腦組織腫脹，溝變淺或消失，腦室變小。 病變?cè)缙谡嘉恍?yīng)常不明顯，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)常沒(méi)有移位。病變中、晚期可表現(xiàn)出占位效應(yīng)，若病變偏在一側(cè)，占位效應(yīng)征象可較早出現(xiàn)。,綜合分析,神經(jīng)影像學(xué)特點(diǎn)腫瘤細(xì)胞多侵犯大腦半球2個(gè)或2個(gè)以上的部位，皮層及皮層下白質(zhì)均可受累。以胼胝體彌漫性肥胖最常見(jiàn)，額顳葉侵犯也較多見(jiàn)，還可累及基底節(jié)、頂枕葉、腦干、小腦、脊髓及軟腦膜等處。以臨近中線(xiàn)結(jié)構(gòu)對(duì)稱(chēng)性的彌漫性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為特征。占位效應(yīng)不

13、明顯，無(wú)明顯灶性出血壞死 .,綜合分析,神經(jīng)影像學(xué)特點(diǎn)頭顱CT掃描顯示彌漫性等密度或稍低密度灶。MRI質(zhì)子象及T2WI常顯示雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ(chēng)的彌漫性高信號(hào);T1WI上病灶呈等或低信號(hào);病灶區(qū)域通常沒(méi)有強(qiáng)化見(jiàn)病變周?chē)p度強(qiáng)化，或周?chē)鷾狭褍?nèi)有線(xiàn)狀增強(qiáng)反應(yīng)，部分MRI可以見(jiàn)到血管和腦膜的強(qiáng)化，提示腫瘤細(xì)胞可侵潤(rùn)血管和腦膜。這與血腦屏障受損程度有關(guān)。,綜合分析,（三）、病理改變 膠質(zhì)瘤細(xì)胞在大腦半球灰白質(zhì)中廣泛增殖，主要在血管、神

14、經(jīng)元周?chē)败浤X膜下呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，不形成局部瘤團(tuán)，不破壞腦組織本身的解剖結(jié)構(gòu)而保持神經(jīng)結(jié)構(gòu)的相對(duì)正常，即所謂的結(jié)構(gòu)性生長(zhǎng)。,綜合分析,病理改變 腫瘤細(xì)胞多是星形細(xì)胞系列中Ⅰ~Ⅱ級(jí)，電鏡研究發(fā)現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤病是一種小而一致細(xì)胞的瘤樣過(guò)程。這些細(xì)胞是由星形細(xì)胞到少突膠質(zhì)細(xì)胞的過(guò)度形式及各發(fā)展階段的瘤細(xì)胞。尸檢發(fā)現(xiàn)病變部位腦組織腫脹，溝回平坦，灰白質(zhì)邊界不清。病變部位多無(wú)明顯界限，也無(wú)腫塊形成。,綜合分析,（四）、腫瘤來(lái)源假說(shuō) 長(zhǎng)期

15、以來(lái)有許多爭(zhēng)論。主要有以下3種：（１）腦神經(jīng)膠質(zhì)系統(tǒng)先天發(fā)育障礙，最終使神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞呈瘤細(xì)胞，導(dǎo)致離心樣的彌漫性擴(kuò)散分布的腫瘤。（２）多中心瘤體分布。腫瘤有多中心起源，進(jìn)一步離心擴(kuò)散呈彌漫性浸潤(rùn)。（３）腫瘤表現(xiàn)灶內(nèi)增殖擴(kuò)散或區(qū)域性轉(zhuǎn)移擴(kuò)散而形成的。,綜合分析,腫瘤來(lái)源假說(shuō) 由于 起源目前仍不明確。 較為公認(rèn)的一種假說(shuō)是由Nevin 首先提出的，即“腦膠質(zhì)細(xì)胞系統(tǒng)的發(fā)育不全導(dǎo)致腦內(nèi)存在彌漫性的原始神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞” ，

