腦挫裂傷臨床表現(xiàn)

1、第四章 顱腦外傷疾病患者的護(hù)理,主講教師:張紅英主管護(hù)師,學(xué)習(xí)目標(biāo),識記：列出頭皮損傷、顱骨骨折的分類、護(hù)理診斷/問題、處理原則敘述腦損傷病人的病因、輔助檢查、健康教育,學(xué)習(xí)目標(biāo),理解：比較各種頭皮損傷、顱骨骨折的臨床特點和護(hù)理措施解釋腦損傷的病理生理、臨床表現(xiàn)運(yùn)用：運(yùn)用護(hù)理程序，為腦損傷病人制定護(hù)理措計劃,主要內(nèi)容,解剖概要 頭皮損傷顱骨骨折腦損傷,第一節(jié)解剖概要,一、頭皮 頭皮分為5層：①皮層 ②

2、皮下層③帽狀腱膜 ④帽狀腱膜下層（蜂窩組織層） ⑤骨膜層 二 、顱骨：分為顱蓋骨和顱底骨兩部分,第一節(jié)解剖概要,三、腦的被膜： ①硬腦膜 ②蛛網(wǎng)膜 ③硬腦膜,第一節(jié)解剖概要,四、大腦、 間腦、 小腦 腦干,,丘腦下丘腦,,中腦腦橋延髓,五、腦的血管1、主要的腦血管2、willis動脈環(huán)3、大腦前動脈4、大腦中動脈

3、5、大腦后動脈6、豆核紋狀體動脈,第一節(jié) 解剖概要,,頸內(nèi)動脈（前循環(huán)）,眼動脈,后交通動脈,脈絡(luò)膜前交通動脈,大腦前動脈,大腦中動脈,供應(yīng)大腦半球的前3/5血液（頸動脈系統(tǒng)-前循環(huán)）,供應(yīng)大腦半球的后2/5血液小腦和腦干（椎-基底動脈系統(tǒng)--后循環(huán)）,大腦后動脈,小腦后下動脈,小腦前下動脈,小腦上動脈,腦橋支、內(nèi)聽動脈,腦血液循環(huán),第二節(jié) 頭皮損傷護(hù)理,頭皮特點:具有較大的彈性和韌性。頭皮損傷的方式：1.打擊與沖撞2.

4、切割與穿戳3.摩擦與牽扯：常見于長頭發(fā)卷入發(fā)動機(jī)4.擠壓,頭皮損傷臨床表現(xiàn),1.頭皮裂傷（scalp laceration） 臨床特點:最常見的開放傷出血多，可引起失血性休克處理原則現(xiàn)場急救可局部壓迫止血，爭取24小時內(nèi)清創(chuàng)縫合,頭皮損傷臨床表現(xiàn),2.頭皮撕脫傷（scalp avulsion）臨床特點劇烈疼痛和大量出血而發(fā)生休克，有時合并頸椎損傷急救與治療現(xiàn)場加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)和抗感染治療。完全撕脫的頭

5、皮用無菌敷料包裹，隔水放置于有冰塊的容器內(nèi)隨病人一起速送醫(yī)院，爭取清創(chuàng)后再植,頭皮損傷臨床表現(xiàn),3.頭皮血腫（scalp hematoma）,頭皮損傷,輔助檢查 略診斷要點 略,頭皮損傷治療要點,1.頭皮裂傷急癥處理：臨床特點:最常見的開放傷出血多，可引起失血性休克處理原則現(xiàn)場急救可局部壓迫止血，爭取24小時內(nèi)清創(chuàng)縫合,頭皮損傷治療要點,2.頭皮血腫（scalp hematoma）預(yù)防并發(fā)癥：觀察病人的意識、生命

6、體征和瞳孔有無變化，警惕合并顱骨骨折及腦損傷的可能,頭皮損傷治療要點,3.頭皮撕脫傷處理止血、止痛、抗休克,頭皮損傷護(hù)理評估,1.建康史，了解受傷經(jīng)過，有無意識障礙和他處傷。2.身體狀況：（1）頭皮血腫：那個層的（2）頭皮裂傷：傷口大小深淺等情況（3）頭皮撕脫傷：頭皮缺失，顱骨外露情況,頭皮損傷護(hù)理診斷,1.焦慮/恐懼2.有感染的危險,頭皮損傷護(hù)理目標(biāo),1.疼痛有不同程度的緩解2.具有疾病相關(guān)知識，有防感染意識3.無并發(fā)

