無創(chuàng)通氣病人的護理查房分析

1、www.themegallery.com,無創(chuàng)機械通氣病人的護理查房,內三科 謝琳,www.themegallery.com,（二）負壓通氣階段蘇格蘭內科醫(yī)生John-Dalziel在1838年首先發(fā)明“身體”通氣（body ventilation），并制作成型一負壓呼吸機：患者坐在一密閉的箱子中，頭頸部顯露于箱外，通過在箱外操縱一內置于箱中的風箱產生負壓而輔助通氣1864年，美國人Jones申請了第一個負壓呼吸機的專利，但真正成

2、功進入臨床并廣泛使用的負壓呼吸機是由波士頓的工程師Philip.D在1928年研制成了第一臺電動呼吸機：“鐵肺（iron lung）”，這種呼吸機的使用使當時脊髓灰質炎的死亡率大大降低由于當時脊髓灰質炎的流行，客觀上促成了鐵肺的廣泛應用和負壓通氣的發(fā)展，直至本世紀50年代正壓通氣的再次崛起,歷史,www.themegallery.com,“鐵肺”,www.themegallery.com,（三）正壓通氣階段在二十世紀30和40年代陸

3、續(xù)發(fā)明“胸甲”式呼吸機、呼吸“夾克”、“搖擺床”（rocking bed）、“充氣帶”（pneumatic belt）等1947年，Woollam首先提出間歇正壓通氣（IPPV）的概念，并于60年代用于治療COPD、神經肌肉疾病所致的呼吸衰竭1984年，法國人Rideau提出了經鼻罩正壓通氣方式治療肌營養(yǎng)不良癥,歷史,www.themegallery.com,（三）正壓通氣階段1989年美國偉康公司成功研制了無創(chuàng)性鼻（面）罩

4、雙水平呼吸道正壓BiPAP通氣機，從而揭開了無創(chuàng)正壓通氣的新篇章20世紀80年代初期，澳大利亞Sullivan教授首次使用經鼻面罩持續(xù)正壓通氣（CPAP）成功治療OSAS，被認為是無創(chuàng)通氣復興的標志90年代初期，美國的Sanders教授報道用雙水平持續(xù)氣道正壓（BiPAP）技術治療OSAS，由于BiPAP較CPAP在模式及功能上更趨完善，從而被廣泛應用于臨床,,歷史,www.themegallery.com,（三）正壓通氣階段機械

5、通氣的經驗對正壓通氣的發(fā)展起了極大的推動作用，正壓通氣方式不斷增多、完善，而負壓通氣幾乎被淘汰,歷史,www.themegallery.com,概述,,,,,機械通氣,www.themegallery.com,無創(chuàng)通氣的臨床優(yōu)點,可早期應用，不必考慮氣管插管的指征；患者痛苦小，減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開及相應的并發(fā)癥，改善預后；可間歇性應用，避免了廢用性呼吸肌萎縮及呼吸機依賴性；當病人需咳痰、講話或進食時可取下面罩，方便

6、舒適，一般無需鎮(zhèn)靜。,www.themegallery.com,無創(chuàng)通氣的局限性,不能直接清除氣管內分泌物；緊扣面罩聽引起的不適和面部皮膚擦傷；需病人充分合作；更嚴重的后果是面罩的偏移或人機對抗以致通氣不足更趨惡化 。,www.themegallery.com,無創(chuàng)呼吸機的種類,各種品牌系列的無創(chuàng)呼吸機無創(chuàng)呼吸機特點以渦輪發(fā)動機為動力，小巧輕便功能單一，呼吸模式少（CPAP、BiPAP）價格低廉，維修保養(yǎng)方便不僅可在醫(yī)

