小兒常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療

1、1,小兒 常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷和治療,滄州市中心醫(yī)院兒科張西凱,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,2,主要講解內(nèi)容,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí)概述小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)相關(guān)輔助檢查鑒別診斷診斷思路治療,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,3,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),1.神經(jīng)系統(tǒng)組成2.腦脊液循環(huán)3.頭皮各層結(jié)構(gòu)4.常用術(shù)語：錐體束、錐體束征、錐體系、錐體外系、

2、錐體外系反應(yīng),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,4,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),1.神經(jīng)系統(tǒng)組成：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦 脊髓②周圍神經(jīng)系統(tǒng)：腦神經(jīng)脊神經(jīng),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,5,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),腦：端腦、間腦、小腦、中腦、腦橋、延髓,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,6,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),腦：端腦、間腦、小腦、中腦、腦橋、延髓,大腦,腦干,,

3、,,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,7,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),脊髓腦神經(jīng)（12對(duì)）？？？？脊神經(jīng),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,8,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),脊髓腦神經(jīng)（12對(duì)）一嗅二視三動(dòng)眼，四滑五車六外展，七面八聽九舌咽，迷走加副舌下全 脊神經(jīng),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,9,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),2.腦脊液循環(huán),,側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生,,室間孔,

4、第三腦室,脈絡(luò)叢產(chǎn)生,,,中腦水管,第四腦室,脈絡(luò)叢產(chǎn)生,,,正中孔 外側(cè)孔,蛛網(wǎng)膜下隙,,蛛網(wǎng)膜顆粒,,上矢狀竇,腦脊液的產(chǎn)生及其循環(huán),,靜脈,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,10,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),2.腦脊液循環(huán),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,11,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),2.腦脊液 循環(huán),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,12,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)

5、習(xí),3.頭 皮 結(jié) 構(gòu),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,13,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術(shù)語,灰質(zhì)和白質(zhì)：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，神經(jīng)元的胞體及其樹突聚集的部位，因色澤灰暗，稱為灰質(zhì)；神經(jīng)纖維聚集的部位，因多數(shù)纖維有髓鞘，呈白色，稱白質(zhì)。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,14,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術(shù)語,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：由位于大腦皮質(zhì)中央前

6、回和中央旁小葉前部的巨型錐體細(xì)胞、其他類型的錐體細(xì)胞以及位于額葉、頂葉部分區(qū)域的錐體細(xì)胞組成。其軸突共同組成錐體束。其中下行至脊髓的纖維束成為皮質(zhì)脊髓束，至腦干的纖維束成為皮質(zhì)核束。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷：指脊髓前腳運(yùn)動(dòng)細(xì)胞和腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核以上的錐體系損傷，又稱核上癱。主要表現(xiàn)為：骨骼肌癱瘓、肌張力增高、癱瘓的骨骼肌早期不萎縮、癱瘓部位深反射亢進(jìn)淺反射減弱或消失、癱瘓側(cè)出現(xiàn)病理反射。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,1

7、5,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術(shù)語,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：包括腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核和脊髓前角的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，其軸突分別構(gòu)成腦神經(jīng)和脊神經(jīng)中傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)的最后公路，控制骨骼肌的隨意運(yùn)動(dòng)。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷：指脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞和腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核以下的錐體系損傷，即腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的神經(jīng)元和脊髓前腳運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元胞體及其軸突（腦神經(jīng)和脊神經(jīng)）的損傷，又稱核下癱。主要表現(xiàn)為：骨骼肌癱瘓、肌張力低下、癱瘓肌肉萎縮、深淺反射消失、無病理反射。,返回肢體癱瘓,聯(lián)系em

8、ail:zhangxk1979@126.com,16,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術(shù)語,錐體束：位于延髓的錐體內(nèi)，是大腦皮質(zhì)的錐體細(xì)胞神經(jīng)元發(fā)出管理骨骼肌隨意遠(yuǎn)動(dòng)的下行纖維束，其中的皮質(zhì)脊髓束下行至錐體下端，大部分纖維在中央管前越過中線至對(duì)側(cè)，形成錐體交叉。,病理征（病理反射）錐體束征：當(dāng)錐體束病損時(shí)，失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制功能而釋放出踝和拇指趾背伸的反射作用。1歲半以內(nèi)嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)

