腔靜脈濾器置放聯(lián)合取栓術(shù)

1、方法,所有32例病人先于DSA監(jiān)視下經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈行腔靜脈濾器置放術(shù)，以預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。然后立即送手術(shù)室經(jīng)股總靜脈入路進(jìn)行靜脈取栓術(shù)。術(shù)后給于抗凝和小劑量溶栓治療，時(shí)間約5~7天,此間密切觀察患肢消腫時(shí)間。,結(jié)果,所有病人取栓順利，無一例發(fā)生肺栓塞，取栓過程中病人生命體征穩(wěn)定，大部分可完整取出帶有靜脈形態(tài)的血栓，最長者達(dá)65cm?；贾驹?～3天內(nèi)消腫，反復(fù)彩超檢查血流均通暢。所有病例均隨訪3個(gè)月以上，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)血栓形成，彩超

2、提示2例有輕度股靜脈瓣膜返流，腘靜脈瓣膜均未見返流。,結(jié)論,對于下肢DVT(發(fā)病時(shí)間<15天)，可行靜脈取栓術(shù)，此前應(yīng)行靜脈濾器置放術(shù)，可預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，降低死亡率。同時(shí)也有效保護(hù)深靜脈瓣膜，防止遺留血栓形成后綜合征，早日恢復(fù)勞動力。,1.臨床資料,1.1一般情況 手術(shù)組32例,其中男12例,女20例。年齡18～78歲,平均55.6歲。左側(cè)DVT23例,右側(cè)9例。發(fā)病時(shí)間12小時(shí)～14天,平均114.7小時(shí)。 另外，非手

3、術(shù)對照組37例，亦為急性下肢DVT，發(fā)病均不超過2周，本組均為病人或家屬自行選擇行溶栓治療。其中男16例，女21例。年齡39～82歲，平均64.5歲。左側(cè)DVT25例，右側(cè)12例。發(fā)病時(shí)間10小時(shí)～12天，平均102.6小時(shí)。,1.2 方法,1.2.1 在導(dǎo)管室內(nèi),采用Seldinger技術(shù),自右側(cè)頸內(nèi)靜脈或健側(cè)股靜脈插管, 先行下腔靜脈造影,明確腎靜脈位置。,股靜脈穿刺,股靜脈置管,方法,具體造影方法:①將導(dǎo)管開口處置于第三腰椎下

4、緣或第四腰椎上緣水平,接高壓注射器,以總量20ml,10ml/秒速度注射造影劑,可清楚顯示腎靜脈匯入下腔靜脈端約0.5～1cm長度,再結(jié)合椎體及止血鉗定位,可明確定位腎靜脈下緣位置。,方法,②也可將濾器導(dǎo)送器外鞘管開口端經(jīng)導(dǎo)絲直接送至第三腰椎下緣或第四腰椎上緣水平,而不必使用豬尾導(dǎo)管,然后接一5ml注射器(內(nèi)盡量多抽滿造影劑),盡全力﹑全速手推注射造影劑,在下腔靜脈之腎靜脈匯入處,可顯示一“竇樣”膨起,亦可初步判斷腎靜脈下緣位置。該方法

5、省時(shí)﹑使用造影劑少﹑亦較經(jīng)濟(jì),但有一定的判斷誤差,使用者須有解剖﹑影像經(jīng)驗(yàn)。,腎靜脈開口,,腎靜脈開口,方法,位置明確后,將腔靜脈濾器（VenaTechTMLP）送至腎靜脈開口以下約1～1.5cm處并釋放。拔管后壓迫穿刺點(diǎn)約20分鐘左右,并用膠帶加壓包扎。,釋放腔靜脈濾器,永久濾器,,臨時(shí)濾器定位,臨時(shí)濾器釋放,方法,1.2.2 病人轉(zhuǎn)送手術(shù)室,在硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù):,方法,①縱行切開皮膚,切口位于股部卵圓窩外側(cè)緣位置,長約10cm

