清創(chuàng)術(shù)雙氧水的應(yīng)用

1、清 創(chuàng) 術(shù)-雙氧水的“是”與“非”,清創(chuàng)術(shù)的概念,清創(chuàng)術(shù)是對新鮮開放性污染傷口早期進行清洗去污、清除血塊和異物、控制出血、切除失去生機的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，為傷口的早期愈合創(chuàng)造良好的局部條件，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復(fù)。嚴格地講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴重，細菌量多且毒力強，8小時后即可變?yōu)楦腥緜?。頭面部傷口局部血運良好，傷后12小時仍可按污染傷口行清創(chuàng)術(shù)。,

2、清創(chuàng)的意義,清創(chuàng)術(shù)是一種外科基本手術(shù)操作。傷口初期處理的好壞，對傷口愈合、受傷部位組織的功能和形態(tài)的恢復(fù)起決定性作用，應(yīng)予以重視。,適應(yīng)癥,8小時以內(nèi)的開放性傷口應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)，8小時以上而無明顯感染的傷口，如傷員一般情況好，亦應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)。如傷口已有明顯感染，則不作清創(chuàng)，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流,清創(chuàng)時限（一）,早期細菌僅停留在傷口的表面，需經(jīng)過一段時間才侵入組織深部，這段時間稱潛伏期。此期間是清創(chuàng)的最佳時間，通過及時

3、而正確的清創(chuàng)可以明顯減少感染的發(fā)生。清創(chuàng)時限于潛伏期有關(guān)，后者與環(huán)境溫度，傷口性質(zhì)、部位，細菌的種類、毒力、數(shù)量，傷員的局部和全身抵抗力有關(guān)。,清創(chuàng)時限（二）,一般來說，傷后6～8小時的傷口，經(jīng)徹底清創(chuàng)絕大多數(shù)可達一期愈合。超過8小時的感染的可能性增大。超過24小時的感染難以避免，通常不宜清創(chuàng)。因為此時細菌已大量繁殖，傷口已感染，清創(chuàng)可破壞已形成的肉芽組織屏障，致感染擴撒。,清創(chuàng)時限（三）,污染程度是影響清創(chuàng)時限一個十分重要的因

4、素，如污染重3～4小時即可感染。相反污染輕，超過24小時也可以徹底清創(chuàng)。冬季超過24小時也可清創(chuàng)。頭面部血液循環(huán)豐富、局部抵抗力強，超過12小時或更長時間仍可清創(chuàng)。,術(shù)前準備,1.清創(chuàng)前須對傷員進行全面進行，如有休克，應(yīng)先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時間進行清創(chuàng)。2.如顱腦、胸、腹部有嚴重損傷，應(yīng)先予處理。如四肢開放性損傷，應(yīng)注意是否同時合并骨折，攝X線片協(xié)助診斷。3.應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物。防止水電解質(zhì)酸堿失衡。4.如傷口較大，

5、污染嚴重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時，手中術(shù)畢分別用一定量的抗生素。5.注射破傷風抗毒素輕者用1500U，重者用3000U。,麻醉,清創(chuàng)術(shù)需良好的麻醉，麻醉選擇視傷口部位及病人的全身情況而定。上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復(fù)雜嚴重的則可選用全麻。,清創(chuàng)要求,開放性損傷臨床上極常見，必須嚴格遵循清創(chuàng)的各項基本原則，按一定程序、步驟對傷口進行清理、修復(fù)，以降低感染率，促進

6、傷口一期愈合?；静襟E分為：清洗清理修復(fù),手術(shù)步驟 （一）清洗,清洗去污　分清洗皮膚和清洗傷口兩步。⑴清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口，再用酒精或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術(shù)者按常規(guī)方法洗手、戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用鹽水沖凈。然后換另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。,手術(shù)步驟 （一）清洗,⑵清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或小紗

7、布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。施行麻醉，擦干皮膚，用碘伏消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準備手術(shù)。術(shù)者重新用洗手穿手術(shù)衣，戴手套后即可清理傷口。,手術(shù)步驟（二）清理,清理傷口　按順序依解剖層次由淺入深，仔細探查，認真操作，識別組織活力，徹底清創(chuàng)。 皮膚清創(chuàng)：對淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2～0.3cm，切面止血，消除血凝塊和異物，切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等），直至正常出血組織為止

8、并隨時用無菌鹽水沖洗,手術(shù)步驟（二）清理,清除失活組織：由淺入深的清創(chuàng)，充分顯露潛行的創(chuàng)腔，必要時時切開皮膚，以便于探查。對深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者，表示已壞死），但不應(yīng)將有活力的肌肉切除，以免切除過多影響功能。肢體必須按縱軸切開深筋膜減壓，以防組織內(nèi)壓過高而缺血壞死。,手術(shù)步驟（二）清理,淺部貫通傷的出入口較接近者，可將傷道間的組織橋切開，變兩個傷口為一個。如傷道過深，不應(yīng)從入口處清理