7、癥發(fā)生,頭皮損傷護(hù)理措施,1.病情觀察2.減輕疼痛3.傷口護(hù)理4.預(yù)防感染及并發(fā)癥 嚴(yán)格無菌換藥5.心理護(hù)理 消除緊張恐懼情緒,頭皮損傷護(hù)理評價,略,頭皮損傷健康指導(dǎo),1.注意休息，減輕疼痛2.營養(yǎng)飲食3.合理使用抗生素，適時給予止血止痛藥物。4.如有原有癥狀加重及時就診。,第三節(jié) 顱骨骨折護(hù)理,顱骨骨折既是：暴力使其結(jié)構(gòu)改變。分類：按骨折部位分為顱蓋骨折（fracture of skull vault）和顱

8、底骨折（fracture of skull base）按骨折形態(tài)分為線性骨折（linear fracture）和凹陷性骨折（depressed fracture）,顱骨骨折,分類按骨折是否與外界相通分為開放性骨折（open fracture）和閉合性骨折（closed fracture）,,顱骨骨折的過程示內(nèi)板和外板的骨折順序,顱骨骨折,病因及發(fā)病機(jī)制（了解）1顱骨局部形變2顱骨整體變形3.顱骨骨折規(guī)律性：根據(jù)受力點不同，

9、及暴力的強(qiáng)度及速度不同，有一定規(guī)律。,顱骨骨折,臨床表現(xiàn)1.顱蓋骨折（1）線性骨折局部疼痛、壓痛、腫脹，常伴有局部骨膜下血腫（2）凹陷性骨折局部可捫及局限性下陷區(qū)。若骨折片損傷腦的功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲 等神經(jīng)系統(tǒng)定位病征（3）粉碎性骨折：常合并頭皮上和多處腦挫裂傷,顱骨骨折,臨床表現(xiàn)2.顱底骨折（顱骨前、中、后窩）,顱骨骨折,輔助檢查1.X線2.CT,顱骨骨折,診斷要點（了解）住要通過ct和x線,顱骨骨

10、折,治療要點顱蓋骨折治療原則：手術(shù)復(fù)位，復(fù)位指征：1.骨折片陷入深度＞1cm,線形骨折或凹陷性骨折下陷較輕，一般不需處理。2.大面積骨折片陷入顱腔，合并腦損傷者，引起顱內(nèi)壓增高者。3.骨折片壓迫腦組織引起圣經(jīng)系統(tǒng)癥狀或癲癇者。,顱骨骨折,治療要點2.顱底骨折治療： 本身無特殊處理，重點是預(yù)防顱內(nèi)感染，腦脊液漏一般在2周內(nèi)愈合。腦脊液漏4周不自行愈合者，需作硬腦膜修補(bǔ)術(shù) 。注意的是：伴有耳鼻出血及腦脊液漏者，禁堵塞和沖洗！

11、,顱骨骨折,護(hù)理評估1.建康史，了解受傷經(jīng)過，有無意識障礙和他處傷。2.身體狀況：（1）顱蓋骨折（2）顱底骨折：a有無皮下或粘膜下瘀斑b有無腦脊液漏，c有無神經(jīng)損傷,顱骨骨折,3.輔助檢查:為明確部位和性質(zhì)需做CT或X線檢查,顱骨骨折,護(hù)理診斷1.有感染危險2.現(xiàn)在并發(fā)癥顱內(nèi)出血和ICP增高或降低,顱骨骨折,護(hù)理目標(biāo)1.情緒穩(wěn)定2.營養(yǎng)及水電平衡3.未發(fā)生并發(fā)癥,顱骨骨折,護(hù)理措施1.促進(jìn)漏口愈合，預(yù)防顱內(nèi)感染

