心臟驟停濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院急救醫(yī)學教研室郭向杰

1、概 念,心臟驟停(cardiac arrest)：是指心臟射血功能的突然終止。心肺復蘇(CPR)：是對心臟驟?；颊咚扇〉幕謴脱h(huán)及呼吸功能的搶救措施。心肺腦復蘇(CPCR)：是對心臟驟停患者所采取的以恢復循環(huán)及呼吸功能進而恢復腦功能、不留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥為目的的一系列急救措施。,心臟驟停的原因,原發(fā)心臟停止：酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低血容量、心 臟病等原發(fā)呼吸

2、停止：窒息、呼吸中樞抑制、呼吸衰竭等血 氧 過 低：嚴重胸外傷、術后肺不張、肺栓塞等其 他 原 因：電擊傷、嚴重多發(fā)傷、失血、中毒等,心臟驟停的病理生理改變,心臟驟停 現(xiàn)分為三期： ⑴心電期：4min內(nèi)，多有室顫，早期除顫高度有效 ⑵循環(huán)期：持續(xù)4~10min，需高質(zhì)量心肺復蘇 增加血液循環(huán)，改善心腦氧合和預后 ⑶代謝期：10min后，長時缺血→代

3、謝異?！熜Р?技術關鍵早期除顫有效按壓,,,心臟驟停的判斷指標,⑴意識喪失 ⑵頸、股動脈搏動消失 ⑶呼吸斷續(xù)或停止 ⑷皮膚蒼白或明顯紫紺 ★如聽診心音消失更可確立診斷。該判斷要及時、迅速。切忌：不要反復聽心音,心跳驟停的ECG表現(xiàn),⑴無脈搏室速（VT）、室顫（VF）⑵無脈搏心電活動（PEA，電-機械分離）⑶緩慢心律失常或心室停頓（直線）,心跳驟停的ECG表現(xiàn),圖1 心室顫動,心跳驟停的ECG表現(xiàn),圖2

4、 心電－機械分離與心室停搏,心跳停止的判斷程序及要求,心跳停止的判斷—迅速判斷有無反應及呼吸判斷有無心跳(5～10s),★應避免不必要的延誤:找聽診器聽心音、 量血壓、接ECG、檢查瞳孔等,,時間與復蘇,3s 感頭暈 10~20s 可發(fā)生昏厥或抽搐 60s 瞳孔散大、呼吸停止 4~6m

5、in 大腦細胞可能發(fā)生不可逆損害 開始復蘇時間 存活率 6min 4% >10min 更低,心 跳 停 止,,急救原則Time is life,快 ! 爭分奪秒 !! 時間就是

6、生命 !!!心跳停止后，4分鐘內(nèi)開始基礎生命支持8分鐘內(nèi)開始高級生命支持,CPCR的三個階段,基礎生命支持（basic life support , BLS）高級生命支持（advanced life support, ALS）延續(xù)生命支持（Prolonged Life Support, PLS）,基礎生命支持的步驟（CAB）,,ABC→CAB理由,⑴心臟驟停90%為VF、VT⑵BLS的關鍵操作為胸外按壓和早期除顫⑶胸外

7、按壓為心腦提供重要血流⑷ABC延誤胸外按壓⑸院前研究：旁觀者進行胸外按壓→存活率↑⑹動物實驗：延誤或中斷胸外按壓→存活率↓⑺鼓勵參與CPR：CAB更容易、僅胸外按壓,判斷患者有無反應及呼吸,循環(huán)停止10s→昏迷 首要表現(xiàn)→意識消失,判斷反應性：拍打＆大聲呼喚判斷 呼吸：無或不正常（喘息）,,,BLS—Circulation-判斷有無脈搏,觸摸頸動脈搏動時間≤10秒鐘！,,Circulation-Cardiac Compr

8、ession,機制：胸骨中下1/3加壓，增加胸內(nèi)壓(胸泵)或直接擠壓心臟(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要臟器。胸泵機制？心泵機制？ 何為主導，因人而異，因時而異近年主張胸泵學說，總之有效,Circulation-Cardiac Compression,體位：硬板床或地面仰臥，頭不高于心臟按壓部位：兩乳頭連線與胸骨交叉點，胸骨下半部分(中下1/3)確定按壓部位：手指先觸及肋弓下緣，滑向中線，到劍突與胸骨連接處向上4cm