9、象，不屬于病理。成年病人若出現(xiàn)則為病理反射,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,17,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),常見錐體束征,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,18,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),常見錐體束征,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,19,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),常見錐體束征,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,20,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),腦膜刺激征,聯(lián)系

10、email:zhangxk1979@126.com,21,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),腦膜刺激征,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,22,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術(shù)語 錐體系：指從大腦皮質(zhì)至軀體遠(yuǎn)動(dòng)效應(yīng)器（骨骼?。┑纳窠?jīng)元鏈，主要由上遠(yuǎn)動(dòng)神經(jīng)元和下遠(yuǎn)動(dòng)神經(jīng)元2級(jí)神經(jīng)元組成，控制骨骼肌的隨意運(yùn)動(dòng)。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元組成錐體束。 錐體外系：指錐體系以外影響和控制軀體運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)路徑。主要包括大腦皮質(zhì)

11、、紋狀體、背側(cè)丘腦、底丘腦、紅核、黑質(zhì)、腦橋核、前庭神經(jīng)核、小腦以及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等。主要功能是調(diào)節(jié)肌張力協(xié)調(diào)隨意肌遠(yuǎn)動(dòng)維持體態(tài)姿勢(shì)以及習(xí)慣性和自律性動(dòng)作(如行走時(shí)雙臂自然協(xié)調(diào)地?cái)[動(dòng))等。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,23,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),錐體外系反應(yīng)： 錐體外系是人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的組成部分，其主要功能是調(diào)節(jié)肌張力、肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)與平衡。這種調(diào)節(jié)功能有賴于其調(diào)節(jié)中樞的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺和乙酰膽堿的動(dòng)態(tài)平衡，

12、當(dāng)多巴胺減少或乙酰膽堿相對(duì)增多時(shí)，則可出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)亢進(jìn)的癥狀，出現(xiàn)肌張力增高、面容呆板、動(dòng)作遲緩、肌肉震顫、流涎等帕金森綜合征樣癥狀；急性肌張力障礙，出現(xiàn)強(qiáng)迫性張口、伸舌、斜頸、呼吸運(yùn)動(dòng)障礙及吞咽困難；靜坐不能，出現(xiàn)坐立不安、反復(fù)徘徊；遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，出現(xiàn)口——舌——頰三聯(lián)征，如吸吮、舔舌、咀嚼等，這就是錐體外系反應(yīng),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,24,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術(shù)語去皮質(zhì)強(qiáng)直,

13、聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,25,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術(shù)語去大腦強(qiáng)直,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,26,神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí),4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術(shù)語去大腦強(qiáng)直及去皮質(zhì)強(qiáng)直狀態(tài)分別是改良Glasgow昏迷評(píng)分中的幾分項(xiàng)？,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,27,概述,各種病原體侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)、被膜、血管引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥

14、性）疾病稱為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。按部位可分為：①腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎②腦膜炎、脊膜炎、腦脊膜炎③腦膜腦炎。常見病原體：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,28,概述,感染途徑：血行感染：敗血癥、蚊蟲叮咬等直接感染：副鼻竇炎、顱骨斷裂等逆神經(jīng)干感染：嗜神經(jīng)病毒：如單純皰疹病毒等小兒常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病：病毒性腦炎、結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎,聯(lián)系email:zhangxk

15、1979@126.com,29,概述,病理變化：病原體本身直接侵犯CNS： 炎癥反應(yīng)：其他臟器原發(fā)或繼發(fā)損害,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,30,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),主要是四方面表現(xiàn)感染中毒癥狀--發(fā)熱顱內(nèi)高壓綜合征--腦水腫原發(fā)疾病繼發(fā)臟器損害或電解質(zhì)紊亂等,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,31,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀——發(fā)熱簡(jiǎn)述,健