12、（1）頭高位臥位，床抬高15-30度，頭偏向患側(cè)，頭 高位一般持續(xù)至漏停止后3-5天。（2）避免顱內(nèi)壓增高：（3）保持局部清潔：防止逆流感染（4）有外漏者禁止做要穿（5）合理應(yīng)用抗生素（6）外漏者多數(shù)一周內(nèi)停止，＞1月需手術(shù)治療,顱骨骨折,護(hù)理措施 2.及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥（1）密切觀察病情（2）警惕有無顱內(nèi)感染（3）腦脊液外漏觀察：明確有無腦脊液外漏 ，準(zhǔn)確估計腦脊液外漏量，多時有ICP降低表現(xiàn)。顱內(nèi)低壓綜合

13、征,顱骨骨折,護(hù)理評價 略,顱骨骨折,健康指導(dǎo)：1.飲食2.活動3.癲癇者4.癥狀加重及時就診,第四節(jié) 腦損傷護(hù)理,概述腦損傷：指腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損傷。病因機(jī)制及分類：根據(jù)腦損傷發(fā)生的時間和機(jī)制分： 原發(fā)性和繼發(fā)性 腦損傷根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分： 開放性和閉合性 腦損傷,腦損傷,概述損傷機(jī)制造成腦損傷的機(jī)制，概括為兩種作用力：①接觸力②慣性力,粗箭頭表示頭部

14、運(yùn)動方向，細(xì)箭頭表示頭部受到外界物體的阻止,腦損傷,（二）臨床表現(xiàn)1.頭皮損傷 略2.顱骨骨折 略※3.原發(fā)性 顱 腦損傷,腦損傷,※3.原發(fā)性 顱 腦損傷※（1）腦震蕩臨床表現(xiàn)傷后立即出現(xiàn)意識障礙，不超過30分鐘逆行性遺忘（retrograde amnesia）其他：可伴有皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、生理反射遲鈍或消失等自主神經(jīng)和腦干功能紊亂的表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征,腦損傷,腦震

15、蕩輔助檢查腦脊液檢查無紅細(xì)胞，CT檢查顱內(nèi)亦無陽性發(fā)現(xiàn)處理原則一般臥床休息1～2周，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對癥處理。多數(shù)病人2周內(nèi)恢復(fù)正常,腦損傷,（二）腦震蕩常見護(hù)理診斷/問題焦慮 與缺乏腦震蕩相關(guān)知識、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)急性疼痛 與腦震蕩有關(guān)護(hù)理措施緩解病人焦慮情緒鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，保證病人充分的睡眠病情觀察， 少數(shù)病人可能合并存在顱內(nèi)血腫,腦損傷,（2）腦挫裂傷病理生理輕者軟腦膜下有散在的點狀或片狀出血灶。

16、重者有軟腦膜撕裂，腦皮質(zhì)和深部的白質(zhì)廣泛挫碎、破裂、壞死，局部出血，甚至形成血腫繼發(fā)性腦水腫和血腫形成，易發(fā)生顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝腦水腫消退后可形成瘢痕、囊腫或與硬腦膜粘連，成為外傷性癲癇；有可能形成外傷性腦積水、外傷性腦萎縮,腦損傷,（2）腦挫裂傷臨床表現(xiàn)a.意識障礙 多數(shù)病人超過半小時，可長達(dá)數(shù)小時、數(shù)日不等，嚴(yán)重者長期持續(xù)昏迷b.局灶癥狀和體征 傷后立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙癥狀或體征c頭痛、嘔吐,T.P.R.BP.

17、變化,顱內(nèi)壓增高和腦疝d 腦膜激惹征 ；克氏征布氏征，頸項強(qiáng)直,腦損傷,（3.）腦干損傷腦干損傷臨床特點中腦：意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等，大小多變腦橋：意識障礙，瞳孔極度縮小，角膜反射消失。延髓：呼吸循環(huán)抑制,腦損傷,（3.）丘腦下部損傷臨床特點a意識障礙，b呼吸循環(huán)紊亂c體溫調(diào)節(jié)障礙:中樞性高熱,腦損傷,4.繼發(fā)性顱腦損傷（1）急性硬膜外血腫臨床特點a 意識障礙，b ICP增高c 神經(jīng)系統(tǒng)體征d 生

