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文檔簡(jiǎn)介
1、斜視檢查與手術(shù)方案的選擇,沈 勤,術(shù)前檢查,斜視手術(shù)的最終目的:恢復(fù)雙眼視和美容病史 發(fā)病時(shí)間:先天性麻斜及非調(diào)節(jié)性斜視<1歲以內(nèi)發(fā)病,獲雙眼視可能少;調(diào)節(jié)性斜視3歲后發(fā)病,雙眼視已基本建立,預(yù)后較好。 外傷史:閉合顱腦外傷,大腦前髓帆處受損,導(dǎo)致雙上斜肌麻痹,旋轉(zhuǎn)復(fù)視,下方視野為主代償頭位呈下頜內(nèi)收。眼眶骨折。 治療史:戴鏡(調(diào)節(jié)性內(nèi)斜)、手術(shù) 家族史:間外、眼外肌廣泛纖維化,術(shù)前檢查,感覺功能運(yùn)動(dòng)功能,術(shù)前檢查,感
2、覺功能:視力(眼球震顫、L型擋板、頭位 )屈光(6歲以下、內(nèi)斜、+3D遠(yuǎn)視阿托品驗(yàn)光,內(nèi)斜全矯。高度遠(yuǎn)視因眼球小,手術(shù)量略保守,高度近視相反)雙眼視覺狀態(tài)網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)融合范圍立體視覺有無(wú)抑制,術(shù)前檢查,網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)術(shù)后獲得雙眼視機(jī)會(huì)多異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)術(shù)后獲得雙眼視機(jī)會(huì)少,手術(shù)后可產(chǎn)生矛盾性復(fù)視和諧的異常網(wǎng)膜對(duì)應(yīng) +15。手術(shù)后因遷就異常對(duì)應(yīng)大多數(shù)回退至原位。檢查方法:同視機(jī)Ⅰ級(jí)畫片、線狀鏡、后像法先內(nèi)主張?jiān)缙谑?/p>
3、術(shù),使其在5歲前有機(jī)會(huì)發(fā)展雙眼視。,術(shù)前檢查,融合范圍檢查方法:同視機(jī)Ⅱ級(jí)畫片(-4 。 ~+30。=34 。)融合范圍大,恢復(fù)雙眼視的機(jī)會(huì)大;融合范圍小或無(wú),可能會(huì)發(fā)生融和無(wú)力性復(fù)視,但很少發(fā)生。,術(shù)前檢查,立體視覺檢查方法:同視機(jī)Ⅲ級(jí)畫片、隨機(jī)點(diǎn)立體視畫片或Titmus立體圖(40 ~60秒弧)Titmus立體圖:采用偏振光眼鏡和圖形,使兩只眼分離,分別注視兩個(gè)具有水平視差的圖形,具有立體視覺的人能夠把平面圖形看成立體圖
4、形。圖案倒轉(zhuǎn),原來(lái)的交叉視差變?yōu)榉墙徊嬉暡睿黄鸬膱D案變成凹陷的圖案。旋轉(zhuǎn)90度,無(wú)立體感。存在單眼線索,辨別假陽(yáng)性。,術(shù)前檢查,有無(wú)抑制有抑制時(shí)表現(xiàn)為:顯斜不復(fù)視,無(wú)生理復(fù)視,障礙閱讀不通過,Worth四點(diǎn)燈僅見二紅點(diǎn)或三綠點(diǎn),線狀鏡,同視機(jī),術(shù)前檢查,運(yùn)動(dòng)功能:?jiǎn)窝圻\(yùn)動(dòng)(內(nèi)、外、上、下)雙眼運(yùn)動(dòng)(輻輳、分開,集合近點(diǎn)﹥10CM輻輳功能不足,診斷眼位、配偶肌)斜視角測(cè)定(兩眼分別注視、檢查裸眼戴鏡、遠(yuǎn)近、能否控制、AV現(xiàn)象、