7、院內使用，也可自備在家中使用,www.themegallery.com,無創(chuàng)呼吸機的種類,,傳統(tǒng)呼吸機附加無創(chuàng)通氣功能為當前呼吸機的先進機型具有多種模式（SIMV、BIPAP、APRV、PAV、Autoflow、ATC等）具有完善的呼吸檢測系統(tǒng),www.themegallery.com,無創(chuàng)通氣的適應癥及禁忌癥,適應癥:患者出現(xiàn)較為嚴重的呼吸困難，動用輔助呼吸肌，常規(guī)氧療方法（鼻導管和面罩）不能維持氧合或氧合障礙有惡化趨勢時，應

8、及時使用NPPV。但患者必須具備使用NPPV的基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學穩(wěn)定和良好的配合NPPV的能力。禁忌癥：意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定等），未經引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。合并免疫抑制的呼吸衰

9、竭患者可首先試用NPPVARDS（急性呼吸窘迫綜合征） OSAS(阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征)對氧療效果不佳的肺炎患者,www.themegallery.com,護理評估,病史 患者，女性，40歲，因“咳嗽、咳痰，氣喘20余天，加重伴發(fā)熱2天入院。既往無特殊病史，無慢性咳嗽史，無肺結核接觸史；20余天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，咳嗽呈陣發(fā)性，咳白色粘痰，咳嗽時感胸痛，伴乏力、納差，伴發(fā)熱，發(fā)熱呈間歇性，體溫高達38.5℃，診斷為

10、：1兩肺炎，2心功能不全，予積極抗感染、護心、強心、營養(yǎng)心肌、活血化淤、改善微循環(huán)、利尿、止咳化痰對癥支持治療后，患者氣喘、紫紺仍明顯，心率快，120-136次/分，血壓維持在正常范圍。復查血常規(guī)提示感染存在，復查胸片考慮為肺水腫血氣提示代堿，缺氧較前嚴重，經我科主任會診后為進一步治療轉ICU。,www.themegallery.com,查體,T37℃，BP120／74mmHg，HR140次/分，R39次/分 神清，精神差，出汗，顏面

11、無浮腫，面部、口唇、肢端紫紺明顯，呼吸促，扁桃體不大，兩肺呼吸音粗，兩中下肺聞及少量散在濕羅音，未聞干羅音，心界不大，心率140次/分，律齊，未聞雜音，腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常。,,www.themegallery.com,實驗室及輔助檢查,查血常規(guī)示W(wǎng)BC20.0×109/L、RBC 4.30×1012/L、Hb137g/L、PLT3

12、83×109/L；血氣分析示PH: pH7.481,pCO2 27mmHg,pO2 30mmHg ，BE14 mmol/L。電解質基本正常，腎功能UREA9.5mmol/L、CR44.0umol/L、UA419.0umol/L，余項目正常。胸正位片示：考慮兩肺炎，肺水腫，肺梗死待排，兩側胸腔積液？,,www.themegallery.com,護理診斷,氣體交換受損 與肺部感染引起的肺有效通氣面積減少有關。 清理呼吸道無效

13、 與下列因素有關：肺部感染分泌物多而粘稠，病人無力咳痰。 知識缺乏 與病人缺乏無創(chuàng)呼吸機佩戴的體驗及相關知識有關?？謶?與初次接觸呼吸機害怕帶來傷害有關。潛在并發(fā)癥 面部壓傷，胃脹氣，吸入性肺感染，刺激性結膜炎，面罩漏氣等。,www.themegallery.com,重點護理診斷及護理計劃與措施,（一）氣體交換受損1.定義 個體處于肺泡和毛細血管之間的氣體交換（氧和二氧化碳）降低的狀態(tài)。2.診斷依據(jù) ①主訴喘憋，活動