9、(兩橫指),Circulation-Cardiac Compression,手　法:掌根置胸壁，另掌交叉重疊手指翹起，肘關節(jié)伸直雙肩雙臂與胸骨垂直利用上身重量垂直下壓放松時雙手不離開胸壁,≥5cm,標準胸外心臟按壓,按壓幅度：≥5cm頻率：≥100次/min按壓/放松時間：1:1按壓/呼吸比：30:2患者＜8歲單人時：30：2雙人時：15：2有高級氣道時，按壓不中斷5個循環(huán)，評估1次(2min),胸外心臟按壓的

10、并發(fā)癥,胸肋骨骨折血氣胸肺挫傷,心包積血肝脾破裂脂肪栓塞,開放氣道,體位：患者仰臥于堅固的平（地）面上，然后打開氣道，并同時取下假牙、清除口中的異物和嘔吐物。打開氣道的方法： ⑴仰頭抬頦法（無頸部損傷者）：術者將一手置于患者前額，用力加壓，使頭后仰，另一手的示、中指抬起下頦，使下頜尖、耳垂與水平面垂直，以暢通氣道。 ⑵托頜法（可用于頸部損傷者）：把手放置患者頭部2側(cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下

11、頜角，用力向上托下頜，并同時用2拇指把口唇分開。,昏迷后舌根后墜氣道梗阻,打開氣道的方法,仰頭抬頦法 托下頜法,Basic Life Support —Breathing,人工通氣口對口/口對鼻口對氣管導管吸口對防護罩/口對面罩面罩-氣囊人工呼吸機械通氣暫停按壓，30:2；氣管插管后不停止按壓呼出氣氧濃度16％，PaO2可達80mmHg,Breathing,口對口呼

12、吸方法： ⑴左手小魚際置前額，食指、拇指夾閉鼻孔； ⑵右手托起下頜或食、中指上提下頦； ⑶口完全包裹患者口； ⑷保持氣道通暢、不漏氣吹氣； ⑸呼氣期間，張口松開鼻孔。口對鼻吹氣←張口受限、牙關緊閉者。,Breathing面罩呼吸球人工通氣,人工通氣要點,⑴連續(xù)吹氣：2口⑵吹氣時間：每次持續(xù)1秒 ⑶有效指征：胸廓有起伏即可⑷通氣頻率：10～12次/min（＜8歲12～20次/min） ★有心跳或有高

13、級氣道且雙人施救時：8～10次/min， 通氣時不中止按壓。,人工通氣要點,⑸按壓/通氣：30：2⑹潮氣量： 400～600ml 理　由： ⑴小潮氣量V/Q值更合適 ⑵大潮氣量有胃膨脹、返流和肺誤吸的危險 ⑶胃膨脹→腹內(nèi)壓↑→膈肌上抬→肺活動及順應性↓,心室顫動ventricular fibrillation,心肌纖維快速不規(guī)則顫動(不同步快速收縮)ECG: QRS波群消失，代之以振

14、幅與頻率極不規(guī)則的顫動波，f200～500/min,電擊除顫機理,一定強度的電流瞬間通過心臟使所有心肌纖維同時去極化并處于不應期從而消除異位節(jié)律，恢復竇律,Basic Life Support—Defibrillation,要求：早，院內(nèi)3min;院外5min;部位：胸骨右緣第二肋間、左側(cè)第5肋間腋中線；能量：單相波：360J； 雙相波：200~300~360J； 電

15、極板不離開皮膚；次數(shù)：1次，減少CPR時間延遲及按壓中斷， CPR5周期（2min）后再檢查心跳,Basic Life Support—Defibrillation,早期除顫的理由： ⑴心跳驟停的最常見類型為VF(90%)； ⑵治療室顫的最有效手段是電除顫； ⑶除顫的時機轉(zhuǎn)瞬即逝； ⑷室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會轉(zhuǎn) 為心室停搏或電機械分離。,影響除顫效果的因素,除顫時間

16、電極位置及大小電能及胸阻抗除顫波型,除顫儀不到位時怎么辦？,⑴先行CPR⑵胸前區(qū)捶擊：適應癥：有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn)定型VT； 方 法：從20～25cm高度向胸骨中下1/3交界處拳擊1～2次。,,,成人高級生命支持（ALS）,高質(zhì)量心肺復蘇：⑴用力(≥5cm)快速(≥100次/min)按壓并等待胸壁回彈⑵盡可能減少按壓中斷⑶避免過度通氣⑷每2min交換1次按壓職責⑸無高級氣道時：按壓-通氣比：30:

