第十七章 少尿與無尿心律失常

1、少尿與無尿,《急診醫(yī)學(xué)》,第一節(jié) 少尿與無尿概述,少尿與無尿——王新春,少尿與無尿的定義,健康成人晝夜（24小時(shí)）尿量為1000～2000ml 少尿（oliguria）24小時(shí)尿量小于400ml，或每小時(shí)尿量少于17ml無尿（anuria） 24小時(shí)內(nèi)尿量少于l00ml，12小時(shí)內(nèi)完全無尿先驅(qū)癥狀 如乏力、倦怠、水腫，大多數(shù)在先驅(qū)癥狀 12～24小時(shí)后即開始出現(xiàn)少尿或無尿,病因及發(fā)病機(jī)制,腎前性：腎血流量減少、腎小球?yàn)V

2、過率降低休克、大出血、重度失水、心功能不全、腎病綜合征、燒傷等腎性：腎實(shí)質(zhì)病變所致腎小球和腎小管功能受損。急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、急性腎小管壞死等腎后性：尿路梗阻結(jié)石、血凝塊、前列腺肥大、腫瘤壓迫等,腎血流量減少、血流阻力增大,腎缺血↓,腎小球?yàn)V過率減少,少尿或無尿,,,,發(fā)病機(jī)制,腎血管收縮、血管內(nèi)皮腫脹,,腎小管阻塞,,腎小囊內(nèi)壓升高,,腎前性和腎性少尿的鑒別診斷,少尿與無尿的診治流程圖,少尿與無尿的急診處理,緊急處置應(yīng)優(yōu)

3、先處理危及生命的嚴(yán)重液體過量或水不足、高血鉀 如果血容量不足，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)液治療 在上述治療基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步處理酸中毒、低鈉血癥、高磷血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、膿毒癥等 病因治療對(duì)癥治療,第二節(jié) 充血性心力衰竭,少尿與無尿——王新春,充血性心力衰竭,充血性心力衰竭（congestive heart failure） 也稱慢性心力衰竭，是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少和心室充盈壓升高，臨床上以組織血液

4、灌注不足以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的一種臨床綜合征,充血性心衰分類,按心力衰竭的發(fā)生部位左心衰：特征是肺淤血右心衰：特征是循環(huán)淤血全心衰：上述二者皆有,充血性心衰分類,按心臟收縮和舒張功能收縮性心力衰竭特點(diǎn)是心腔擴(kuò)大，收縮末期容積增大，射血分?jǐn)?shù)降低舒張性心力衰竭特點(diǎn)是舒張期心室充盈受損，心室舒張末期容積減少，心室壓力的容積曲線向左上方移位。多見于高血壓性心臟病、冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病等混合性心力衰

5、竭,充血性心衰分類,按心力衰竭時(shí)心排血量：高心排血量型心力衰竭休息時(shí)心排血量大于正常，但比出現(xiàn)心力衰竭前的心排血量仍然減少，不能滿足機(jī)體的需要低心排血量型心力衰竭因心肌舒縮功能受損或心臟整合功能不全等造成心排血量減少,心力衰竭的常見誘因,全身感染，尤其是呼吸道感染（發(fā)熱、毒素、用力呼吸）心律失常，尤其是快速型心律失常電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂（酸中毒、高鉀）妊娠和分娩其他誘因：體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)；輸血輸液過快或過多；出血；藥物

6、使用不當(dāng)?shù)?,病因,收縮物質(zhì)?心肌肥大,,,結(jié)構(gòu)破壞,能量生成利用?,,能量代謝障礙,鈣轉(zhuǎn)運(yùn)異常,,鈣內(nèi)流?鈣動(dòng)員?鈣結(jié)合障礙,,心肌收縮性減弱,鈣復(fù)位延緩橫橋解離?舒張負(fù)荷?,,心室舒張?,心室內(nèi)外因素,,心室順應(yīng)性?,,心室舒張順應(yīng)性異常,,心力衰竭,心力衰竭的病理生理,左心衰竭臨床特點(diǎn),左心衰竭的臨床特點(diǎn)主要是由于左心房和（或）左心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫；在發(fā)生左心衰竭后，右心也常相繼發(fā)生功能損害，最終導(dǎo)致全心衰竭