16、康人的體溫相對(duì)穩(wěn)定，但一天內(nèi)下午稍高，波動(dòng)范圍不超過1℃；成人體溫低于小兒而高于老人；飲食、劇烈運(yùn)動(dòng)、高溫環(huán)境、情緒激動(dòng)等可使體溫升高，均屬生理性。一般認(rèn)為小兒腋下溫度超過37.3℃可認(rèn)為有發(fā)熱。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,32,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀——發(fā)熱發(fā)熱是否等同于體溫升高？為什么？,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,33,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中

17、毒癥狀——發(fā)熱簡(jiǎn)述發(fā)熱≠體溫升高體溫升高,,生理性,病理性,,發(fā)熱,過熱,劇烈運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激等,,調(diào)節(jié)性體溫升高，體溫調(diào)定點(diǎn)上移，體溫調(diào)節(jié)功能正常。,被動(dòng)性體溫升高，調(diào)定點(diǎn)未移動(dòng)，因調(diào)節(jié)障礙、散熱障礙、產(chǎn)熱異常等。,,,魚鱗病、中暑、甲亢等,,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,34,各種外源性致熱源（包括各種病原：細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、寄生蟲、衣原體、支原體、立克次體及其壞死物質(zhì)等）被單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)（

18、包括巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等）活化，產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源（endogenous pyrogens，EN-P）。EN-P主要有白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1），也包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀——發(fā)熱發(fā)病機(jī)制,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,35,EN-P作用于大腦神

19、經(jīng)膠質(zhì)神經(jīng)元，特別是視丘下部體溫調(diào)節(jié)中樞，使得體溫調(diào)節(jié)失控而致發(fā)熱。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)，也可直接侵犯體溫調(diào)節(jié)中樞而致發(fā)熱.某些疾病可以繼發(fā)其他感染而發(fā)熱。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀——發(fā)熱發(fā)病機(jī)制,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,36,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀——發(fā)熱發(fā)病機(jī)制,*外源性致熱源（各種病原體等）*免疫復(fù)合物*類固醇,產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞,內(nèi)源性致熱源,體溫調(diào)節(jié)中

20、樞,調(diào)定點(diǎn)↑,骨骼肌緊張、寒戰(zhàn),皮膚血管收縮,產(chǎn)熱↑,散熱↓,體溫↑（發(fā)熱）,,,,,,,,,,,,,運(yùn)動(dòng)神經(jīng),交感神經(jīng),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,37,病毒性腦炎和化膿性腦膜炎的發(fā)熱病史較短，常為急性起病，發(fā)熱程度較重，可高達(dá)40℃甚至更高，且常常不易常規(guī)退熱。結(jié)核性腦膜炎常有慢性發(fā)熱過程，且常為低、中等程度發(fā)熱，午后多見，往往不需要干預(yù)，可自行降至正常。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀——發(fā)

21、熱特點(diǎn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,38,病毒性腦炎常有“接觸史”---蚊蟲叮咬、病毒性傳染病接觸史，少見于1歲以下嬰幼兒。EV71？化膿性腦膜炎常有“化膿灶”---副鼻竇炎、敗血癥、肺炎等，常見于3歲以下小兒結(jié)核性腦膜炎常有“結(jié)核灶”---粟粒肺、結(jié)核鈣化灶等。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀——發(fā)熱伴隨病史：,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,39,中樞神經(jīng)系統(tǒng)

22、感染的共性表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高綜合癥簡(jiǎn)述正常人顱內(nèi)有一定的壓力，稱顱內(nèi)壓或顱壓（ICP）。主要是兩種壓力因素所維持即：液體靜力壓和血管因素。正常的顱內(nèi)壓是指水平側(cè)臥位時(shí)經(jīng)腰椎穿刺所測(cè)得的壓力。顱內(nèi)壓增高時(shí)產(chǎn)生的相關(guān)的癥狀體征稱為顱內(nèi)壓增高綜合征。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,40,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高綜合癥簡(jiǎn)述,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,41,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

