斜視檢查與手術(shù)方案的選擇

1、斜視檢查與手術(shù)方案的選擇,沈 勤,術(shù)前檢查,斜視手術(shù)的最終目的：恢復(fù)雙眼視和美容病史 發(fā)病時(shí)間：先天性麻斜及非調(diào)節(jié)性斜視＜1歲以內(nèi)發(fā)病，獲雙眼視可能少；調(diào)節(jié)性斜視3歲后發(fā)病，雙眼視已基本建立，預(yù)后較好。 外傷史：閉合顱腦外傷，大腦前髓帆處受損，導(dǎo)致雙上斜肌麻痹，旋轉(zhuǎn)復(fù)視，下方視野為主代償頭位呈下頜內(nèi)收。眼眶骨折。 治療史：戴鏡（調(diào)節(jié)性內(nèi)斜）、手術(shù) 家族史：間外、眼外肌廣泛纖維化,術(shù)前檢查,感覺功能運(yùn)動(dòng)功能,術(shù)前檢查,感

2、覺功能：視力（眼球震顫、L型擋板、頭位 ）屈光（6歲以下、內(nèi)斜、+3D遠(yuǎn)視阿托品驗(yàn)光，內(nèi)斜全矯。高度遠(yuǎn)視因眼球小，手術(shù)量略保守，高度近視相反）雙眼視覺狀態(tài)網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)融合范圍立體視覺有無(wú)抑制,術(shù)前檢查,網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)術(shù)后獲得雙眼視機(jī)會(huì)多異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)術(shù)后獲得雙眼視機(jī)會(huì)少，手術(shù)后可產(chǎn)生矛盾性復(fù)視和諧的異常網(wǎng)膜對(duì)應(yīng) +15。手術(shù)后因遷就異常對(duì)應(yīng)大多數(shù)回退至原位。檢查方法：同視機(jī)Ⅰ級(jí)畫片、線狀鏡、后像法先內(nèi)主張?jiān)缙谑?/p>

3、術(shù)，使其在5歲前有機(jī)會(huì)發(fā)展雙眼視。,術(shù)前檢查,融合范圍檢查方法：同視機(jī)Ⅱ級(jí)畫片（-4 。 ～+30。=34 。）融合范圍大，恢復(fù)雙眼視的機(jī)會(huì)大；融合范圍小或無(wú)，可能會(huì)發(fā)生融和無(wú)力性復(fù)視，但很少發(fā)生。,術(shù)前檢查,立體視覺檢查方法：同視機(jī)Ⅲ級(jí)畫片、隨機(jī)點(diǎn)立體視畫片或Titmus立體圖（40 ～60秒弧)Titmus立體圖：采用偏振光眼鏡和圖形，使兩只眼分離，分別注視兩個(gè)具有水平視差的圖形，具有立體視覺的人能夠把平面圖形看成立體圖

4、形。圖案倒轉(zhuǎn)，原來(lái)的交叉視差變?yōu)榉墙徊嬉暡睿黄鸬膱D案變成凹陷的圖案。旋轉(zhuǎn)90度，無(wú)立體感。存在單眼線索，辨別假陽(yáng)性。,術(shù)前檢查,有無(wú)抑制有抑制時(shí)表現(xiàn)為：顯斜不復(fù)視，無(wú)生理復(fù)視，障礙閱讀不通過，Worth四點(diǎn)燈僅見二紅點(diǎn)或三綠點(diǎn)，線狀鏡，同視機(jī),術(shù)前檢查,運(yùn)動(dòng)功能：?jiǎn)窝圻\(yùn)動(dòng)（內(nèi)、外、上、下）雙眼運(yùn)動(dòng)（輻輳、分開，集合近點(diǎn)﹥10CM輻輳功能不足，診斷眼位、配偶肌）斜視角測(cè)定（兩眼分別注視、檢查裸眼戴鏡、遠(yuǎn)近、能否控制、AV現(xiàn)象、

5、遮蓋法、角膜映光法、Kappa角、三棱鏡法、Maddox桿、同視機(jī)、復(fù)視像、Hess屏、Lancaster屏）牽拉試驗(yàn)有無(wú)眼震有無(wú)分離運(yùn)動(dòng),術(shù)前檢查,斜視角測(cè)定Kappa角：視軸和眼球的光軸（垂直于瞳孔中心的直線）之間的夾角。大于10 o 有臨床意義。如果角膜映光點(diǎn)位于瞳孔中央偏鼻側(cè)，稱為陽(yáng)性或正Kappa角，外觀好象外斜視。見于高度遠(yuǎn)視。如果角膜映光點(diǎn)位于瞳孔中央偏顳側(cè)，稱為陰性或負(fù)Kappa角，外觀好象內(nèi)斜視。