9、深部，而應(yīng)從側(cè)面切開處清理傷道。傷口如有活動性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時結(jié)扎止血。待清理傷口時重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布壓迫止血，或用凝血酶等局部止血劑止血。,手術(shù)步驟（二）清理,重要組織的清創(chuàng)：血管、神經(jīng)、肌腱的清創(chuàng)。（1）血管：僅受污染未斷裂的切除外膜；完全斷裂、挫傷、血栓栓塞的肢體重要血管，需將其切除后吻合或血管移植，以保證肢體血供。小血管予以切除結(jié)扎。（2）神經(jīng)清創(chuàng)：污染輕的予以清洗，污染重的小

10、心切除其外膜，盡可能保留其分支。斷裂的重要妥善保護以便神經(jīng)行吻合術(shù)。（3）肌腱清創(chuàng)：嚴重挫傷、污染、失活的予以切除，未受傷的小心保護。,手術(shù)步驟（二）清理,（4）骨折斷端清創(chuàng):骨皮質(zhì)污染一般不會超過0.5～1.0cm，骨松質(zhì)及骨髓腔滲透可超過1.0cm。污染的骨折端可以刮除、咬除或清洗來達到清創(chuàng)要求。污染進入髓腔的可用刮匙刮除。游離的小骨片可摘除。有周圍組織有聯(lián)系的小骨片有血供，有助于骨折愈合，不可輕易摘除。大塊游離骨片在清創(chuàng)后用1%

11、新潔爾滅浸泡5分鐘，再用生理鹽水清洗后原位移植。,手術(shù)步驟（二）清理,再次清洗：在徹底清創(chuàng)后，用雙氧水、無菌生理鹽水再次沖洗傷口2～3次，再用碘伏鹽水浸泡傷口3～5分鐘，鹽水沖凈，更換手術(shù)器械、手套，傷口周圍再鋪一層無菌巾。,手術(shù)步驟（三）修復(fù),修復(fù)傷口　清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗傷口。再根據(jù)污染程度、傷口大小和深度等具體情況，決定傷口是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過12小時的清潔傷口可一期縫合；大而深的傷口，在一期縫合時應(yīng)放置

12、引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布條引流，待4～7日后，如傷口組織紅潤，無感染或水腫時，再作縫合。頭、面部血運豐富，愈合力強，損傷時間雖長，只要無明顯感染，仍應(yīng)爭取一期縫合。,手術(shù)步驟（三）修復(fù),縫合傷口時，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大。對重要的血管損傷應(yīng)修補或吻合；對斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合。顯露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清洗后縫合；胸腹腔的開放性損傷

13、應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條,手術(shù)步驟（三）修復(fù),頭、面部血運豐富，愈合力強，損傷時間雖長，只要無明顯感染，仍應(yīng)爭取一期縫合。縫合傷口時，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大。對重要的血管損傷應(yīng)修補或吻合；對斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合。顯露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清洗后縫合；胸腹腔的開放性損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條,手術(shù)步驟（三）修復(fù),骨折的修復(fù)及固定：清創(chuàng)后應(yīng)在直視下將骨折整復(fù)，若穩(wěn)定可石膏托或持續(xù)牽引

14、外固定。以下情況應(yīng)行內(nèi)固定：①合并血管神經(jīng)損傷行吻合術(shù)者。②骨折復(fù)位后不穩(wěn)定。③多發(fā)骨折或多段骨折。污染重、受傷時間長、不能徹底清創(chuàng)的不宜內(nèi)固定。,手術(shù)步驟（三）修復(fù),血管修復(fù)：重要血管在無張力下一期吻合，缺損多的行自體血管移植。神經(jīng)修復(fù)：神經(jīng)斷裂后力爭一期修復(fù)，如有缺損可游離近、遠端，或屈曲臨近關(guān)節(jié)使兩斷端靠攏，必要時（缺損≥2.0cm)行自體神經(jīng)移植。條件不允許可留待二期處理。肌腱修復(fù)：行肌腱吻合術(shù)。清創(chuàng)后均需在傷口

15、低位或另切口放置引流，并保持引流通暢。,術(shù)中注意事項,1.傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須用雙氧水、大量生理鹽水沖洗，務(wù)必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術(shù)。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉。2.清創(chuàng)時既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進愈合，保存功能。3.組織縫合必須避免張力太大，以免造成缺血或壞死。,術(shù)后處理,1.根據(jù)全身情況輸液或輸血。2.合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。3

16、.注射破傷風抗毒素；如傷口深，污染重，應(yīng)同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。4.抬高傷肢，促使血液回流。5.注射傷肢血運、傷口包扎松緊是否合適、傷口有無出血等。6.傷口引流條，一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后24～48小時內(nèi)拔除。7.傷口出血或發(fā)生感染時，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進行處理。8.根據(jù)傷口部位視情況拆線。,術(shù)后觀察,①傷肢觀察：運動感覺血循情況，復(fù)查X線片了解骨折復(fù)位情況。②傷口觀察:有無紅腫滲液壓痛分泌物等感染征象。③