23、的共性表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高綜合癥顱壓增高的原因,1.顱腔內(nèi)容物的體積增大,,腦水腫,腦積水,腦血流量增加,靜脈回流受阻,2.顱內(nèi)占位使顱內(nèi)空間變小,,顱內(nèi)血腫,腦腫瘤,腦膿腫,3.顱腔的容積變小,,狹顱癥,顱底凹陷癥,,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,42,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),腦血流減少，腦代謝異常，腦功能不能維持 腦血流40~50mmHg腦梗塞腦疝,顱高壓的危害,聯(lián)系email:zha

24、ngxk1979@126.com,43,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),腦組織腦水分被擠出，量有限，流動(dòng)轉(zhuǎn)移慢，代償作用有限血容量顱壓高、顱內(nèi)血管受壓，血液被擠出顱腔腦脊液：顱壓>上矢狀竇壓力5mmHg時(shí)，上矢狀竇兩旁蛛網(wǎng)膜顆粒單向瓣開放，腦脊液吸收入靜脈血中，其吸收率與顱內(nèi)壓高低成正比,容積代償,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,44,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱腔容積小，可代償空間小6 歲小兒腦

25、容積已接近成人16歲時(shí)顱腔容積才與成人相同成人腦脊液較小兒多10％，故調(diào)節(jié)空間大小兒腦組織代謝率高，對(duì)缺血缺氧敏感小兒蛛網(wǎng)膜顆粒少，腦脊液吸收慢,年齡小代償功能差,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,45,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內(nèi)容量－壓力曲線,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,46,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),小兒正常顱內(nèi)壓是多少？,聯(lián)系email:zhangxk1979@12

26、6.com,47,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),返回腦脊液,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,48,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,49,,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,50,,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,51,顱高壓為什么腦炎時(shí)可通過增加呼吸機(jī)呼

27、吸頻率或者吸氣峰壓來減輕顱高壓？,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,52,,各種類型腦水腫,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,53,血管源性腦水腫示意圖,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,54,細(xì)胞毒性腦水腫示意圖,,,,,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,55,間質(zhì)性腦水腫示意圖,,聯(lián)系ema

28、il:zhangxk1979@126.com,56,滲透性腦水腫示意圖,,,,細(xì)胞間緊密連接處,,,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,57,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高綜合癥表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,58,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高綜合癥表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,59,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高綜合癥表現(xiàn)

29、,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,60,顱內(nèi)壓增高時(shí)可導(dǎo)至下丘腦、海馬回、溝回等植物神經(jīng)中樞缺血而至消化道功能紊亂。,胃腸功能紊亂及消化道出血,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高綜合癥表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,61,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高綜合癥呼吸不規(guī)則,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,62,神經(jīng)源性肺水腫,較少見 5-10

30、﹪多見于急性顱高壓病人表現(xiàn)呼吸急促、痰鳴音、大量的泡沫狀血性痰,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高綜合癥表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,63,腦疝是腦組織被擠壓離開正常腔隙，在顱腔內(nèi)位置的移動(dòng)，屬顱高壓危象。當(dāng)發(fā)生嵌頓壓迫部分腦組織和顱神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)一系列癥狀、體征。,腦 疝（1）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,64,小腦幕裂孔疝

31、 大腦、腦干下移，顳葉內(nèi)側(cè)海馬鉤回疝入小腦幕孔 中腦受壓迫：影響動(dòng)眼神經(jīng)－－雙側(cè)瞳孔不等大， 對(duì)光反射遲鈍或消失，眼瞼下垂 腦干受壓迫：中樞性呼吸衰竭－－呼吸節(jié)律改變； 意識(shí)障礙加重，進(jìn)行性呼吸、心率、 血壓改變,腦 疝

