急性間質(zhì)性腎炎蔣瑩輝全解

1、急性間質(zhì)性腎炎,一病區(qū)：蔣瑩輝,主講內(nèi)容：,概述常見類型主要病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后,概述,急性間質(zhì)性腎炎是一組由多種病因?qū)е露虝r(shí)間內(nèi)發(fā)生腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)水腫、腎小管不同程度受損伴腎功能不全為特點(diǎn)的臨床病理綜合征。也是急性腎功能衰竭的重要原因之一。特征是腎功能急劇惡化，在GFR下降的同時(shí)常有腎小管功能不全。,常見類型,藥物引起急性間質(zhì)性腎炎感染所致變態(tài)反應(yīng)性間質(zhì)性腎炎系統(tǒng)疾病伴急性間質(zhì)性腎炎特發(fā)性急

2、性間質(zhì)性腎炎,主要病因,在抗生素應(yīng)用前，感染是導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎的常見原因。隨著抗生素和多種合成、半合成藥物的廣泛應(yīng)用。藥物已經(jīng)成為急性間質(zhì)性腎炎的首位原因。,常見藥物,感染,系統(tǒng)性疾病,特發(fā)性間質(zhì)性腎炎,無(wú)任何致病因素者稱為特發(fā)性間質(zhì)性腎炎,發(fā)病機(jī)制,細(xì)胞免疫和體液免疫均參與了急性間質(zhì)性腎炎發(fā)病過(guò)程。免疫過(guò)程包括兩條途徑：抗原特異性途徑非抗原特異性途徑3類抗原參與了發(fā)病過(guò)程：腎小管基底膜成分（TBM）腎小管分泌的蛋白（T

3、H蛋白）腎外抗原：藥物和某些微生物,腎外抗原,大多數(shù)急性間質(zhì)性腎炎是由腎外抗原導(dǎo)致的，這些抗原可以是藥物或某些微生物。主要通過(guò)以下機(jī)制導(dǎo)致。作為半抗原與TBM結(jié)合，改變腎臟自身蛋白的免疫原性，觸發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)。腎外抗原與TBM具有類似的抗原性，引發(fā)對(duì)TBM成分的免疫反應(yīng)。外來(lái)抗原直接種植于腎間質(zhì)內(nèi)或與TBM結(jié)合。免疫復(fù)合物在腎間質(zhì)沉積。,抗原特異性途徑,藥物與TBM結(jié)合后，被抗原呈遞細(xì)胞攝取或直接與MHC結(jié)合，遞呈給TH細(xì)胞，

4、并激活TH細(xì)胞。被激活的TH細(xì)胞通過(guò)以下方式發(fā)揮作用：產(chǎn)生細(xì)胞因子，直接作用于靶細(xì)胞。激活NK細(xì)胞或巨噬細(xì)胞促進(jìn)B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生特異性抗體。促使效應(yīng)性T細(xì)胞分化，介導(dǎo)遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)和細(xì)胞毒作用,免疫發(fā)病機(jī)制,抗原,,非抗原特異性途徑,腎臟組織浸潤(rùn)的巨噬細(xì)胞被激活后，通過(guò)釋放多種酶降解基底膜，破壞基底膜完整性，影響腎小管再生。釋放活性氧導(dǎo)致上皮細(xì)胞氧化損傷。,感染,病原體可直接侵入腎臟，參與間質(zhì)反應(yīng)的細(xì)胞由產(chǎn)生抗侵入病

5、原體抗體的細(xì)胞和與吞噬有關(guān)的細(xì)胞組成。侵入腎臟的細(xì)菌釋放內(nèi)毒素或外毒素，直接損傷組織。,繼發(fā)于SLE,在各種免疫復(fù)合物型疾病中，SLE最常見在TBMs和腎小管周圍毛細(xì)血管壁有免疫復(fù)合物沉積（50％）。60％的患者有單核細(xì)胞引起的局灶性或彌漫性間質(zhì)浸潤(rùn)，伴或不伴嗜中性細(xì)胞和漿細(xì)胞，腎小管有不同程度的損傷。彌漫增殖性較膜性或局灶增殖性狼瘡腎炎常見腎小球外免疫沉積物，腎小管間質(zhì)性腎炎也較為常見。,發(fā)病機(jī)制,代謝性原因 嚴(yán)重的代

6、謝失調(diào)，如高血鈣、高尿酸血癥和低血鉀等可導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎。特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎 這類患者唯一共有的特征是有可逆的急性腎衰、腎間質(zhì)水腫和單核細(xì)胞,臨床表現(xiàn),急性感染癥狀全身過(guò)敏表現(xiàn) 繼發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)腎功能損害 常出現(xiàn)急性腎衰竭，伴或不伴少尿。,急性感染的癥狀,感染引起的急性間質(zhì)性腎炎主要見于嚴(yán)重感染和有膿毒血癥的患者。癥狀有發(fā)熱、惡寒、腰痛、虛弱等，血中多形核白細(xì)胞增高。急性

