急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀

1、腰背痛背景,發(fā)病率高：腰背痛(Low Back Pain，LBP)一直是困擾人類(lèi)生活與工作的常見(jiàn)疾患之一，目前已成為患者就醫(yī)的第五大常見(jiàn)原因；危害性大：嚴(yán)重的腰背痛會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙甚至喪失生活自理能力：給患者和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)：每年由腰背痛所產(chǎn)生的直接或間接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)額巨大。僅1998年，美國(guó)直接用于腰背痛治療的醫(yī)療花費(fèi)總額就同比增加了263億。,Walker BF.Journal of Spinal Disorder

2、s.2000;13(3):205-217. Spine.1995;20:11-19.,流行病學(xué),在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，腰背痛的人群終生患病率高達(dá)84%[13-16]。約44-78%的患者會(huì)出現(xiàn)腰背痛的反復(fù)發(fā)作，而26-37%的患者則甚至可能因腰背痛而喪失工作能力[17-19]目前尚無(wú)可靠證據(jù)證實(shí)非特異性腰背痛的患病率，通常認(rèn)為其患病率大約為23%；而11-12%的非特異性腰背痛患者則會(huì)由于疼痛而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙[20]。我國(guó)尚缺大型流

3、調(diào)數(shù)據(jù)，多項(xiàng)地區(qū)關(guān)于腰背痛的流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，體力勞動(dòng)及伏案工作者都是高危人群。,,,臨床需要規(guī)范診治的指導(dǎo)意見(jiàn),中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專(zhuān)業(yè)委員會(huì),參考?xì)W美等國(guó)家近年來(lái)的指南，結(jié)合中國(guó)流行病學(xué)、治療特點(diǎn),中國(guó)急/慢性非特異性腰(背)痛管理指南,,,,規(guī)范診治流程指導(dǎo)合理用藥提高診治水平,下腰痛的定義與分類(lèi),急性下腰痛：持續(xù)時(shí)間<6周亞急性下腰痛：持續(xù)時(shí)間6~12周慢性下腰痛：持續(xù)12周或以上非特異性腰背痛：是指不是由于已知的

4、、特定的病理原因（如感染，腫瘤，骨質(zhì)疏松，強(qiáng)直性脊柱炎，骨折，炎癥性疾病，神經(jīng)根綜合征或馬尾神經(jīng)綜合征）引起的一類(lèi)下腰痛。注：除非特別注明，該指南的建議主要針對(duì)急性和亞急性下腰痛,Walker BF.Journal of Spinal Disorders.2000;13(3):205-217.Andersson GBJ.1997:93-141. N Engl J Med 1988; 318: 291-300.,非

5、特異性下腰痛(NLBP)是最常見(jiàn)的腰背痛,根據(jù)美國(guó)和英國(guó)于1993-1994年間相繼頒布的LBP臨床指南。將LBP分為三類(lèi)：①根性疼痛綜合征(sciatica／radicular syndrome)；②特異性下腰痛(specific low back pain)：如腫瘤、結(jié)核、感染、骨折性LBP；③非特異性下腰痛(nonspecific low back pain，NLBP)1,,,LBP的病因復(fù)雜，臨床中往往還會(huì)出現(xiàn)多種病因交織在一起

6、．導(dǎo)致難以準(zhǔn)確診斷,Koes2認(rèn)為NLBP是始發(fā)于腰部既沒(méi)有神經(jīng)根受累也沒(méi)有嚴(yán)重潛在疾患的LBP，故臨床中遇到LBP患者大部分是NLBPDeyo3也認(rèn)為NLBP在臨床中很常見(jiàn)。占總LBP的85％以上,彭小文, 等. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志. 2010, 25(10):1009-1012.Koes BW, et al. Spine (Phila Pa 1976). 2001 Nov 15;26(22):2504-13.Deyo RA, e

7、t al. N Engl J Med. 2001 Feb 1;344(5):363-70.,流行病學(xué),腰背痛的終生患病率超過(guò)70%(年患病率為15-45%，成人年發(fā)病率為5%)。發(fā)病年齡集中在35~55歲急性腰背痛通常為自限性，90%的患者在6周內(nèi)緩解，但有2%~ 7%的患者發(fā)展為慢性由于急性腰背痛復(fù)發(fā)及慢性疼痛從而導(dǎo)致喪失工作能力的概率約為75%-85%,Walker BF.Journal of Spinal Disorders