7、呼吸困難 咳嗽和咯血 疲乏無力、嗜睡、眩暈、失眠嚴(yán)重腦缺氧時(shí)可出現(xiàn)陳-斯呼吸 肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)，兩肺底部可聽到散在性濕啰音，重癥者兩肺滿布濕啰音并伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替脈,右心衰竭臨床特點(diǎn),右心衰竭卻是由于右心房和（或）右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留上腹部脹滿 頸靜脈征 少尿、無尿與水腫 發(fā)紺 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 左心衰竭引起的肺淤血癥狀和肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，可因右心衰竭的出現(xiàn)而減輕,心功能分級(jí),美

8、國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì) （NYHA）心功能分級(jí) Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制無心力衰竭體征。通常稱心功能代償期Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)稍受限制休息時(shí)無癥狀，但中等體力活動(dòng)時(shí)（如常速步行1.5～2km或登三層樓等）即出現(xiàn)乏力、心悸、呼吸困難癥狀及心力衰竭體征Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限休息時(shí)無癥狀，輕微體力活動(dòng)（如日常家務(wù)勞動(dòng)、常速步行0.5～1km或登二層樓），即出現(xiàn)心悸、呼吸困難、心絞痛、癥狀體征Ⅳ級(jí)：不能勝任任何體力活動(dòng)休息時(shí)仍有疲乏、心悸、

9、呼吸困難或心絞痛,心功能分級(jí),1994年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)對(duì)NYHA心功能分級(jí)進(jìn)行了修訂，增加了用客觀檢查來評(píng)估心臟病變的嚴(yán)重程度：A級(jí)：無心血管疾病B級(jí)：有輕度心血管疾病C級(jí)：有中度心血管疾病D級(jí)：有重度心血管疾病,心功能分級(jí),Killip分級(jí)只適用于急性心肌梗死的心力衰竭Ⅰ級(jí)：無心力衰竭征象肺毛細(xì)血管楔壓可升高，病死率0～5%Ⅱ級(jí)：輕至中度心力衰竭肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音、奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過

10、速或其他心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10%～20%III級(jí)：重度心力衰竭肺啰音出現(xiàn)范圍＞兩肺的50%，可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率35%～40%Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)心源性休克血壓＜90mmHg，尿量＜20ml/h，皮膚濕冷，呼吸加速，脈率＞100次/分，病死率85%～95%Ⅴ級(jí)：出現(xiàn)心源性休克及急性肺水腫，病死率極高,心功能的臨床發(fā)展和分級(jí),,,,,,,無癥狀活動(dòng)正常 LV功能正常,無癥狀活動(dòng)正常LV 功能異常,

11、無癥狀 活動(dòng)能力LV 功能異常,有癥狀活動(dòng)能力LV 功能異常,治療也無法控制癥狀,正常,無癥狀左室功能障礙,代償性CHF,失代償性CHF,難治性CHF,充血性心衰的治療,包括病因治療、誘因治療，主要體現(xiàn)在急性加重期的搶救 糾正惡化的血流動(dòng)力學(xué)障礙 改善癥狀長(zhǎng)期維持治療 抑制心室重構(gòu) 調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌活性,充血性心衰的急診治療,吸氧減輕心臟負(fù)荷 利尿劑 血管擴(kuò)張劑 加強(qiáng)心肌收縮力 洋地黃類藥物

12、非強(qiáng)心甙類正性肌力藥 并發(fā)癥治療 呼吸道感染 血栓形成和栓塞 心源性肝硬化電解質(zhì)紊亂,難治性心力衰竭的治療,某些嚴(yán)重慢性心力衰竭的患者，各項(xiàng)治療措施包括休息、飲食、洋地黃和利尿劑等均不能改善其心力衰竭狀態(tài)，稱為難治性心力衰竭。常見病因：診斷是否正確或有無遺漏，如隱匿型甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等應(yīng)注意有無并發(fā)癥存在，如肺部感染、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、電解質(zhì)紊亂、肺栓塞等洋地黃劑量是否適當(dāng)，劑量不足或過量均可影響療效所用利尿劑