17、觀察生命體征變化、尿量等。,刷洗 雙氧水、生理鹽水沖洗 清除污染、壞死組織 雙氧水、生理鹽水再次沖洗 修復(fù)損傷組織。,,,,,,雙氧水（過氧化氫溶液）,過氧化氫化學式為H?O?，俗稱雙氧水。外觀為無色透明液體，是一種強氧化劑，其水溶液適用于醫(yī)用傷口消毒及環(huán)境消毒和食品消毒。說明書-適應(yīng)癥:適用于化膿性外耳道炎和中耳炎，文森口腔炎，齒齦膿漏，扁桃體炎及清潔傷口。,你為什么在清創(chuàng)時用雙氧水？,1、一直這樣用沒有

18、考慮為什么2、看老醫(yī)生這樣用3、傳統(tǒng)習慣4、殺菌5、殺厭氧菌6、感覺不用點啥心里不踏實7、雙氧水的作用殺菌，對宿主的作用不清楚。8、有些傷口用了也愈合了。9、不知道為啥不能用,為什么不用雙氧水？,雙氧水具有強氧化作用，氧化過程中的產(chǎn)熱可達到80度，可以使蛋白質(zhì)變性，在把細菌等微生物殺死的同時還會造成機體組織的壞死。鑒于此對于嚴重污染的大創(chuàng)面及開放骨折傷口，正確的處理方法是用生理鹽水反復(fù)沖洗，降低細菌的滴度，敞開傷口充分引

19、流，讓細菌和炎性滲出液排除體外，同時最大限度的保護軟組織。不要試圖用雙氧水滅菌，雙氧水滅菌的同時所造成的組織壞死會給患者的傷口愈合及后續(xù)處理造成很大的麻煩。（吳希瑞 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 創(chuàng)傷急救中心）,雙氧水是醫(yī)生經(jīng)常用到的一種強氧化劑，具有消毒、防腐及清潔的作用，臨床上常用來清潔傷口：無論是骨科醫(yī)生清創(chuàng)，還是外科醫(yī)生沖洗膿腔、瘺管，甚至口腔科醫(yī)生清潔牙周都會用到它。就是這樣一種常用的消毒劑，如果運用方法不得當，會造成對患者的嚴重傷害

20、、甚至死亡！近年來，不斷有雙氧水運用過程中發(fā)生氣體栓塞（肺栓塞、腦栓塞）和心跳驟停的報道。兩個病例:1.雙氧水沖洗左腎致氣體栓塞；2.雙氧水沖洗膽道致氣體栓塞。（三甲傳真 孫鋒）,什么情況下可以用？,雙氧水沖洗傷口所造成的困惑在于有些手術(shù)中可以使用，比如斷指再植手術(shù)，清創(chuàng)后用雙氧水滅菌，而后去除過度氧化的組織，得到無菌傷口，重建修復(fù)，然后傷口一期閉合。其它情況下使用要慎重。,還有一些情況下術(shù)中使用雙氧水，所利用的效應(yīng)主要是止血而非抗菌

21、消炎，主要用于大創(chuàng)面，比如髖關(guān)節(jié)返修手術(shù)和大創(chuàng)面肉芽清理后的止血、植皮。機理是使小血管在強氧化燒灼下，蛋白變性自動止血，相當于上電刀作用。（吳希瑞 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 創(chuàng)傷急救中心）,外科學（第8版）-P642,徹底清創(chuàng)后，用無菌生理鹽水再次沖洗創(chuàng)口及周圍2-3次。然后用0.1%活力碘浸泡或濕敷創(chuàng)口3-5分鐘，該溶液對組織無不良反應(yīng)。若創(chuàng)口污染較重，且距傷后時間較長，可加用3%過氧化氫溶液清洗，然后用生理鹽水沖洗，以減少厭氧菌感染的機

22、會。再清洗后應(yīng)更換手套、巾單及手術(shù)器械，繼續(xù)進行組織修復(fù)手術(shù)。,手外科學（第3版）-P171,機械性刷洗清創(chuàng)術(shù)后，應(yīng)先使用無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，再用1%苯扎溴銨溶液（或氯己定、杜米芬等溶液）浸泡創(chuàng)面3分鐘。如果手術(shù)距受傷時間較長或因某些特種類型的的損傷，以減少厭氧菌感染的機會，可以用3%過氧化氫溶液浸泡。最后再用無菌生理鹽水沖洗1次。,AO創(chuàng)傷骨科軟組織治療手冊-P79,對于伴或不伴骨折的開放性傷口應(yīng)避免使用常用殺菌劑（如聚維碘、雙氧水

23、、乙醇），因為殺菌劑可對宿主組織產(chǎn)生毒性，特別是免疫細胞和成骨細胞。多數(shù)殺菌劑在達到殺菌濃度之前就已超過了宿主毒性濃度。,美國骨科醫(yī)師協(xié)會2010年教程（AAOS2010）,沖洗液添加劑包括防腐劑、抗生素和肥皂。防腐劑如倍他啶（聚維酮碘）或過氧化氫對宿主免疫細胞有毒，不應(yīng)該使用；抗生素在開放性骨折傷口中沒有證明的價值。肥皂溶液有助于通過破壞附著在表面的疏水力和靜電力來去除污垢和細菌。在一項前瞻性臨床研究中，將肥皂溶液與抗生素溶液治療開放