8、.2000;13(3):205-217.Andersson GBJ.1997:93-141. N Engl J Med 1988; 318: 291-300.,病因及發(fā)病機(jī)制,,,,,,,,,,,腰椎間盤(pán)的退變,,,,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變,,,,,,NLBP,肌肉因素,棘上、棘間韌帶損傷,骶髂關(guān)節(jié)的因素,脊神經(jīng)后支損傷,免疫因素{內(nèi)容物外流},心理因素,病因及發(fā)病機(jī)制,重要病理機(jī)制：“疼痛—肌緊張—局部血循環(huán)障礙”惡性循環(huán)。,,《中

9、國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》2010;25(10):1009-12.《日本醫(yī)學(xué)介紹》 2003,腰痛疾病,疼痛,肌緊張,局部循環(huán)障礙,→,←→,診斷及預(yù)后評(píng)估,首要檢查目的：判斷是否為特異性腰背痛。如排除嚴(yán)重脊髓病理和神經(jīng)根性疼痛，可確定為非特異性腰背痛[2]。診斷流程（診斷鑒別分類(lèi)，diagnostic triage） ：第一步：明確疼痛是骨骼肌肉源性的第二步：除外脊柱部位特異性病變第三步：除外神經(jīng)根痛,急性非特異性腰背痛治療推薦,患

10、者充分告知及安撫對(duì)腰背痛患者不強(qiáng)調(diào)臥床休息建議患者盡可能保持活動(dòng)狀態(tài)以及正常的工作狀態(tài)處方的藥物要盡可能緩解患者的疼痛，規(guī)律用藥，首選撲熱息痛，其次NSAIDsNSAIDs無(wú)法有效控制疼痛或者控制疼痛不佳時(shí)建議加用肌松劑如果患者始終不能正常工作考慮脊柱推拿術(shù)治療,Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2007;21(1):77-91.,藥物治療推薦,有創(chuàng)治療,不

11、推薦使用硬膜外類(lèi)固醇注射治療急性非特異性腰背痛。,,4個(gè)系統(tǒng)性回顧包括2個(gè)RCTs 關(guān)于急性腰背痛的研究，研究比較了硬膜外注射類(lèi)固醇與注射生理鹽水、布比卡因、假手術(shù)，發(fā)現(xiàn)不同組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)于硬膜外注射類(lèi)固醇的療效依然存在爭(zhēng)議。,治療目標(biāo),治療目標(biāo)緩解疼痛，改善腰部活動(dòng)度和功能，預(yù)防腰痛復(fù)發(fā)，避免急性非特異性下腰痛向慢性轉(zhuǎn)歸。,癥狀不能緩解患者的再評(píng)估,對(duì)首診幾周后依然不能緩解的患者或病情加重的患者重新評(píng)估及診斷評(píng)估間隔時(shí)間為4

12、~6周，根據(jù)情況靈活掌握，再評(píng)估時(shí)應(yīng)包括心理因素,,4~6周,慢性腰背痛指南-臨床表現(xiàn),非特異性慢性腰背痛臨床表現(xiàn)多樣，以腰背部、腰骶部疼痛為主要表現(xiàn)。多數(shù)患者可同時(shí)存在腰部無(wú)力、僵硬感、活動(dòng)受限或協(xié)調(diào)性下降，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)睡眠障礙[36,37]。疼痛癥狀多于臥床休息后減輕或消失，而于彎腰、久坐、久站后加重，予以熱敷、按摩等保守治療后疼痛癥狀也多可暫時(shí)緩解。體格檢查?？砂l(fā)現(xiàn)疼痛部位存在肌張力增高或明顯局限性壓痛點(diǎn)(trigger

13、point，扳機(jī)點(diǎn))，研究證實(shí)扳機(jī)點(diǎn)的數(shù)量與疼痛程度和睡眠質(zhì)量密切相關(guān)[38]。,《頸腰痛雜志》;2003;24(5):257-61.；J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Apr;42(4):A1-57；Pain Medicine 2013; 14: 1964–1970,治療要點(diǎn),總治療目標(biāo)：對(duì)于慢性非特異性腰背痛患者，最主要的治療目的是改善軀體功能，恢復(fù)正?；顒?dòng)，預(yù)防殘疾，維持正常工作能力。藥物治療

14、短期使用NSAIDs和弱阿片類(lèi)可用于疼痛緩解；可應(yīng)用肌松劑緩解疼痛和肌緊張狀態(tài)；物理治療推薦經(jīng)指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)療法用于CLBP治療。有創(chuàng)治療非手術(shù)侵入性治療、外科手術(shù)的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議，臨床上應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥。,Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2007;21(1):77-91.,權(quán)威指南推薦腰背痛最常用藥物,Chou R, et al.Ann Intern Med

15、. 2007 Oct 2;147(7):505-14.,藥物治療推薦,藥物治療——肌松藥循證證據(jù),Beltrame A, et al: Minerva medica 2008, 99(4):347-352. Sakai Y, et al.. Spine 2008, 33(6):581-587.Sartini S, et al. Advances in therapy 2008, 25(10):1010-1018.