32、（2）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,65,枕骨大孔疝 又稱小腦扁桃體疝。腦干向下推移，小腦下端扁桃體被擠入枕骨大孔 延髓受壓迫雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失呼吸中樞與呼吸肌聯(lián)系中斷，中樞性呼衰，至呼吸停止很快昏迷加深,腦 疝（3）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,66,存在導(dǎo)致腦水腫的病因臨床有顱高壓的

33、癥狀和體征具備1項(xiàng)主要癥狀、2項(xiàng)次要癥狀可診斷,顱內(nèi)高壓綜合癥的診斷,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,67,測(cè)壓腰穿測(cè)壓側(cè)腦室穿刺測(cè)壓顱壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)壓非損傷性：前囟測(cè)壓>130mmH2O(10mmHg)損 傷 性：腦室、硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔前囟B超扇形掃描腦室縮?。▊?cè)腦室徑／腦橫徑<0.25）EEG急性期彌漫性異常，背景活動(dòng)變慢或伴陣發(fā)性高幅慢波其它：X 線平片、CT

34、、TCD、MRI,顱內(nèi)高壓綜合癥的診斷,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,68,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),病理征腦膜刺激征腦神經(jīng)受壓體征,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理性損害的外在表現(xiàn)體征,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,69,結(jié)核性腦膜炎的臨床分期,結(jié)腦三期,結(jié)腦早期（前驅(qū)期）：約1～2周 主要癥狀：性格行為改變、結(jié)核中毒癥狀,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.co

35、m,70,結(jié)腦中期（腦膜刺激期）：約1~2周 顱高壓、腦膜刺激征、腦神經(jīng)損害,,頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig征或Brudzinski征陽性顱神經(jīng)受累:面神經(jīng)（其次是動(dòng)眼神經(jīng)、　　　　　　　　　外展神經(jīng) ）；定向障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、語言障礙、意識(shí)障礙、偏癱等；,結(jié)核性腦膜炎的臨床分期,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,71,結(jié)腦晚期（昏迷期）：約1～3周,Unresponsiveness/無反應(yīng) Opisth

36、otonos/角弓反張 Decerebrate rigidity/(去大腦強(qiáng)直) Papilledema/視神經(jīng)乳頭水腫,結(jié)核性腦膜炎的臨床分期,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,72,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦積水,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,73,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦積水化腦或結(jié)腦時(shí)常由于增生的纖維組織阻塞腦積液的循環(huán)孔道而形成腦積水，多見于第四腦室孔及腦底部

37、的蛛網(wǎng)膜下腔的粘連。另外，先天性畸形（如先天性大腦導(dǎo)水管狹窄、腦膜膨出等）、顱內(nèi)出血、腫瘤等均可引起腦積水。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,74,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦積水梗阻性腦積水： 腦脊液循環(huán)障礙發(fā)生在第四腦室孔以上（如導(dǎo)水管、第四腦室側(cè)孔或正中孔），CT上可見腦室明顯擴(kuò)張，變?yōu)閳A鈍。交通性腦積水： 腦脊液循環(huán)障礙發(fā)生在第四腦室孔以下（蛛網(wǎng)膜顆粒等），腦脊液可由腦室系

38、統(tǒng)進(jìn)入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，CT上顯示腦室呈球形擴(kuò)張，程度較輕；第四腦室擴(kuò)張程度最小，大腦半球的腦溝增寬。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,75,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦積水外部性腦積水： 由于2歲以內(nèi)的嬰幼兒，顱骨增長(zhǎng)速度及懊惱的增長(zhǎng)速度明顯為快，故在腦和顱骨之間有增大的間隙，以致在CT上表現(xiàn)為腦溝、裂、池的增寬，腦室擴(kuò)大不明顯，蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，常稱為外部性腦積水。 18個(gè)月-2歲之

39、后，腦發(fā)育加快，腦實(shí)質(zhì)語錄股之間間隙逐漸變小，蛛網(wǎng)膜下腔增寬情況不再明顯。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,76,,,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,77,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦積水臨床表現(xiàn)：頭顱進(jìn)行性增大，顱縫分離，前囟飽滿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)，可有頭顱破壺音。晚期可能導(dǎo)致大腦萎縮，出現(xiàn)進(jìn)行性智力減退和其他神經(jīng)功能倒退。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.