14、后氣促；②血氣分析示PaO2:30mmHg,PaCO2:27mmHg,SPO275%.3.原因以及促發(fā)因素 ①肺有效通氣面積減少；②肺部感染使肺泡內液體滲出增多，影響肺換氣；③肺泡表面活性物質減少，彈性降低。4.護理目標 ①病人憋氣癥狀在行無創(chuàng)通氣面后24小時內緩解；②病人血氣分析在48小時內回復正常。,www.themegallery.com,5.護理措施,（1）氧療：對于缺氧病人氧療是改善缺氧的主要手段。伴有二氧化碳潴留的慢

15、性患者，氧療時必須注意保持低濃度吸氧，防止血氧含量過高，因此時呼吸中樞的化學感受器對二氧化碳反應差，主要靠低氧血癥對頸動脈、主動脈化學感受器的刺激來維持。該病人不存在二氧化碳潴留，因此無創(chuàng)通氣面罩吸氧濃度65%，同時可根據(jù)病情變化適當調整吸氧濃度。,www.themegallery.com,5.護理措施,（2）無創(chuàng)機械通氣采用鼻或口罩雙正壓呼吸機，是機械通氣治療的突破性進展。該通氣模式是在吸氣相施加一個較高的恒定壓力，在呼氣相施加一個較

16、低的恒定壓力，以達到輔助通氣和增加氣體交換的目的，從而在短期內改善病人缺氧和二氧化碳潴留的狀態(tài)。,,容量,,流速,時間,時間,www.themegallery.com,呼吸機參數(shù)的設置,PB840呼吸機 NIV（無創(chuàng)通氣）→SPONT（自主呼吸模式）→PCV（壓力控制）★吸氣相壓力（IPAP）通常吸氣相壓力從6-8cmH2O開始，按照患者的耐受性逐漸增加吸氣壓(每次2－4 cmH2O，使潮氣量至8－10 ml/Kg)，直到滿意的通氣

17、水平，或調至患者可耐受的最高通氣支持水平。正常人上段食管括約肌的張力是33±12cmH2O，為避免通氣時發(fā)生胃脹氣，IPAP的選擇應由低向高調，IPAP不宜超過30cmH2O。,www.themegallery.com,呼吸機參數(shù)的設置,★呼氣壓力（PEEP）呼氣壓力從1-2cmH2O開始；逐漸上調壓力水平，一般不大于10cmH2O。 ★吸氣時間 0.8~1.2秒★壓力支持（PS）6~8cmH2O★氧濃度（FiO2）既

18、要糾正患者的低氧血癥,又要防止氧中毒,一般FiO260%,需小于24h以避免氧中毒。目的是以最低的氧濃度使PaO2>60mmHg,維持SPO2在90％以上?！飰毫ι仙荻?遞減型 40-60L/min★呼吸頻率 12~15次∕分,www.themegallery.com,通氣參數(shù)的監(jiān)測,---------------------------------------------------------------------

19、---------------------------- 參數(shù) 常用值-------------------------------------------------------------------------------------------------潮氣量 8-10m

20、l/Kg呼吸頻率 12-30次/分吸氣流量 遞減型，足夠可變，峰值：40-60L/min吸氣時間 0.8-1.2秒吸氣壓力 <30cmH2O呼氣壓力

21、 <10cmH2O-------------------------------------------------------------------------------------------------,www.themegallery.com,5.護理措施,（3）記錄上機時間、潮氣量，觀察有無漏氣，記錄通氣效果。（4）治療中常規(guī)監(jiān)測如下指標：神志、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、皮膚顏色及心理狀況，呼吸系統(tǒng)體癥

22、狀體征：呼吸頻率、呼吸音等；呼吸機通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量、人機同步性等。（5）隨時記錄心電、血氧飽和度的變化。及時抽取血氣分析。一般上機前抽血氣分析，上機30分鐘后復查血氣分析以便調整各呼吸參數(shù)，之后每4小時抽取一次，記錄并通知醫(yī)生處理。穩(wěn)定后每班抽血一次，以監(jiān)測持續(xù)通氣效果。,www.themegallery.com,5.護理措施,（6）觀察病人：包括受壓面部皮膚的變化，面罩是否漏氣，呼吸頻率變化，有無腹脹、