18、命體征變化,腦損傷,4.繼發(fā)性顱腦損傷（2）急性硬膜下血腫臨床特點a 意識障礙逐漸加重，很快出現(xiàn)腦疝b ICP增高 神經(jīng)系統(tǒng)體征c 慢性表現(xiàn)為ICP緩慢增高,腦損傷,4.繼發(fā)性顱腦損傷（3）亞急性硬膜下血腫臨床特點略,腦損傷,4.繼發(fā)性顱腦損傷（4）慢性硬膜下血腫臨床特點: 與急性硬膜下血腫比較記憶略,腦損傷,4.繼發(fā)性顱腦損傷（5）腦內(nèi)血腫臨床特點: a ICP增高 神經(jīng)

19、系統(tǒng)體征 b 血腫累及功能區(qū)，偏癱、偏盲失語 c 意識障礙持久進(jìn)行性加重,腦損傷,輔助檢查1.CT2.腦脊液,腦損傷,診斷要點根據(jù)CT，MRI 腦脊液及臨床癥狀,腦損傷,治療要點：1.腦震蕩：一般臥床休息1～2周，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物2.腦挫裂傷：止血、脫水、補(bǔ)液,腦損傷,重度腦挫裂傷治療原則：1、保持呼吸道通暢2.防止腦水腫3.防止高熱4.防止癲癇5.清創(chuàng)、減壓6.營養(yǎng)支持7.

20、防止并發(fā)癥8.促進(jìn)腦功能恢復(fù)9.密切觀察病情變化.,腦損傷,治療要點：3.顱內(nèi)血腫：多手術(shù),腦損傷,護(hù)理評估（了解）1.健康史受傷史及現(xiàn)場情況 既往史2.身體狀況3.顱內(nèi)血腫情況,腦損傷,護(hù)理診斷與合作性問題1.意識障礙 與腦損傷有關(guān)2.清理呼吸道無效 與腦損傷后意識障礙有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)4.有廢用綜合征的危險 與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有

21、關(guān)5.潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓增高、腦疝、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇發(fā)作、消化道出血,腦損傷,護(hù)理診斷目標(biāo)1.意識障礙逐漸恢復(fù)2.呼吸道暢通無缺氧表現(xiàn)3.營養(yǎng)平衡4.情緒穩(wěn)定，配合治療5.無 顱內(nèi)壓增高、腦疝、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 癲癇發(fā)作、消化道出血等并發(fā)癥,腦損傷,護(hù)理措施;1.術(shù)前護(hù)理要點：（1）現(xiàn)場急救（2）顱內(nèi)壓增高的觀察（3）頭皮損傷的護(hù)理 (4)腦疝的急救,腦損傷,護(hù)理措施;1.術(shù)后 護(hù)理要點：（1）密切

22、觀察病情（2）腦脊液漏的護(hù)理（3）營養(yǎng)支持 (4)神經(jīng)源性水腫 吸氧、地米 （5）設(shè)置安全措施：適當(dāng)約束、鎮(zhèn)靜（6）躁動護(hù)理： 查找原因，必要時適當(dāng)約束及鎮(zhèn)靜,腦損傷,護(hù)理措施;1.術(shù)后 護(hù)理要點：（7）并發(fā)癥的護(hù)理 a 肺部感染 b 消化道出血 c 泌尿系感染 d 壓瘡預(yù)防,腦損傷,護(hù)理評價 略健康指導(dǎo) 略,腦損傷,（三）腦挫裂

23、傷護(hù)理措施保持呼吸道通暢體位 意識清醒者采取斜坡臥位 ?；杳曰颊呷?cè)臥位或側(cè)俯臥位及時清除呼吸道分泌物開放氣道 深昏迷病人應(yīng)抬起下頜或放置口咽通氣道， 必要時輔助呼吸加強(qiáng)氣管插管、氣管切開病人的護(hù)理使用抗菌藥防治呼吸道感染,腦損傷,（三）腦挫裂傷護(hù)理措施加強(qiáng)營養(yǎng)病情觀察,腦損傷,（三）腦挫裂傷護(hù)理措施并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理昏迷病人容易發(fā)生的并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下隙出血消化道出血外傷性癲 顱內(nèi)壓增高和腦疝