5、遮蓋法、角膜映光法、Kappa角、三棱鏡法、Maddox桿、同視機(jī)、復(fù)視像、Hess屏、Lancaster屏)牽拉試驗(yàn)有無(wú)眼震有無(wú)分離運(yùn)動(dòng),術(shù)前檢查,斜視角測(cè)定Kappa角:視軸和眼球的光軸(垂直于瞳孔中心的直線)之間的夾角。大于10 o 有臨床意義。如果角膜映光點(diǎn)位于瞳孔中央偏鼻側(cè),稱為陽(yáng)性或正Kappa角,外觀好象外斜視。見于高度遠(yuǎn)視。如果角膜映光點(diǎn)位于瞳孔中央偏顳側(cè),稱為陰性或負(fù)Kappa角,外觀好象內(nèi)斜視。
6、見于軸性高度近視。遮蓋法、同視機(jī)Kappa角畫片,術(shù)前檢查,斜視角測(cè)定三棱鏡法口訣:三棱鏡尖端指向眼位方向Maddox桿法口訣:外斜像交叉,內(nèi)斜像同側(cè),線低眼位高,線高眼位低。(即眼位與物像是相反的),術(shù)前檢查,同視機(jī)、復(fù)視像、Hess屏、Lancaster屏1、性質(zhì):水平或垂直?2、哪個(gè)方向分離最大?3、周邊物像是哪個(gè)眼?,術(shù)前檢查,牽拉試驗(yàn)(主動(dòng)、被動(dòng)、麻痹、限制)有無(wú)眼震(特發(fā)性、代償頭位、隱性、顯性)有無(wú)分
7、離運(yùn)動(dòng)(不遵守Hering法則、DVD、DHD),術(shù)前檢查,術(shù)者對(duì)從病人獲取的以上資料認(rèn)真分析,不僅要有徹底的了解,而且要有充分的理解。,術(shù)前檢查,結(jié)合自己的相關(guān)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)做出合乎邏輯的診斷,提出恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福罕J刂委?手術(shù)治療?何時(shí)手術(shù)?手術(shù)眼?手術(shù)肌肉?術(shù)式?手術(shù)量?,手術(shù)目標(biāo),恢復(fù)雙眼視覺 美容,一、手術(shù)起點(diǎn),水平斜視≥15△,垂直斜視≥10△為手術(shù)起點(diǎn)垂直斜視<10△,下斜視亢進(jìn)明顯,也可以行下斜肌
8、減弱術(shù)。下斜肌減弱術(shù)的效果與下斜肌亢進(jìn)的程度密切相關(guān)(+5△ ++10 △ +++15 △)旋轉(zhuǎn)偏斜超過10 o,提示存在旋轉(zhuǎn)斜視。常見外旋斜視,可以考慮上斜肌Harada-Ito手術(shù)(交通事故、上斜肌前半部分矢狀移位),手術(shù)量經(jīng)驗(yàn)值: 一般每退或縮1 mm 內(nèi)直肌管5-6? 外直肌管2-3?,映光 (外斜)-10? 單退7 mm(-15? ~ -20?單退8 mm)
9、-15? 確實(shí)外展過強(qiáng)型或基本型 -25? ~ -30? 雙退6 mm -30? ~ -35? 雙退7 mm -40? 雙退7.5 ~ 8 mm,映光 (外斜) -20? 退6mm 縮4 mm -25? 退7mm 縮5mm -25?~
10、-30? 退7mm 縮6mm -35? 雙退7mm 縮4mm 或雙退7mm 縮5mm,手術(shù)量經(jīng)驗(yàn)值:,手術(shù)量經(jīng)驗(yàn)值:,映光 (內(nèi)斜) +10? 一條肌肉 +20? 退5mm 縮3-4 mm +25? 退5mm 縮5-6mm +25?