13、是否恰當(dāng)所用藥物中有無負(fù)性收縮能藥物如普萘洛爾等，?？墒剐牧λソ呒又卦行呐K病如慢性瓣膜病、先天性心臟病等是否及時(shí)手術(shù)治療電解質(zhì)紊亂是否糾正近年來發(fā)現(xiàn)血液透析及血液濾過在治療難治性心衰方面已顯示出良好的療效，藥物療效不佳時(shí)，可考慮使用對(duì)每一例難治性心力衰竭患者都應(yīng)詳細(xì)觀察和分析，找出影響療效的原因，采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，心力衰竭亦可能改?第三節(jié) 急性腎功能衰竭,少尿與無尿——王新春,急性腎功能衰竭,急性腎功能衰竭（acute

14、renal failure, ARF）是指由各種原因引起的腎功能短期內(nèi)進(jìn)行性下降，不能維持體液電解質(zhì)平衡和排泄代謝產(chǎn)物，機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重紊亂，出現(xiàn)少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀和代謝性酸中毒等表現(xiàn),急性腎功能衰竭病因與分類,腎前性急性腎功能衰竭,腎性急性腎功能衰竭,急性腎功能衰竭臨床特點(diǎn),起始期 以原發(fā)病為主，有腎前性氮質(zhì)血癥 維持期 尿量明顯減少生化及電解質(zhì)異常代謝性酸中毒尿毒癥癥狀恢復(fù)期 即多尿期。尿量增加＞400

15、～500ml/d，即可認(rèn)為多尿期的開始由于大量的水、鈉及鉀的排出，患者可發(fā)生脫水、低血鈉及低血鉀機(jī)體抵抗力降低，易發(fā)生感染,診斷要點(diǎn),引起急性腎功能衰竭的病史，包括病因和藥物史全面體格檢查尿液分析　尿、血生化檢查特殊血清學(xué)檢查診斷性治療（輸液和利尿）B超、腹部X線平片、CT、MRI及腎逆造影，以排除梗阻腎活檢可確定診斷,急性腎功能衰竭緊急處置,糾正血容量 感染與創(chuàng)傷的處理 避免使用腎毒性藥物 應(yīng)用呋塞米,急性腎功

16、能衰竭維持期治療,確定急性腎小管壞死診斷后，其治療原則 保持體液平衡糾正電解質(zhì)平衡糾正代謝性酸中毒防治感染高營(yíng)養(yǎng)療法透析療法,急性腎功能衰竭維持期治療,保持體液平衡量出為入，寧少勿多 保持電解質(zhì)平衡 糾正代謝性酸中毒防治感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 透析療法指征血清鉀＞6.5mmol/L血清尿素氮＞28.7mmol/L或肌酐＞530.4μmol/L體液過多，有心力衰竭及肺水腫征兆嚴(yán)重代謝性酸中毒，血HCO3-＜12mm

17、ol/L高代謝性急性腎小管壞死,急性腎功能衰竭多尿及恢復(fù)期治療,多尿期早期不宜立即停止透析 尿量增至2500ml／d以上時(shí)，入液總量應(yīng)改為尿量的2/3 其中半量補(bǔ)充生理鹽水，半量為5％～10％葡萄糖,急性尿潴留,尿潴留（urinary retention）為尿液在膀胱內(nèi)不能排出的急癥，如尿液完全潴留于膀胱，稱為完全性尿潴留。急性發(fā)作者膀胱脹痛，尿液不能排出,稱為急性尿潴留（acute urinary retention)緩慢發(fā)

18、生者常無疼痛，經(jīng)常有少量持續(xù)排尿，稱為慢性尿潴留，又稱假性尿失禁 引起急性尿潴留的原因主要有尿道梗阻性疾病、膀胱本身疾病或功能障礙、神經(jīng)因素和藥物女性尿潴留最常見原因是由于常年憋尿?qū)е碌陌螂妆颇蚣〕诰彶⑹С?急性尿潴留臨床特點(diǎn),癥狀與體征：下腹部脹滿、自覺排尿困難、尿流中斷排空感不明顯或無尿意檢查可見恥骨上部視診膨隆、叩診濁音及捫及巨大包塊急性尿潴留并發(fā)癥繼發(fā)尿路感染 繼發(fā)反流性腎病 膀胱破裂,急性尿潴留急診處理,導(dǎo)尿