24、體位 抬高床頭15°～30° 減輕腦水腫 限制液體入量，應(yīng)用脫水劑和激素、過度換氣或冬眠低溫治療等避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素,腦損傷,（三）腦挫裂傷護(hù)理措施健康教育心理指導(dǎo)：病人應(yīng)盡早自理生活控制外傷性癲 ：堅持服用抗癲癇藥物1～2年，不可突然中斷服藥康復(fù)訓(xùn)練：協(xié)助病人制定康復(fù)計劃，進(jìn)行語言、運(yùn)動、記憶力等方面的訓(xùn)練,腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫病因與病理硬腦膜外血腫：因顱骨骨折或顱骨的短暫

25、變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜中動脈或靜脈竇而引起出血，或骨折的板障出血急性硬腦膜下血腫：多見于額顳部，常繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血多來自挫裂的腦實質(zhì)血管腦內(nèi)血腫：多因腦挫裂傷導(dǎo)致腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起，常與硬腦膜下血腫同時存在,腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)硬腦膜外血腫意識障礙：有三種類型，典型的意識障礙是傷后昏迷有“中間清醒期顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn),腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫：腦實質(zhì)損傷較重

26、，原發(fā)性昏迷時間長，少有“中間清醒期”， 較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀慢性硬腦膜下血腫：有輕微頭部外傷史，主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)腦內(nèi)血腫：以進(jìn)行性加重的意識障礙為主，其臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫的癥狀很相似,腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫輔助檢查CT檢查有助于顱內(nèi)血腫的確診。還可明確血腫定位、計算出血量、了解腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位，以及腦挫裂傷和腦水腫、多個血腫并存等情況,腦損傷,（四）

27、顱內(nèi)血腫處理原則手術(shù)治療顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診原則上手術(shù)治療，行開顱血腫清除術(shù)并徹底止血慢性硬腦膜下血腫若已經(jīng)形成完整的包膜，可采用顱骨鉆孔引流術(shù)非手術(shù)治療若顱內(nèi)血腫較小，可先采用脫水等非手術(shù)治療。應(yīng)做好手術(shù)前準(zhǔn)備,腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫常見護(hù)理診斷/問題意識障礙 與顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)潛在并發(fā)癥 腦疝、術(shù)后血腫復(fù)發(fā),腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫護(hù)理措施執(zhí)行原發(fā)性腦損傷相關(guān)護(hù)理措施作好傷口以及引流管的護(hù)理 術(shù)后病人

28、取平臥位或頭低腳高患側(cè)臥位，以便充分引流。引流瓶（袋）應(yīng)低于創(chuàng)腔30cm。保持引流管通暢,腦損傷,（五）開放性腦損傷病因與病理非火器所致開放性腦損傷致傷物有2類銳器傷道較整齊光滑，腦挫裂傷和血腫局限于著力點部位鈍器因慣性力所致的對沖性腦挫裂傷和血腫火器所致開放性腦損傷分盲管傷貫通傷,腦損傷,（五）開放性腦損傷臨床表現(xiàn)頭部傷口腦損傷癥狀顱內(nèi)壓增高與腦疝 失血性休克輔助檢查CT可以確定腦損傷的部位和范圍，對存留的

29、骨折片和異物作出精確定位,腦損傷,（五）開放性腦損傷治療原則爭取在傷后6～8小時內(nèi)施行清創(chuàng)術(shù)。在無明顯污染并應(yīng)用抗生素的前提下，清創(chuàng)時限可延長到72小時常見護(hù)理診斷與問題意識障礙 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓增高與腦疝、顱內(nèi)感染,腦損傷,（五）開放性腦損傷 護(hù)理措施急救護(hù)理首先搶救危及病人生命的傷情對插入顱腔的致傷物不可貿(mào)然撼動或拔出；應(yīng)保持呼吸道通暢，注意保暖，禁用嗎啡止痛。在外露的腦組織周圍用消毒