6、見于軸性高度近視。遮蓋法、同視機(jī)Kappa角畫片,術(shù)前檢查,斜視角測(cè)定三棱鏡法口訣：三棱鏡尖端指向眼位方向Maddox桿法口訣：外斜像交叉，內(nèi)斜像同側(cè)，線低眼位高，線高眼位低。（即眼位與物像是相反的）,術(shù)前檢查,同視機(jī)、復(fù)視像、Hess屏、Lancaster屏1、性質(zhì)：水平或垂直？2、哪個(gè)方向分離最大？3、周邊物像是哪個(gè)眼？,術(shù)前檢查,牽拉試驗(yàn)（主動(dòng)、被動(dòng)、麻痹、限制）有無(wú)眼震（特發(fā)性、代償頭位、隱性、顯性）有無(wú)分

7、離運(yùn)動(dòng)（不遵守Hering法則、DVD、DHD）,術(shù)前檢查,術(shù)者對(duì)從病人獲取的以上資料認(rèn)真分析，不僅要有徹底的了解，而且要有充分的理解。,術(shù)前檢查,結(jié)合自己的相關(guān)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)做出合乎邏輯的診斷，提出恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福罕Ｊ刂委?手術(shù)治療？何時(shí)手術(shù)？手術(shù)眼？手術(shù)肌肉？術(shù)式？手術(shù)量？,手術(shù)目標(biāo),恢復(fù)雙眼視覺 美容,一、手術(shù)起點(diǎn),水平斜視≥15△，垂直斜視≥10△為手術(shù)起點(diǎn)垂直斜視<10△，下斜視亢進(jìn)明顯，也可以行下斜肌

8、減弱術(shù)。下斜肌減弱術(shù)的效果與下斜肌亢進(jìn)的程度密切相關(guān)（+5△ ++10 △ +++15 △）旋轉(zhuǎn)偏斜超過10 o，提示存在旋轉(zhuǎn)斜視。常見外旋斜視，可以考慮上斜肌Harada-Ito手術(shù)（交通事故、上斜肌前半部分矢狀移位）,手術(shù)量經(jīng)驗(yàn)值: 一般每退或縮1 mm 內(nèi)直肌管5-6? 外直肌管2-3?,映光 （外斜）-10? 單退7 mm（-15? ~ -20?單退8 mm）

9、-15? 確實(shí)外展過強(qiáng)型或基本型 -25? ~ -30? 雙退6 mm -30? ~ -35? 雙退7 mm -40? 雙退7.5 ~ 8 mm,映光 （外斜） -20? 退6mm 縮4 mm -25? 退7mm 縮5mm -25?~

10、-30? 退7mm 縮6mm -35? 雙退7mm 縮4mm 或雙退7mm 縮5mm,手術(shù)量經(jīng)驗(yàn)值:,手術(shù)量經(jīng)驗(yàn)值:,映光 （內(nèi)斜） +10? 一條肌肉 +20? 退5mm 縮3-4 mm +25? 退5mm 縮5-6mm +25?

11、 +30? 退5mm 縮7mm +30? 退5mm 縮8mm 或5、5、4 +35? 雙退5mm 單縮5mm,二、再次手術(shù),影響眼位穩(wěn)定的因素：術(shù)后組織水腫、局部疼痛、有弱視、沒有融合能力等等。再次手術(shù)不僅是為解決欠矯或過矯問題，還可能是垂直斜視與水平斜視需分期手術(shù)，或?yàn)榱吮苊庋矍肮?jié)缺血需分期手術(shù)。（單眼≤二條直?。?二、再次手術(shù),對(duì)于術(shù)后繼發(fā)