23、口干、眼痛以及排痰情況，人機對抗等，如發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生予以處理。（7）對人機配合不良，痰多不易排出，通氣效果差的病人據(jù)實進行有創(chuàng)通氣。（8）遵醫(yī)囑應用抗生素及促進排痰藥物。,www.themegallery.com,（二）清理呼吸道無效,1.定義 個體處于無法清理呼吸道的分泌物或堵塞物，以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。2.診斷依據(jù) ①無效的咳嗽；②無力排除呼吸道分泌物；③雙肺有干濕性啰音，口唇紫紺。3.原因及促發(fā)因素 ①呼吸道

24、感染，分泌物多而粘稠；②病人無力咳嗽。4.護理目標 ①病人能掌握有效的排痰方法；②病人能夠有效排痰；,www.themegallery.com,5.護理措施,（1）呼吸道通暢是保證呼吸機順應性的關鍵。無論患者取平臥位還是半臥位均要使頭、頸、肩在同一水平面上，頭略向后仰，保持氣道通暢，防止枕頭過高使呼吸道壓窄影響氣流通過，療效降低。（2）由于沒有建立人工氣道，排痰主要依靠患者自主排痰.指導病人：①有效排痰重要性；②教會病人有效咳嗽排

25、痰的方法；，咳嗽前先緩慢深吸氣，吸氣后稍屏氣片刻。軀干略向前傾，然后兩側手臂屈伸，平方在兩側胸壁下部，內收并稍加壓?？人詴r腹肌用力收縮，腹壁內陷，一次吸氣，可連續(xù)咳嗽3聲。停止咳嗽并縮唇將余氣盡量呼出。再緩慢吸氣或平靜呼吸片刻，準備再次咳嗽動作。,www.themegallery.com,5.護理措施,（3）多飲水，以便痰液稀釋。（4）翻身拍背每2小時一次，拍背的順序：由下向上，由外向內，手掌屈曲呈勺狀，用力要適中、均勻。振動支氣管內

26、分泌物，使痰易于排出。（5）霧化吸入，NS20ml、沐舒坦15mg霧化吸入bid可稀釋痰液，促進痰液排出。對合并支氣管痙攣的患者，可霧化吸入β2受體的激動劑如沙丁胺醇，有利于舒張支氣管，增加纖毛運動，稀釋痰液。(6)藥物治療：沐舒坦45mg，iv,tid,棕色合劑10ml，tid。（7）保持室內空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18～22℃，濕度60%～70%,www.themegallery.com,5.護理措施,（8）備好吸痰器及氣管

27、插管用物。（9）觀察病人的咳嗽、咳痰情況，病人痰液不多、呼吸困難癥狀加重，說明痰液阻塞呼吸道；若病人突然煩躁、大汗、面色蒼白，極度呼吸困難，可能是痰液阻塞引起的窒息，要及時吸出痰液，開放氣道。,www.themegallery.com,（三）知識缺乏,1.定義 個體缺乏某種特定的信息，出現(xiàn)認知或心理活動能力不足的狀態(tài)。2.診斷依據(jù) ①病人恐懼；②病人初次接觸機器，缺乏人機配合的經驗。3.原因及促發(fā)因素 ①病人恐懼使用面罩后使

28、憋氣加重；③怕產生依賴，家人對NIV認識不正確。4.護理目標 使患者對使用NIV的必要性、治療目的、使用方法及注意事項有所了解，消除顧慮，樹立信心。,www.themegallery.com,5.護理措施,（1）對患者進行指導。無創(chuàng)機械通氣需要患者的合作和強調患者的舒適感，所以要向患者講述治療目的，指導患者有規(guī)律放松呼吸，消除恐懼心理，使患者能夠配合和適應。（2）指導病人鼻或鼻面罩的取戴方法：面罩是NIV的關鍵外部構件，要求鼻面罩