40、com,78,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,硬膜下積液*常見于化腦及部分結(jié)腦患兒*硬腦膜內(nèi)的橋靜脈及腦表淺血管炎癥損傷，血管通透性增加，滲出增多，形成積液或積膿。嚴(yán)重時(shí)，炎癥滲出物可堵塞血管。*常見于前囟未閉的患兒。原因？,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,79,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,硬膜下積液*常見于化腦及部分結(jié)腦患兒*硬腦膜內(nèi)的橋靜脈及腦表淺血管炎癥損傷，血管通透性增加，滲出增多，形成積液或

41、積膿。嚴(yán)重時(shí)，炎癥滲出物可堵塞血管。*常見于前囟未閉的患兒。原因——前囟閉合后，積液位于顱骨與腦組織之間，所受壓力大，易吸收。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,80,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,硬膜下積液*細(xì)菌感染性腦炎有效治療過程后病情好轉(zhuǎn)，腦脊液好轉(zhuǎn)，但仍間斷發(fā)熱或者熱退數(shù)天后再次發(fā)熱或有意識(shí)障礙等顱高壓表現(xiàn)時(shí)需注意此證。*頭顱透光檢查 *CT表現(xiàn)：新月形，可單側(cè)或雙側(cè)，一般無腦室增寬，腦溝變平

42、淺，內(nèi)側(cè)緣較平坦、光整，有別于外部性腦積水。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,81,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,硬膜下積液,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,82,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,電解質(zhì)紊亂鈉：水鈉調(diào)節(jié)中樞-下丘腦視上核、室旁核及其附近結(jié)構(gòu)，正常情況通過渴感反射調(diào)節(jié)。低鈉血癥：*抗利尿激素分泌異常綜合征：垂體受損*腦性耗鹽綜合征：*稀釋性低鈉血癥：*丟失過多，攝入

43、不足,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,83,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,電解質(zhì)紊亂鈉：高鈉血癥：*中樞性高鈉血癥：嚴(yán)重顱腦損傷損傷了下丘腦及其周圍結(jié)構(gòu)，使此處的滲透壓感受器或渴中樞功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致滲透壓感受器閾值上升，渴感反射調(diào)節(jié)喪失，機(jī)體排鈉減少，出現(xiàn)高鈉血癥，進(jìn)一步導(dǎo)致細(xì)胞失水，導(dǎo)致多器官損害，特別是腦細(xì)胞嚴(yán)重失水，功能紊亂，甚至出現(xiàn)不可逆性損傷而死亡。,聯(lián)系email:zhangxk1979@12

44、6.com,84,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,肢體癱瘓*肌力分5級(jí)？*上運(yùn)動(dòng)元癱瘓和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的不同*注意填報(bào)以及登記AFP卡,,上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的比較,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,85,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦室管膜炎 *化膿菌感染時(shí)如果延誤治療可導(dǎo)致腦室、導(dǎo)水管內(nèi)膜等處炎癥，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱不退、意識(shí)障礙無法改善，進(jìn)行性加重的頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至角弓反張，腦脊液始終無法正常。*CT可見

45、腦室擴(kuò)大。*側(cè)腦室穿刺可見異常腦脊液可確診。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,86,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液檢查,腰穿注意事項(xiàng)*嬰幼兒一般選擇4.5腰椎間隙。*一般在病程超過24小時(shí)后才可能有所改變。*病情較嚴(yán)重的病人可暫緩腰穿，給予經(jīng)驗(yàn)性治療，待病情好轉(zhuǎn)后再做腰穿。*擺體位時(shí)注意不要用力曲頸，應(yīng)采取抱肩抱臀法。*嚴(yán)格注意無菌操作：口罩、消毒等。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com