6、,以腹股溝部皮膚返折橫紋為界,切口上1/3位于皮橫紋以上,下2/3位于皮橫紋以下。,切口,方法,②顯露股總靜脈,上至腹股溝韌帶處(必要時(shí)可切斷部分腹股溝韌帶),下達(dá)股深﹑淺靜脈匯合處,將股總靜脈上﹑下端及大隱靜脈近匯入處分別套阻斷帶。,顯露,方法,③于大隱靜脈匯入水平縱行切開股總靜脈約2～2.5cm,向上插入8F Fogarty靜脈取栓導(dǎo)管,回拉取出髂靜脈內(nèi)血栓;反復(fù)擠壓小腿及股部,并配合驅(qū)血帶,取出股﹑腘靜脈內(nèi)血栓。,取栓導(dǎo)管,,,取

7、栓,取栓,使用驅(qū)血帶,血栓,,血栓,方法,④切開靜脈前適當(dāng)補(bǔ)充血容量,老年人可先輸紅血球1U或全血200ml;取栓時(shí)采用自體回輸裝置,收集患肢流出的靜脈血并立即回輸。⑤短暫開放阻斷帶,明確大隱靜脈及股﹑髂靜脈均有滿意出血,用5～6/0滑線連續(xù)縫合股總靜脈切口。,關(guān)閉管腔,方法,⑥開放血管后，早期采用彩超監(jiān)測髂血管血流情況，以判斷取栓效果；后期則改用C臂機(jī)行術(shù)中床邊造影，使取栓效果的判斷更加精確。⑦創(chuàng)面置抗壓引流管一根，縫合皮膚切口，彈

8、力帶自下向上包扎患肢，結(jié)束手術(shù)。,術(shù)中造影,術(shù)中造影,方法,1.2.3 術(shù)后患肢靜滴尿激酶(10～20萬單位/天)一周;長期應(yīng)用抗凝劑,住院期間控制PT在正常1.5～2倍間,出院后繼續(xù)服藥至少6～12個(gè)月, 控制PT在正常1.5倍左右; 手術(shù)3天后可配穿循環(huán)驅(qū)動襪下地活動。對于置放臨時(shí)性濾器患者,手術(shù)后2～3周再行下腔靜脈造影,明確濾器處無明顯血栓后,在局麻下取出濾器。,方法,1.2.4非手術(shù)組予抬高患肢30°;經(jīng)患肢靜滴尿

9、激酶(30～40萬單位/天)2周;使用抗凝劑6～12個(gè)月,控制PT在正常1.5～2倍間;2周后配穿循環(huán)驅(qū)動襪下地活動。,方法,1.3治愈的診斷標(biāo)準(zhǔn) 13.1患肢腫脹、疼痛等自覺癥狀消失1.3.2患肢消腫基本恢復(fù)正常。以患肢小腿周徑較對側(cè)增粗≤1cm為標(biāo)準(zhǔn)，以髕骨下緣10cm水平為測量位置。1.3.3 治療12~14天后行彩超檢查;血流通暢，管腔無明顯狹窄為完全再通；管腔內(nèi)有殘留血栓，瓣膜處有返流，血流斷續(xù)為部分再通；管腔內(nèi)充滿

10、血栓，僅靠側(cè)支血管回流為完全不通。,2 結(jié)果,2.1  手術(shù)組2.1.1所有病例濾器置放順利,無局部血腫及肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中病人生命體征平穩(wěn), 無心﹑腦血管意外發(fā)生。2.1.2 術(shù)后患肢消腫滿意,一般1～3天便基本恢復(fù)正常(恢復(fù)正常的標(biāo)準(zhǔn)為患肢小腿周徑較對側(cè)增粗小于1cm),平均2.56天。僅有1例手術(shù)中取栓導(dǎo)管未能通過左髂靜脈嵴，盡量取凈左下肢靜脈血栓，術(shù)后予正規(guī)抗凝、溶栓治療，于術(shù)后第7天患肢基本恢復(fù)