16、 高中偉: 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2011(11):43-44.postmarketing surveillance of MYONAL Final Report, Jan. 1989 Ikumasa Nakajima. Myonal® in the Treatment of Lumbago- As Determined usiug the Fingertip-to-floor-surface Distance

17、 as an Index. 1991, 41(5):92-201,在腰背痛患者中，肌肉收縮普遍存在,Juan J. Iglesias-González et al.Pain Medicine 2013;14:1964–1970.,研究表明，腰背痛患者中肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)數(shù)目顯著高于對(duì)照組(P＜0.001),納入24例非特異性腰背痛患者的橫斷面研究，觀察持續(xù)疼痛強(qiáng)度、殘疾以及睡眠質(zhì)量與TrPs(觸發(fā)點(diǎn))之間的關(guān)系。,肌肉緊張導(dǎo)致腰背痛

18、患者疼痛長(zhǎng)期化,Alison Schinkel-Ivy , et al. Journal of Electromyography and Kinesiology.2013;23:778-786.,納入10例健康男性(持續(xù)坐著執(zhí)行模擬計(jì)算機(jī)輔助制圖工作2h)，4例歸為疼痛發(fā)展組，6例歸為非疼痛發(fā)展組。收集雙側(cè)軀干肌數(shù)據(jù)計(jì)算同步收縮率。,?疼痛組差異顯著；*時(shí)間間隔差異顯著(P＜0.05),痛覺(jué)敏化影響腰背痛患者預(yù)后,Jesse V. Ja

19、cobs et al.Clin Neurophysiol. 2010;121(3): 431-452Rogelio A. Coronado et al.Phys Ther. 2014 ;94(8):1111-1122,研究表明，85%的腰背痛患者存在痛覺(jué)敏化現(xiàn)象1研究表明，存在痛覺(jué)敏化現(xiàn)象的腰背痛患者臨床預(yù)后效果更差2,疼痛強(qiáng)度,*,*P＜0.05,一項(xiàng)涉及兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的二級(jí)數(shù)據(jù)分析，納入157例腰背痛患者分別檢驗(yàn)基線(xiàn)和2周后的

20、臨床疼痛強(qiáng)度2,歐洲指南：對(duì)于腰痛患者，肌肉松弛劑是醫(yī)生最常處方的藥物種類(lèi)之一,一項(xiàng)納入219例年齡在20-69歲間因腰痛發(fā)作而就診的腰痛患者的縱向研究表明，非甾體類(lèi)抗炎藥 (NSAIDS) 及肌肉松弛劑是醫(yī)生最常處方的兩類(lèi)藥物。,Cherkin et al, Medication use for low back pain in primary care. Spine 1998, 23(5):607-14,美國(guó)指南肌松藥的使用,

21、肌松藥在治療的最初1或2周中療效最顯著 Scott kinkade, American Family Physician. 2007研究證實(shí)肌松藥治療急性下腰痛的綜合癥狀，效果明顯大于安慰劑組。與NSAIDs聯(lián)用，效果更好 。 Francis H.Shen，AAOS 2006,Spine 2004;29:E531-E537,研究名稱(chēng)：美國(guó)非甾體抗炎藥和肌松

22、劑治療腰背痛的處方情況資料來(lái)源：2000年醫(yī)療支出調(diào)查(MEPS),美國(guó)指南肌松劑與非甾體抗炎藥應(yīng)用狀況,美國(guó)指南肌松劑應(yīng)用狀況,研究名稱(chēng)：肌松劑在美國(guó)的應(yīng)用狀況資料來(lái)源：第三次國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查 (NHANES III),結(jié)論1 應(yīng)用肌松劑治療的患者中85% 用于治療腰背痛和肌肉緊張狀態(tài),結(jié)論2 肌松劑的平均使用時(shí)間為2.1年，44.5% 的患者應(yīng)用達(dá)到1年以上,Spine 2004;29:892-896,結(jié)論3 超過(guò)1/

23、6應(yīng)用肌松劑的患者是60歲以上的老年人，肌松劑已 常用于老年人和患有COPD的人群,腰背痛門(mén)診治療方案,2005年美國(guó)腰痛門(mén)診治療方案：33.8%的患者應(yīng)用肌松劑治療,Reference：The use of medication in low back pain 《Best Practice & Research Clinical Rheumatology》 2005. 19（4）:6