7、腎盂腎炎為其典型的表現(xiàn)。,藥物過(guò)敏的癥狀與體征,過(guò)敏癥狀可先于腎衰1周前發(fā)生，也可同時(shí)發(fā)生。大多數(shù)患者有發(fā)熱，紅斑或斑丘疹樣皮損，瘙癢。關(guān)節(jié)痛無(wú)特異性，較其他癥狀少見。偶有腰痛，可能與腎被膜緊張有關(guān)。1／3的患者有肉眼血尿。,繼發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn),表現(xiàn)以原發(fā)病為主，繼發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)無(wú)特異性。原發(fā)病伴有間質(zhì)病變時(shí)腎功能損害多加重。SLE和腎移植患者在腎小球病變不明顯時(shí)，間質(zhì)病變突出時(shí)即可導(dǎo)致急性腎衰。急性尿酸

8、性腎病表現(xiàn)有少尿、結(jié)晶尿和血尿。,特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn),除急性腎衰外其他臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，無(wú)發(fā)熱和皮疹。多數(shù)預(yù)后較好，有的自然緩解，對(duì)皮質(zhì)激素有的有效，有的無(wú)效。伴眼葡萄膜炎的特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)有厭食、虛弱、夜間發(fā)熱及體重減輕，可在數(shù)月后出現(xiàn)眼部癥狀。,診斷,出現(xiàn)不明原因的急性腎功能衰竭時(shí)要考慮急性間質(zhì)性腎炎的可能，下列情況有助于診斷，確診需要腎臟病理。感染及近期用藥史；臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查病理學(xué)檢查,臨

9、床表現(xiàn),常有嚴(yán)重感染、藥物過(guò)敏反應(yīng)史。特發(fā)性間質(zhì)性腎炎患者無(wú)明顯感染史，也無(wú)系統(tǒng)性疾病及用藥史。藥物相關(guān)性者常伴發(fā)發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多三聯(lián)征。多數(shù)患者表現(xiàn)為：持續(xù)性腰痛、兩肋脊角壓痛、腎區(qū)扣痛。部分患者表現(xiàn)進(jìn)行性少尿。大多數(shù)血壓正常,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞增多。尿常規(guī)：蛋白尿、鏡下血尿、白細(xì)胞尿（嗜酸性粒細(xì)胞為主）、可有尿糖陽(yáng)性、尿比重降低。24小時(shí)尿蛋白定量：多小于1g/d，很少超過(guò)2g/d。免疫五項(xiàng)

10、：藥物過(guò)敏者可有IgE升高。血沉增快，CRP升高。腎功能：BUN、Scr、UA、BMG、Cys升高。電解質(zhì)：可出現(xiàn)酸中毒，低鉀血癥。腎損八項(xiàng)：NAG、GGT、U-BMG、Uα1-MG升高，Uosm降低。,實(shí)驗(yàn)室檢查,影像學(xué)檢查,雙腎B超：腎臟正常大小或體積增大，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。對(duì)診斷并非特異性。,病理,光鏡：間質(zhì)充血水腫，灶性或彌漫性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管可見上皮細(xì)胞變性、灶性壞死及再生，腎小球及腎血管正?；虿∽冚^輕。藥物及感染

11、相關(guān)性間質(zhì)性腎炎以淋巴和漿細(xì)胞為主。還可見較多嗜酸粒細(xì)胞特發(fā)性間質(zhì)性腎炎以單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主，偶見嗜酸性粒細(xì)胞細(xì)菌直接感染時(shí)以中性粒細(xì)胞為主。病毒感染時(shí)以單核細(xì)胞為主。免疫熒光：多呈陰性，有時(shí)可見IgG、C3沿腎小管基膜呈線樣或顆粒狀沉積。電鏡：腎小管基底膜不連續(xù)，部分增厚，基膜分層，非甾體抗炎藥引起者，表現(xiàn)足細(xì)胞足突廣泛融合。,治療,一般治療對(duì)癥治療特殊治療,一般治療,去除誘因控制感染：應(yīng)盡早通過(guò)血培養(yǎng)，明確病原菌并

12、及時(shí)消除致病病原菌。藥物過(guò)敏引起者應(yīng)立即停藥。處理原發(fā)病是急性間質(zhì)性腎炎的第一步。,對(duì)癥治療,保持容量平衡及時(shí)糾正酸堿平衡紊亂。糾正電解質(zhì)紊亂。消腫利尿。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持感染患者積極抗感染治療,特殊治療,糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒類藥物促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生的藥物血液凈化,糖皮質(zhì)激素,特發(fā)性間質(zhì)性腎炎和免疫疾病引起的繼發(fā)性間質(zhì)性腎炎療效肯定。藥物相關(guān)性間質(zhì)性腎炎和感染相關(guān)性間質(zhì)性腎炎，去除病因1周后腎功能恢復(fù)不理想的者可加用潑尼