17、2⑹CO2波形定量分析：PETCO2<10mmHg→↑CPR質(zhì)量⑺有創(chuàng)動脈壓：dBp<20mmHg →↑CPR質(zhì)量,成人高級生命支持（ALS）,恢復自主循環(huán) (ROSC)指征： ⑴脈搏和血壓 ⑵PETCO2突然持續(xù)增加（通?！?0mmHg） ⑶自主動脈壓隨監(jiān)測的有創(chuàng)動脈波動,成人高級生命支持（ALS）,電擊能量： ⑴雙相波：制造商建議值 (120-200J)；如果該值未知，使用可選的最大值。第二

18、次及后續(xù)的劑量應相當或提高劑量。 ⑵單相波：360J,成人高級生命支持（ALS）,高級氣道： ⑴聲門高級氣道或氣管插管 ⑵CO2波形圖：確認和監(jiān)測氣管插管位置 ⑶通氣頻率：8-10次/min（持續(xù)胸外按壓）,成人高級生命支持（ALS）,,Advanced Life Support (ALS),找原因 明診斷 速處理 可逆病因—5H、5T低血容量 藥物過

19、量缺氧 心包填塞酸中毒 張力性氣胸高/低鉀血癥 冠狀A血栓(ACS)低溫 肺動脈栓塞,藥物治療-給藥途徑,靜脈給藥－優(yōu)選骨內(nèi)給藥－優(yōu)選氣管給藥－其次心內(nèi)給藥－廢棄 （刺破心肺及血管、停止按壓）,藥物治療-靜脈給藥部位,中心

20、靜脈或頸外靜脈√肘關節(jié)或以上部位靜脈√手背或足背部位靜脈×,藥物治療-靜脈給藥注意事項,錯誤觀點直接給藥完畢不處理從莫菲氏滴壺給藥正確方法給藥后用0.9%NS20ml水沖洗或加快輸液速度肘關節(jié)以上靜脈給藥則抬高肢體20～30°數(shù)秒給藥時不間斷胸外心臟按壓。,藥物治療-氣管內(nèi)給藥,劑量：靜脈給藥的2～2.5倍；方法：將藥物稀釋到10ml，通過氣管導管注入 氣管內(nèi)，立即擠

21、壓人工呼吸囊或接上呼 吸機，使藥液盡快到達肺泡進入肺循環(huán)。常用藥物：腎上腺素、阿托品、利多卡因,心肺復蘇常用藥物,⑴腎上腺素⑵胺碘酮⑶利多卡因⑷多巴胺⑸阿托品,鹽酸腎上腺素,機　制：主要作用于腎上腺素能α-受體和β-受體。作　用：⑴增加心肌收縮力和外周血管阻力 ⑵興奮心室高低起搏點→HR↑ ⑶心排量↑→冠狀A血流↑→改善心

22、肌缺 血→利于心臟復跳用 法： 1mg/3～5min,胺碘酮(可達龍),適應癥：VF及無脈搏VT（優(yōu)于利多卡因）作　用：廣譜抗心律失常藥物副作用： iv：Bp↓和靜脈炎，與[C]及V有關，與劑量無關用　法： VF：可達龍初劑量300mg，iv VT：150mg iv→1mg/min，ivdrip維持6h

23、 →0.5mg/min；最高劑量＜2g/日。,利多卡因,抗心律失常藥物劑量：1～1.5mg/kg，3～5分鐘可重復，最大劑量3mg/kg，成人一般50～100mg維持量1～3mg/min,多巴胺使用,小劑量：1～5ug/kg/min，擴血管、主要對腎、腸系　　　　　膜血管擴張，有利于利尿作用；中劑量：5～10ug/kg/min，β刺激作用，增加心肌收　　　　　縮力及心率，故心輸出量增加；大劑量：10～20ug/kg

24、/min，α刺激作用，收縮血　　　　　管，升壓作用。,阿托品,作用：阻斷M-膽堿能受體，解除迷走神經(jīng)抑制。 對將要停搏的心臟緩慢心率有效。應用：電復律后的心動過緩（PEA或直線者不用）用法：1mg靜注，3~5分鐘一次，總量＜3mg。,復蘇有效指標,⑴自主心跳恢復：可聽到心音、觸及大A搏動；ECG： 竇性、房性或交界性，房撲、房顫等。⑵瞳

25、 孔 變 化:散大的瞳孔回縮變小，對光反應恢復⑶腦功能好轉(zhuǎn)跡象： ①意識好轉(zhuǎn)； ②肌張力增加； ③自主呼吸恢復； ④吞咽動作出現(xiàn)。,轉(zhuǎn)送注意事項,⑴自主心跳恢復后，或現(xiàn)場急救已超過 30分鐘應立即轉(zhuǎn)運。⑵在公共場合搶救心臟驟停時，不宜時 間過長，可邊搶救邊運送