24、09–621,,肌松劑的不同肌松作用,治療腰背痛需要注意繼發(fā)性胃潰瘍,豐干鈞, 等. 華西醫(yī)學(xué).2008, 23(1)::23-24.,物理治療,運(yùn)動(dòng)療法已被廣泛應(yīng)用，一些新興的物理療法如激光、超聲治療、微波等治療以及其他的療法如針灸、推拿按摩、牽引等也用于緩解慢性腰背痛。,何成奇, 丁明甫. 非特異性腰痛康復(fù)治療的臨床循證. 中國(guó)臨床康復(fù) 2002(14):2034-2035+2046.李雷.《頸椎病診治與康復(fù)指南》解讀. 中國(guó)實(shí)用

25、鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志 2007(12):45-47.武媛媛, 劉忠良. 老年人下腰痛的診療進(jìn)展. 中國(guó)老年學(xué)雜志 2012(12):2667-2670.,物理治療推薦意見(jiàn),[1] Marienke van Middelkoop, Sidney M. Rubinstein, Ton Kuijpers, et al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabili

26、tation interventions for chronic non-specific low back pain[J]. European Spine Journal,2011,20(1):19-39. [2] Susan Beggs R. Holtzman. Yoga for chronic low back pain: A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. P

27、ain Research & Management : The Journal of the Canadian Pain Society,2013,18(5):267-272. [3] L. G. Macedo, G. P. Bostick, C. G. Maher. Exercise for Prevention of Recurrences of Nonspecific Low Back Pain[J]. Physical

28、 Therapy,2013,93(12):1587-1591. [4] Martin Gustaf Byström, Eva Rasmussen-Barr, Wilhelmus Johannes Andreas Grooten. Motor Control Exercises Reduces Pain and Disability in Chronic and Recurrent Low Back Pain[J]. Spin

29、e,2013,38(6):E350-E358. [5] Xue-Qiang Wang, Jie-Jiao Zheng, Zhuo-Wei Yu, et al. A Meta-Analysis of Core Stability Exercise versus General Exercise for Chronic Low Back Pain[J]. PLoS ONE,2012,7(12):e52082. [6] Megan Lam

30、, Philip Curry. Effectiveness of Acupuncture for Nonspecific Chronic Low Back Pain[J]. Spine,2013,38(24):2124-2138. [7] Saravana Kumar, Kate Beaton, Tricia Hughes. The effectiveness of massage therapy for the treatment

31、of nonspecific low back pain: a systematic review of systematic reviews[J]. International Journal of General Medicine,2013:733. [8] Mohamad K. Senna, Shereen A. Machaly. Does Maintained Spinal Manipulation Therapy for C

32、hronic Nonspecific Low Back Pain Result in Better Long-Term Outcome[J]. Spine,2011,36(18):1427-1437. [9] Paul J. Myers Orrock. Osteopathic intervention in chronic non-specific low back pain: a systematic review[J]. BMC

33、musculoskeletal disorders,2013,14(1):129.[10] I. Wegner, I. S. Widyahening, M. W. van Tulder, et al. Traction for low-back pain with or without sciatica[J]. Cochrane Database Syst Rev,2013,8:D3010.[11] A. Khadilkar, S.

34、 Milne, L. Brosseau, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low-back pain[J]. Cochrane Database Syst Rev,2005(3):D3008.[12] A. Buchmuller, M. Navez, M. Milletre-Bernardin, et al. Value of

35、TENS for relief of chronic low back pain with or without radicular pain[J]. European Journal of Pain,2012,16(5):656-665.[13] I. C. Lara-Palomo, M. E. Aguilar-Ferrandiz, G. A. Mataran-Penarrocha, et al. Short-term effect

36、s of interferential current electro-massage in adults with chronic non-specific low back pain: a randomized controlled trial[J]. Clinical Rehabilitation,2013,27(5):439-449.[14] S. Ebadi, N. Henschke, Ansari N. Nakhostin

37、, et al. Therapeutic ultrasound for chronic low-back pain[J]. Cochrane Database Syst Rev,2014,3:D9169.[15] R. Yousefi-Nooraie, E. Schonstein, K. Heidari, et al. Low level laser therapy for nonspecific low-back pain[J].

38、Cochrane Database Syst Rev,2008(2):D5107.[16] Md. Shaik Ahmed, Md. Abdus Shakoor, Aminuddin A. Khan. Evaluation of the effects of shortwave diathermy in patients with chronic low back pain[J]. Bangladesh Medical Researc