13、松。劑量：0.5～1mg/kg，4～6周內(nèi)減量至停用，不宜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。急性腎衰者，如常規(guī)治療1～2周效果不佳，可慎用甲強(qiáng)龍沖擊。,細(xì)胞毒類藥物,急性間質(zhì)性腎炎一般無(wú)需使用細(xì)胞毒類藥物。糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，或腎功能進(jìn)行性惡化，腎組織無(wú)或僅有輕度纖維化，可以考慮加用細(xì)胞毒類藥物。常用：CTX 1～2mg/（kg.d）治療6周腎功能無(wú)改善則應(yīng)停用。有報(bào)道激素治療無(wú)效的患者，應(yīng)用嗎替麥考酚酯取得不錯(cuò)療效。,促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生藥物,

14、冬蟲夏草刺激腎小管上皮細(xì)胞表皮生長(zhǎng)因子表達(dá)穩(wěn)定溶酶體膜，減少或延緩溶酶體破裂保護(hù)Na-K-ATP酶活性降低少尿發(fā)生率，縮短少尿期和急性腎衰病程促紅細(xì)胞生成素近端腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)EPO受體EPO可以減少腎小管上皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生維持血管內(nèi)皮完整性，促進(jìn)血管形成?？勺鳛榧毙阅I衰竭的新型保護(hù)劑應(yīng)用于臨床。,血液凈化,少尿型合并嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂者應(yīng)盡早開始透析。非少尿型臨床情況較穩(wěn)定著，無(wú)需緊急透析。如腎功能

15、恢復(fù)欠佳，應(yīng)盡快開始透析。抗腎小管基底膜抗體陽(yáng)性或自身免疫疾病引起的急性間質(zhì)性腎炎，可應(yīng)用血漿置換治療。,藥物性或感染性AIN致ARF治療流程,停藥或抗感染治療,支持和觀察,改善,7~10天不改善或進(jìn)展惡化,繼續(xù)觀察,典型過(guò)敏性AIN,不典型AIN,激素,腎 穿,典型AIN,激素,肉芽腫性AIN,激素/CTX,抗TBM-AIN,纖維化,PE,激素,CTX,保守,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中醫(yī)辯證施治,1、熱毒積

16、盛證候：頭痛身熱，或寒戰(zhàn)高熱，腰部疼痛，小便赤黃，咽干口燥。胸悶腹脹，或尿少、尿閉、口中尿臭，或關(guān)節(jié)痛。舌質(zhì)紅，苔黃燥、脈眩滑數(shù)。治法：清熱解毒，涼血化瘀?？诜剿帲菏啵ㄏ燃澹?0克，知母10克，水牛角（先煎）30克，山梔子10克，黃芩10克，赤芍10克，玄參10克，丹皮10克，竹葉8克，豬苓30克，黃連8克，連翹12克，甘草5克。外敷方藥：仙鶴方仙鶴草15g 淡竹葉20g 半枝蓮20g 益母草20g車前草20g

17、 白茅根20g 燈芯草20g 通草10g大黃炭10g 血余炭10g 伏龍肝10g 晚蠶沙10g 三七20g 水蛭20g 川貝20g 魚腥草20g,中醫(yī)辯證施治,2、濕熱下注型證候：小便黃赤，灼熱或澀痛不利，腰痛腹痛，口干不欲飲，大便不爽，或伴發(fā)熱惡寒，口苦嘔惡，舌質(zhì)微紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕通淋。方藥：車前草30克，萹蓄30克。瞿麥20克，通草6克，石韋15克，滑石20克，生地15

18、克，黃柏10克，梔子10克，大黃10克，旱蓮草30克。,3、肝腎陰虛型證候：頭暈耳鳴，五心煩熱，腰酸痛，尿黃，尿頻，或尿血，口干欲飲，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎，兼涼血止血。方藥：知母10克，黃柏10克，生地15克，丹皮8克，澤瀉15克，山藥15克，山萸肉15克，大小薊各15克，藕節(jié)15克，淡竹葉10克。外敷：琥珀方琥珀15g 三七20g 生地黃40g 山萸肉12g 淮山藥12

19、g 丹皮12g 鱉甲60g 茯苓10g益母草12g 女貞子12g 土鱉蟲15g 當(dāng)歸20g川 子15g 枸杞20g 北沙參15g 天麻15g,中醫(yī)辯證施治,4、脾腎氣虛型證候：面色萎黃，神靡體倦，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，腹脹納減，多尿，夜尿，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。治法：健脾益氣補(bǔ)腎。方藥：黨參15克，白術(shù)12克，茯苓12克，熟地12克，山藥12克，山萸肉15克，桂

20、枝6克，附子（先煎）6克，丹皮9克。外敷：黨參15g 黃芪20g 生地40g 山藥20g 山茱萸20g 沉香10g 茯苓15g 澤瀉15g 牛膝12g 車前子12g 石韋15g 砂仁12g 雞內(nèi)金25g 狗脊12g 核桃仁15g 海浮石15g,中醫(yī)辯證施治,預(yù)后,急性間質(zhì)性腎炎的預(yù)后較好，大多數(shù)為可逆性，少數(shù)病人可遺留腎損害，并發(fā)展為