12、性斜視的再次手術(shù)：內(nèi)斜矯正術(shù)后繼發(fā)外斜視，看近>看遠(yuǎn)，內(nèi)轉(zhuǎn)有一定程度限制，應(yīng)首選內(nèi)直肌復(fù)位若繼發(fā)外斜視看遠(yuǎn)>看近，則應(yīng)首選外直肌后徙,二、再次手術(shù),外斜視術(shù)后繼發(fā)性內(nèi)斜視看遠(yuǎn)>看近，且外轉(zhuǎn)有某種程度限制，應(yīng)首選外直肌復(fù)位看近>看遠(yuǎn)，則應(yīng)選擇內(nèi)直肌后徙術(shù)繼發(fā)性斜視，遠(yuǎn)近斜視角相同者，均首選原后徙的直肌復(fù)位術(shù),二、再次手術(shù),再次手術(shù)的時(shí)機(jī)欠矯（術(shù)后2-6周）過矯（術(shù)后3-6個(gè)月）,三、對(duì)稱手術(shù),選擇對(duì)稱

13、性手術(shù)的情況：分開過強(qiáng)型和基本型的間歇性外斜視，斜視角≤40△高AC/A比率內(nèi)斜視，斜視角不超過40△超過40△，而小于60△者適于單眼一退一截手術(shù)；超過80△者需做三條肌肉。此時(shí)，則無(wú)法安排對(duì)稱性手術(shù),三、對(duì)稱手術(shù),集合不足型外斜視，選擇雙眼外直肌后徙導(dǎo)致術(shù)后視近欠矯，而視遠(yuǎn)明顯過矯正，視遠(yuǎn)復(fù)視干擾視近外斜視30△—40△，視遠(yuǎn)只有15△—20△，應(yīng)考慮雙內(nèi)直肌縮短術(shù),三、對(duì)稱手術(shù),有些病人，術(shù)前存在非共同性，安排對(duì)稱性手術(shù)，

14、意味著術(shù)后繼續(xù)保留非共同性。而此類病人，可以通過非對(duì)稱性手術(shù)，使術(shù)后達(dá)到或接近對(duì)稱，眼球運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。例如：術(shù)前檢查： 左轉(zhuǎn)15O 正前方 右轉(zhuǎn)15O -20△ -30△ -45△ 可行非對(duì)稱手術(shù), 達(dá)到對(duì)稱之目的單眼視力差者,更提倡只在患眼手術(shù),四、超常量手術(shù),直肌常規(guī)后徙手術(shù)量最大安全量為：內(nèi)直肌、上直肌、下直肌均是5毫米，外直肌為7

15、毫米。超過了即為超常量手術(shù) “功能性赤道”,選擇超常量后徙術(shù),內(nèi)直肌：von Noorden 先天性內(nèi)斜 內(nèi)直肌后徙8毫米（繼發(fā)外斜、Jensen 連接術(shù)）,選擇超常量后徙術(shù),下直?。阂话闱闆r,下直肌后徙不超過5毫米（瞼裂改變）,選擇超常量后徙術(shù),上直肌對(duì)DVD病人，后徙起點(diǎn)應(yīng)為7毫米，甚至達(dá)12-14毫米。但是對(duì)一般垂直斜視，上直肌不宜選超常量后徙。否則在雙眼共同運(yùn)動(dòng)時(shí)，上直肌方向會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)落后。,選擇超常量后徙術(shù),外

16、直肌超常量后徙對(duì)≤40△的間歇性外斜視，特別是分開過強(qiáng)型者，收到了滿意的效果。后徙量一般不超過9毫米。,選擇超常量后徙術(shù),對(duì)單眼視力差，大斜視角的外斜病人要求手術(shù)只在患眼完成者，外直肌超常量后徙加內(nèi)直肌縮短可以收到良好的效果。對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹外直肌可以后徙12-14毫米，使這一最為困難的外斜視矯正成為可能。,外直肌超常量后徙手術(shù)面臨的問題,術(shù)前檢查向兩側(cè)注視斜視角小于正前方者，雙眼外直肌超常量后徙術(shù)會(huì)出現(xiàn)過矯有屈光調(diào)節(jié)因素的間歇性外

17、斜視，超常量后徙術(shù)后易出現(xiàn)繼發(fā)性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜,五、水平肌肉手術(shù)視遠(yuǎn)視近效果是否一致,雙眼內(nèi)直肌的手術(shù)效果，視近比視遠(yuǎn)多10△左右雙眼外直肌的手術(shù)效果，視遠(yuǎn)比視近多10△左右無(wú)論是減弱術(shù)還是加強(qiáng)術(shù)都符合此規(guī)律。,六、間歇性外斜視術(shù)前訓(xùn)練,研究表明，術(shù)前做集合訓(xùn)練者，術(shù)后容易過矯正。（停止訓(xùn)練至少一個(gè)月）,七、調(diào)節(jié)性斜視的手術(shù),完全性屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視不能手術(shù)治療（散瞳驗(yàn)光、視力、眼位）部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（手術(shù)）,八、關(guān)于水平斜視合并垂直