16、先天因素被認(rèn)為是導(dǎo)致該病的主要原因。,綜合分析,（五）、鑒別診斷 由于腫瘤侵犯部位廣泛，多無(wú)特異性臨床癥狀和體征， 所以常容易誤診為其他疾病。,綜合分析,鑒別診斷 腦膠質(zhì)瘤病是腫瘤性質(zhì)的疾病，但腫瘤細(xì)胞在腦組織中呈浸潤(rùn)性散在生長(zhǎng)，不形成團(tuán)塊。 影像上顯示出的病灶是廣泛的、沒(méi)有明顯邊界。CT呈低密度病灶，MRI為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，以額葉、胼胝體膝部受損多見(jiàn)，使胼胝體膝部變厚，占位效應(yīng)不明顯。 腫瘤細(xì)胞為

17、Ⅰ~Ⅱ級(jí)，惡性程度低，病灶內(nèi)沒(méi)有出血及壞死現(xiàn)象，強(qiáng)化不明顯，難以考慮腫瘤 。,綜合分析,鑒別診斷 報(bào)道4例患者的CT及MRI報(bào)告均沒(méi)有診斷腦膠質(zhì)瘤病，早期影像顯示出病灶與腦炎有許多相似之處，3例患者均曾被誤診為腦炎，應(yīng)用了大量的抗菌素和激素類(lèi)藥物，病情仍進(jìn)行性加重，復(fù)查MRI病灶擴(kuò)大，占位效應(yīng)出現(xiàn)，才考慮腫瘤。,綜合分析,鑒別診斷 病灶偏在一側(cè)腦組織的情況，往往與腦梗死混淆，例3還曾被誤診為腦梗死，延誤了診斷。

18、在疾病發(fā)展的過(guò)程中，腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)發(fā)展增大，占位效應(yīng)逐漸突出可區(qū)別于腦炎和腦梗死。,綜合分析,神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)師以及影像科醫(yī)師對(duì)于腦膠質(zhì)瘤病的認(rèn)識(shí)仍不深刻，很容易誤診。本文報(bào)道4例經(jīng)腦組織活體檢查，病理證實(shí)為腦膠質(zhì)瘤病。,綜合分析,4例患者特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：亞急性起病，進(jìn)行性加重。臨床表現(xiàn)以精神癥狀、顱內(nèi)壓力增高（頭痛、嘔吐）癲癇發(fā)作，偏癱為主要癥狀。,綜合分析,MRI特點(diǎn)： 病變區(qū)域侵犯2個(gè)腦葉以上，額葉、胼胝體受累明顯，有的

19、病變以中線(xiàn)結(jié)構(gòu)為中心，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性、彌散性片狀多發(fā)病灶； 4例患者T1WI顯示病灶呈等或低信號(hào)，T2WI顯示雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ(chēng)的彌漫性高信號(hào)，邊界不清，病灶區(qū)域沒(méi)有強(qiáng)化，無(wú)灶性出血及壞死。,綜合分析,近年來(lái)，隨著功能磁共振的發(fā)展，F(xiàn)LAIR ，M R S 等也被用于G C 的診斷。 FLAIR序列掃描有助于腫瘤與水腫的鑒別。M R S 則通過(guò)對(duì)組織代謝產(chǎn)物化學(xué)成分的分析，分辨腫瘤組織與正常腦組織邊界。一般認(rèn)為神經(jīng)元細(xì)胞被異常增

20、生的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞所取代，可引起N A A 降低和C ho 升高，從而使C ho/Cr、Cho/NAA 比值上升。這種方法可發(fā)現(xiàn)可能部分被腫瘤侵犯但在普通M R I 掃描上無(wú)明顯病變的區(qū)域，有助于明確病變范圍。,綜合分析,在膠質(zhì)瘤病的治療方面，國(guó)內(nèi)外仍處于探索階段。 由于腫瘤呈彌漫性生長(zhǎng)，無(wú)法通過(guò)手術(shù)全部切除。 有文獻(xiàn)認(rèn)為治療的首選方法是通過(guò)手術(shù)或立體定向方法取活檢，明確診斷后再行放療或化療。進(jìn)行外部放療對(duì)