29、死腔小于50～70ml，組織相容性較好，可塑性較好，與面部吻合較好。佩戴后密閉良好、感覺舒適。密閉不嚴使有效通氣量減少，造成人機不配合，舒適度差，可降低患者依從性。佩戴過程中避免生硬操作而造成面罩損壞，如拽、扯等。盡量避免頻繁取戴面罩，以免影響通氣效果。（3）指導病人通氣過程中盡量閉嘴，避免過度吞氣引起腹脹。,www.themegallery.com,5.護理措施,（4）指導病人采用深而緩慢的呼吸方式。當呼吸頻率＞30次／分時，會導致

30、機器頻繁送氣，病人舒適度下降，甚至會出現(xiàn)人機對抗，造成NIV不能實施。通氣過程中，盡量使病人保持安靜，避免呼吸頻率加快。（5）向病人講解報警的原因，如面罩漏氣等。告訴病人勿隨便移動面罩位置，必要時更換面罩。（6）指導病人多飲水，＞2000ml／d.以免痰液粘稠，影響排出。通氣過程中及時拍背、翻身。（7）病人自覺癥狀恢復，血氣分析正常后停用NIV，改用單純吸氧。,www.themegallery.com,（四）潛在并發(fā)癥———面部壓

31、傷,壓迫損傷與面罩對面部的壓力和面罩材料有關 護理措施如下：（1）應選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩，及時調整固定帶的壓力以減輕壓迫癥狀（2）每隔2小時放松頭帶一次，溫熱毛巾熱敷頭面部并按摩受壓部位5分鐘，鼻梁上及兩顴骨旁用紗布或海綿襯墊以減輕壓迫。有壓傷者，及時用藥，防止繼發(fā)感染。（3）評估面部皮膚的變化，出現(xiàn)潮紅、淤血、水泡甚至壞死時，及時檢查氣墊壓力，必要時換藥或間斷應用呼吸機。,www.themegallery.com,

32、（五）潛在并發(fā)癥———胃脹氣,胃脹氣主要因氣道壓力過高，超過患者食道下段括約肌張力或反復吞氣引起，多見于患者神志不清或對呼吸機依從性不好時，佩戴面罩機械通氣時張口引起胃脹氣 護理措施如下：（1）囑患者閉嘴用鼻呼吸可預防腹脹，有明顯腹脹時，降低壓力，并留置胃管持續(xù)開放或負壓引流。（2）此類患者早期可給予增強胃腸動力的藥物。,www.themegallery.com,（六）潛在并發(fā)癥—面罩漏氣,護理措施:盡量選擇組織相容性及

33、 密閉程度好的專用面罩。鼻面罩用四頭帶固定，調整頭帶使松緊度以無明顯漏氣的最小張力為最適，并以患者舒適為目標，可用棉絮置于鼻翼兩側看是否有氣流逸出，以及時調整。過松會造成漏氣影響療效，過緊則影響面部血液循環(huán)，使患者難以耐受。,www.themegallery.com,護理評價,患者經過以上治療后，已解決的護理問題有：清理呼吸道無效：①病人能掌握有效的排痰方法；②病人能夠有效排痰；知識缺乏;恐懼;患者對使用NIV的必要性、

34、治療目的、使用方法及注意事項及配合要點有所了解，消除焦慮、恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。病人未出現(xiàn)面部壓傷，胃脹氣，吸入性肺感染，刺激性結膜炎，面罩漏氣等潛在的護理并發(fā)癥。,www.themegallery.com,護理目標部分實現(xiàn)的是：,※氣體交換受損，患者在使用無創(chuàng)機械通氣后缺氧癥狀較前有所善，spo290%~98%,PO2>70mmgH. 因患者確診為HIV陽性，卡氏肺囊蟲肺炎，為進一步治療轉第四人民醫(yī)院。,ww