18、斜視的處理,異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，無(wú)融合能力，以水平斜視為主，垂直斜視度較小，可以只矯正水平斜視不處理垂直斜視正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，有融合能力，垂直斜視需手術(shù)或用三棱鏡處理沒有潛在的雙眼視功能，但是存在下斜肌亢進(jìn)，應(yīng)在水平斜視矯正術(shù)中，先做下斜肌減弱，再做水平肌肉,九、關(guān)于術(shù)后近期過矯的理解,成人間歇性外斜視，手術(shù)設(shè)計(jì)應(yīng)保守一些，術(shù)后近期正位或欠矯5△—10 △ 為好兒童間歇性外斜視，知覺性外斜視，手術(shù)設(shè)計(jì)量應(yīng)為術(shù)后近期過矯10 △ 左右為好

19、。此類設(shè)計(jì)可以獲得遠(yuǎn)期滿意的正位。（內(nèi)眥贅皮）,十、關(guān)于垂直斜視手術(shù)設(shè)計(jì)原則,先天性垂直麻痹性斜視 代償頭位為主要特征盡早手術(shù)后天性垂直麻痹性斜視 復(fù)視為主要特征病因清楚，病情穩(wěn)定6個(gè)月,手術(shù),十、關(guān)于垂直斜視手術(shù)設(shè)計(jì)原則,術(shù)前必要檢查：三棱鏡中和/同視機(jī) 診斷眼位定量檢查分析非共同性，找出主要矛盾牽拉試驗(yàn),手術(shù)肌肉選擇的一般原則,加強(qiáng)受累肌減弱配偶肌減弱拮抗肌加強(qiáng)間接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌,保護(hù)主要視野,主要

20、視野: 即功能視野，眼球運(yùn)動(dòng)15O以內(nèi)的視野。主要視野的另一層含義，系指前方及前下方視野。上斜肌不全麻痹手術(shù)選擇同眼下斜肌減弱（減弱拮抗肌）同眼上斜肌加強(qiáng)（加強(qiáng)受累?。?duì)眼下直肌減弱（減弱配偶肌）同眼上直肌減弱？（加強(qiáng)間接拮抗肌，即配偶肌的拮抗?。?保護(hù)主要視野,旋轉(zhuǎn)斜視手術(shù)選擇Harada-Ito手術(shù)（閉合顱腦外傷，大腦前髓帆處受損，導(dǎo)致雙上斜肌麻痹。上斜肌前半部分旋轉(zhuǎn)作用，后半部分垂直作用）,手術(shù)分期進(jìn)行,由于垂直斜

21、視的復(fù)雜性及受累肌肉常為不全麻痹，為了恢復(fù)主要視野的功能，手術(shù)要從肌肉運(yùn)動(dòng)功能平衡考慮，分期進(jìn)行。寧欠勿過。,十一、關(guān)于上斜肌減弱術(shù),適應(yīng)證：任何明顯的繼發(fā)性或原發(fā)性上斜肌亢進(jìn)禁忌證：有雙眼視功能，甚至有正常立體視者禁忌,十一、關(guān)于上斜肌減弱術(shù),上斜肌亢進(jìn)達(dá)到或超過++者，均可選擇上斜肌斷腱術(shù)正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，主覺檢查（用雙馬氏桿和同視機(jī)檢查）和客觀檢查（眼底攝影）均能證實(shí)有內(nèi)旋偏斜者，也可選擇上斜肌減弱術(shù)（﹥in10°)

22、,十二、關(guān)于水平斜視A.V征的處理,水平斜視A.V征，是指水平斜視在垂直注視方向上存在非共同性(向上方25°注視與向下方25°注視時(shí)的水平斜視度的差異至少為10 △- A征，15 △- V 征）,十二、關(guān)于水平斜視A.V征的處理,斜肌學(xué)說(shuō)： V征：一定要做雙下斜肌減弱術(shù)，而不能用水平肌肉移位代替,十二、關(guān)于水平斜視A.V征的處理,A征：以下兩種情況可用水平肌肉移位代替上斜肌亢進(jìn)程度輕者，雙眼視功能好，又未能