11、正常。,結(jié)果,2.1.3住院期間復(fù)查B超,一例髂總靜脈上段﹑一例腘靜脈局部有附壁殘栓,但均未堵塞管腔。所有病例切口無積血及感染,術(shù)后3天左右可下地主動活動,配穿循環(huán)驅(qū)動襪1年。2.1.4 隨訪3個(gè)月30例,半年26例, 1年20例。均無再發(fā)血栓形成,B超示2例有輕度股靜脈返流,1例腘靜脈亦見返流,余均未見返流征象。,結(jié)果,2.1  非手術(shù)組2.2.1患肢消腫時(shí)間平均為10.7天,明顯長于手術(shù)組。治療2周且患肢消

12、腫后，可配穿循環(huán)驅(qū)動襪下地活動。2.2.2 隨訪3個(gè)月～12個(gè)月，有3例出現(xiàn)肺栓塞，再入院置永久性濾器。2.2.3 37例中，有6例髂股靜脈血管完全再通，24例部分再通，7例完全不通，依靠側(cè)支循環(huán)回流靜脈血，31例病人需長年配穿循環(huán)驅(qū)動襪。,3 討論,消除血栓脫落的危險(xiǎn)﹑恢復(fù)靜脈血流﹑預(yù)防血栓延伸﹑維持靜脈瓣功能是治療下肢DVT的理想目標(biāo),雖然具體對下肢DVT如何治療仍然有很大爭議,但Juhan等[5]所認(rèn)為的靜脈取栓術(shù)比靜脈內(nèi)肝

13、素或溶栓療法更有效的觀點(diǎn),目前已被越來越多的血管外科醫(yī)師所接受。我院開展的腔靜脈濾器置放聯(lián)合取栓術(shù)治療急性下肢DVT的結(jié)果也表明了手術(shù)治療明顯優(yōu)于非手術(shù)?，F(xiàn)初步探討一下該方法的一些體會:,討論,3.1手術(shù)適應(yīng)癥的掌握 該種手術(shù)方法因?yàn)閯?chuàng)傷較小﹑安全性高﹑恢復(fù)滿意,故只要病人條件允許便可進(jìn)行,不必限制年齡。,討論,中央型(即髂股靜脈血栓形成)或混合型(即髂股腘靜脈血栓形成)DVT應(yīng)采取手術(shù)治療,周圍型(即腘靜脈血栓形成)DVT則不需要

14、手術(shù)。,討論,手術(shù)時(shí)機(jī)越早,效果越好.以往把手術(shù)時(shí)機(jī)限制在48～72h[6]之內(nèi),最多不超過5天。我們認(rèn)為發(fā)病7～10天內(nèi)均可進(jìn)行手術(shù)。我們曾有2例經(jīng)外院保守治療無效后,于發(fā)病14天行手術(shù)治療,也獲得了較滿意的效果。,討論,3.2 盡量選擇置放臨時(shí)性濾器 Greenfield等總結(jié)20年的經(jīng)驗(yàn)指出, 腔靜脈濾器防止肺栓塞的成功率達(dá)96%,長期通暢率為98%，與較高的DVT肺栓塞率相比較，腔靜脈濾器置放是一項(xiàng)積極﹑有效﹑安全的措施。但是

15、腔靜脈濾器置放畢竟有一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥,如: 濾器堵塞﹑移位﹑下腔靜脈穿孔﹑再發(fā)肺梗塞等，可能危害病人的健康。故對于中央型的DVT患者，以置放臨時(shí)性濾器為首選。對于較年輕（40歲以內(nèi)）的混合型DVT患者，發(fā)病時(shí)間不超過72h，估計(jì)腘靜脈血栓可基本完全取出者，亦應(yīng)盡量置放臨時(shí)性濾器。,討論,3.3避免了致死性肺栓塞的發(fā)生腔靜脈濾器置放后,可網(wǎng)住3mm以上的栓子,使肺栓塞的發(fā)生率降至2.7%[7],且基本避免了致死性肺栓塞的發(fā)生,明顯增加了手術(shù)