11、 +30? 退5mm 縮7mm +30? 退5mm 縮8mm 或5、5、4 +35? 雙退5mm 單縮5mm,二、再次手術(shù),影響眼位穩(wěn)定的因素:術(shù)后組織水腫、局部疼痛、有弱視、沒有融合能力等等。再次手術(shù)不僅是為解決欠矯或過矯問題,還可能是垂直斜視與水平斜視需分期手術(shù),或?yàn)榱吮苊庋矍肮?jié)缺血需分期手術(shù)。(單眼≤二條直?。?二、再次手術(shù),對(duì)于術(shù)后繼發(fā)
12、性斜視的再次手術(shù):內(nèi)斜矯正術(shù)后繼發(fā)外斜視,看近>看遠(yuǎn),內(nèi)轉(zhuǎn)有一定程度限制,應(yīng)首選內(nèi)直肌復(fù)位若繼發(fā)外斜視看遠(yuǎn)>看近,則應(yīng)首選外直肌后徙,二、再次手術(shù),外斜視術(shù)后繼發(fā)性內(nèi)斜視看遠(yuǎn)>看近,且外轉(zhuǎn)有某種程度限制,應(yīng)首選外直肌復(fù)位看近>看遠(yuǎn),則應(yīng)選擇內(nèi)直肌后徙術(shù)繼發(fā)性斜視,遠(yuǎn)近斜視角相同者,均首選原后徙的直肌復(fù)位術(shù),二、再次手術(shù),再次手術(shù)的時(shí)機(jī)欠矯(術(shù)后2-6周)過矯(術(shù)后3-6個(gè)月),三、對(duì)稱手術(shù),選擇對(duì)稱
13、性手術(shù)的情況:分開過強(qiáng)型和基本型的間歇性外斜視,斜視角≤40△高AC/A比率內(nèi)斜視,斜視角不超過40△超過40△,而小于60△者適于單眼一退一截手術(shù);超過80△者需做三條肌肉。此時(shí),則無(wú)法安排對(duì)稱性手術(shù),三、對(duì)稱手術(shù),集合不足型外斜視,選擇雙眼外直肌后徙導(dǎo)致術(shù)后視近欠矯,而視遠(yuǎn)明顯過矯正,視遠(yuǎn)復(fù)視干擾視近外斜視30△—40△,視遠(yuǎn)只有15△—20△,應(yīng)考慮雙內(nèi)直肌縮短術(shù),三、對(duì)稱手術(shù),有些病人,術(shù)前存在非共同性,安排對(duì)稱性手術(shù),
14、意味著術(shù)后繼續(xù)保留非共同性。而此類病人,可以通過非對(duì)稱性手術(shù),使術(shù)后達(dá)到或接近對(duì)稱,眼球運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。例如:術(shù)前檢查: 左轉(zhuǎn)15O 正前方 右轉(zhuǎn)15O -20△ -30△ -45△ 可行非對(duì)稱手術(shù), 達(dá)到對(duì)稱之目的單眼視力差者,更提倡只在患眼手術(shù),四、超常量手術(shù),直肌常規(guī)后徙手術(shù)量最大安全量為:內(nèi)直肌、上直肌、下直肌均是5毫米,外直肌為7
15、毫米。超過了即為超常量手術(shù) “功能性赤道”,選擇超常量后徙術(shù),內(nèi)直肌:von Noorden 先天性內(nèi)斜 內(nèi)直肌后徙8毫米(繼發(fā)外斜、Jensen 連接術(shù)),選擇超常量后徙術(shù),下直?。阂话闱闆r,下直肌后徙不超過5毫米(瞼裂改變),選擇超常量后徙術(shù),上直肌對(duì)DVD病人,后徙起點(diǎn)應(yīng)為7毫米,甚至達(dá)12-14毫米。但是對(duì)一般垂直斜視,上直肌不宜選超常量后徙。否則在雙眼共同運(yùn)動(dòng)時(shí),上直肌方向會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)落后。,選擇超常量后徙術(shù),外
16、直肌超常量后徙對(duì)≤40△的間歇性外斜視,特別是分開過強(qiáng)型者,收到了滿意的效果。后徙量一般不超過9毫米。,選擇超常量后徙術(shù),對(duì)單眼視力差,大斜視角的外斜病人要求手術(shù)只在患眼完成者,外直肌超常量后徙加內(nèi)直肌縮短可以收到良好的效果。對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹外直肌可以后徙12-14毫米,使這一最為困難的外斜視矯正成為可能。,外直肌超常量后徙手術(shù)面臨的問題,術(shù)前檢查向兩側(cè)注視斜視角小于正前方者,雙眼外直肌超常量后徙術(shù)會(huì)出現(xiàn)過矯有屈光調(diào)節(jié)因素的間歇性外