16、的安全性。而且對于中青年的中央型患者,選用臨時(shí)性濾器置放,又可避免了濾器堵塞等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。,討論,3.4術(shù)中盡量減少血液丟失 手術(shù)取栓過程中必然伴隨有靜脈血的丟失,一般至少400～500ml,困難者往往超過800ml,若處理不當(dāng),則會導(dǎo)致病人休克及增加心腦血管意外的發(fā)生幾率。我們在開始取栓的同時(shí),便輸血球1U及適當(dāng)液體,取栓過程中采用自體回輸裝置收集涌出的靜脈血并立即回輸,使整個(gè)手術(shù)過程中病人血壓平穩(wěn),且紅細(xì)胞亦無明顯丟失,故術(shù)

17、中﹑后心臟意外的可能性亦減少。同時(shí)該步操作明顯減少了輸庫存血量,降低了輸血并發(fā)癥的發(fā)生幾率,進(jìn)一步增加了治療的安全性。,討論,3.5選擇恰當(dāng)?shù)娜∷▽?dǎo)管 DVT病人髂﹑股總靜脈內(nèi)的血栓需用Fogarty導(dǎo)管取出。對于左側(cè)DVT病人,因髂靜脈嵴的存在,使髂總靜脈末端多有狹窄,導(dǎo)管可能通過困難,不利于血栓的完整取出。該種情況尤以早期使用Fogarty動脈導(dǎo)管時(shí)明顯,后改用靜脈取栓導(dǎo)管,因其頭端柔軟,順應(yīng)性好,一般均可通過狹窄段。靜脈導(dǎo)管型號

18、以8F管為宜,球囊注水量則以髂靜脈寬度而定,一般參照腔靜脈濾器置放過程中的造影所示的健側(cè)髂靜脈寬度來選擇。,具體球囊直徑(即髂靜脈的寬度)與球囊注水量的關(guān)系 如下表所示:,討論,3.6謹(jǐn)慎選用刮匙 盡管改用靜脈專用取栓導(dǎo)管,但個(gè)別情況仍無法通過狹窄處,此時(shí)我們選用適當(dāng)?shù)穆褕A鉗﹑膽道刮匙操作,往往可取出少量略顯陳舊血栓,再用導(dǎo)管探查,一般均可通過狹窄。但該步操作必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行,以防損傷血管內(nèi)膜甚至導(dǎo)致髂靜脈穿孔。若有

19、條件結(jié)合血管鏡探查,則不但效果更加可靠,且可明顯減少出血量。,討論,3.7對Cockett綜合征的態(tài)度左下肢DVT患者,大多有不同程度的髂總靜脈狹窄,即Cockett綜合征,是左下肢深靜脈好發(fā)血栓的原因之一。是否術(shù)中必須徹底解除狹窄,我們認(rèn)為一般不必處理。因?yàn)樵擃惒∪税l(fā)病時(shí)多為中老年(本組平均47.3歲),此前病人長期無血栓形成病史,說明其髂靜脈主干或側(cè)支平時(shí)完全可滿足靜脈回流,本次發(fā)病多是其他因素在Cockett綜合征的基礎(chǔ)上誘發(fā),這

20、也符合張柏根[8]歸納近代關(guān)于DVT病因的研究后指出的——單獨(dú)的靜脈損傷，血流緩慢及凝血激活，并不一定引起臨床后果，幾個(gè)危險(xiǎn)因素的共同參與才能促使血栓形成。,討論,況且近期的研究表明靜脈血栓形成是一個(gè)典型的多基因疾病,基因缺陷是DVT的主要原因,對該類病人，即使完全糾正左髂靜脈嵴處狹窄，也無法解決其基因缺陷。故術(shù)中只要取凈血栓,術(shù)后嚴(yán)格控制PT在正常1.5～2倍間,并每天經(jīng)患肢靜滴尿激酶20～30萬單位,一般均可獲得滿意的治療效果。,討