17、斜視,超常量后徙術(shù)后易出現(xiàn)繼發(fā)性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜,五、水平肌肉手術(shù)視遠(yuǎn)視近效果是否一致,雙眼內(nèi)直肌的手術(shù)效果,視近比視遠(yuǎn)多10△左右雙眼外直肌的手術(shù)效果,視遠(yuǎn)比視近多10△左右無(wú)論是減弱術(shù)還是加強(qiáng)術(shù)都符合此規(guī)律。,六、間歇性外斜視術(shù)前訓(xùn)練,研究表明,術(shù)前做集合訓(xùn)練者,術(shù)后容易過矯正。(停止訓(xùn)練至少一個(gè)月),七、調(diào)節(jié)性斜視的手術(shù),完全性屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視不能手術(shù)治療(散瞳驗(yàn)光、視力、眼位)部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視(手術(shù)),八、關(guān)于水平斜視合并垂直
18、斜視的處理,異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng),無(wú)融合能力,以水平斜視為主,垂直斜視度較小,可以只矯正水平斜視不處理垂直斜視正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng),有融合能力,垂直斜視需手術(shù)或用三棱鏡處理沒有潛在的雙眼視功能,但是存在下斜肌亢進(jìn),應(yīng)在水平斜視矯正術(shù)中,先做下斜肌減弱,再做水平肌肉,九、關(guān)于術(shù)后近期過矯的理解,成人間歇性外斜視,手術(shù)設(shè)計(jì)應(yīng)保守一些,術(shù)后近期正位或欠矯5△—10 △ 為好兒童間歇性外斜視,知覺性外斜視,手術(shù)設(shè)計(jì)量應(yīng)為術(shù)后近期過矯10 △ 左右為好
19、。此類設(shè)計(jì)可以獲得遠(yuǎn)期滿意的正位。(內(nèi)眥贅皮),十、關(guān)于垂直斜視手術(shù)設(shè)計(jì)原則,先天性垂直麻痹性斜視 代償頭位為主要特征盡早手術(shù)后天性垂直麻痹性斜視 復(fù)視為主要特征病因清楚,病情穩(wěn)定6個(gè)月,手術(shù),十、關(guān)于垂直斜視手術(shù)設(shè)計(jì)原則,術(shù)前必要檢查:三棱鏡中和/同視機(jī) 診斷眼位定量檢查分析非共同性,找出主要矛盾牽拉試驗(yàn),手術(shù)肌肉選擇的一般原則,加強(qiáng)受累肌減弱配偶肌減弱拮抗肌加強(qiáng)間接拮抗肌,即配偶肌的拮抗肌,保護(hù)主要視野,主要
20、視野: 即功能視野,眼球運(yùn)動(dòng)15O以內(nèi)的視野。主要視野的另一層含義,系指前方及前下方視野。上斜肌不全麻痹手術(shù)選擇同眼下斜肌減弱(減弱拮抗肌)同眼上斜肌加強(qiáng)(加強(qiáng)受累?。?duì)眼下直肌減弱(減弱配偶肌)同眼上直肌減弱?(加強(qiáng)間接拮抗肌,即配偶肌的拮抗?。?保護(hù)主要視野,旋轉(zhuǎn)斜視手術(shù)選擇Harada-Ito手術(shù)(閉合顱腦外傷,大腦前髓帆處受損,導(dǎo)致雙上斜肌麻痹。上斜肌前半部分旋轉(zhuǎn)作用,后半部分垂直作用),手術(shù)分期進(jìn)行,由于垂直斜
21、視的復(fù)雜性及受累肌肉常為不全麻痹,為了恢復(fù)主要視野的功能,手術(shù)要從肌肉運(yùn)動(dòng)功能平衡考慮,分期進(jìn)行。寧欠勿過。,十一、關(guān)于上斜肌減弱術(shù),適應(yīng)證:任何明顯的繼發(fā)性或原發(fā)性上斜肌亢進(jìn)禁忌證:有雙眼視功能,甚至有正常立體視者禁忌,十一、關(guān)于上斜肌減弱術(shù),上斜肌亢進(jìn)達(dá)到或超過++者,均可選擇上斜肌斷腱術(shù)正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng),主覺檢查(用雙馬氏桿和同視機(jī)檢查)和客觀檢查(眼底攝影)均能證實(shí)有內(nèi)旋偏斜者,也可選擇上斜肌減弱術(shù)(﹥in10°)
22、,十二、關(guān)于水平斜視A.V征的處理,水平斜視A.V征,是指水平斜視在垂直注視方向上存在非共同性(向上方25°注視與向下方25°注視時(shí)的水平斜視度的差異至少為10 △- A征,15 △- V 征),十二、關(guān)于水平斜視A.V征的處理,斜肌學(xué)說(shuō): V征:一定要做雙下斜肌減弱術(shù),而不能用水平肌肉移位代替,十二、關(guān)于水平斜視A.V征的處理,A征:以下兩種情況可用水平肌肉移位代替上斜肌亢進(jìn)程度輕者,雙眼視功能好,又未能
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