46、,87,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液檢查,腦脊液壓力改變（正常顱內(nèi)壓）,88,常見腦炎的腦脊液比較,,,,,,,,,,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,89,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液檢查,注意低顱壓綜合征*繼發(fā)性：腰穿、腦脊液漏、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉術(shù)后等云因*原發(fā)性：病因不清楚*特點(diǎn)：頭痛，常于坐或立位時(shí)加重，臥位時(shí)明顯減輕。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,90,CSF穿刺損傷與病理性出血的

47、鑒別,—————————————————————————　要點(diǎn) 損傷性出血 病理性出血—————————————————————— 三管試驗(yàn)　 逐漸變淡　　 均勻一致放置試驗(yàn)　 可凝成血塊　 　 不凝離心試驗(yàn)　 上層液無色　　 上層液紅色或黃色潛血試驗(yàn)　 陰性　　　　　 陽性細(xì)胞形態(tài)　

48、 正常、完整 皺縮有含紅C的吞噬CCSF壓力 正常 常升高—————————————————————————,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,91,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路,一、初步診斷1.判斷是否存在感染-定性2.判斷有無腦征-定位3.分析病原體-定因,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,92,中樞神經(jīng)

49、系統(tǒng)感染的診斷思路,二 鑒別診斷病史+查體+輔助檢查,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,93,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路,三 確定診斷1.腰穿查腦脊液2.影像學(xué)檢查3.腦電圖、胸片、血常規(guī)、血生化等,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,94,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路,四 進(jìn)一步確定有無并發(fā)癥或合并癥,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,95,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治

50、療,原則標(biāo)本兼治，盡量減少并發(fā)癥和合并癥的產(chǎn)生，盡量減少后遺癥的可能，同時(shí)提高生存率和生存質(zhì)量。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,96,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)快速起效急性期以治標(biāo)為主,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,97,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)之一：降溫退熱不同的退熱方法*藥物退熱：布洛芬、賴氨匹林、對(duì)乙酰氨基酚等*物理降溫：溫水浴≠酒精浴,聯(lián)系email:zhan

51、gxk1979@126.com,98,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)之一：降溫退熱不同的退熱方法*人工亞冬眠：亞低溫療法，降低代謝、減輕耗氧，渡過難關(guān)，爭(zhēng)取時(shí)間。 方法：氯丙嗪、異丙嗪各0.5-1mg/kg，間隔2-6小時(shí)重復(fù)使用，一般持續(xù)不超過48小時(shí),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,99,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)之一：降溫退熱*人工亞冬眠：注意事項(xiàng)：①先鎮(zhèn)靜后用冰，避免寒戰(zhàn)②理論上溫度應(yīng)

52、該降至32-34度之間③監(jiān)測(cè)血壓、體溫、呼吸道分泌物，警惕休克、痰堵等④停止時(shí)應(yīng)先停冰后停藥，如復(fù)溫困難，可使用熱水袋等。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,100,,過低溫的不良反應(yīng) 心律紊亂 血液粘稠度增加 白細(xì)胞減少，免疫功能降低，易感染（如肺炎） 復(fù)溫困難,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,101,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)之二：降顱壓甘露醇：作用：滲透性脫水

53、，減少腦脊液生成，促進(jìn)吸收，清除氧自由基，拮抗鈣通道，增加顱內(nèi)灌注，降低血液粘稠度，改善腦微循環(huán)。副作用：①電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀、低鎂等②腎臟損害：減少腎血流，結(jié)晶直接損害腎小管上皮細(xì)胞③用藥3-6小時(shí)可能有反跳④ICP驟降可能使新生兒、早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,102,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)之二：降顱壓甘露醇：使用方法：0.5-1g/kg.次，20-30min靜注，Q4

54、-6h一次。嚴(yán)重時(shí)可致1-2g/kg.次，Q2-4h一次?；顒?dòng)性顱內(nèi)出血最好不用,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,103,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)之二：降顱壓髓袢利尿劑-速尿作用：全身脫水，減少鈉向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，減少腦脊液生成，與甘露醇合用可增加療效。用法：每次0.5-1mg/kg，靜注后15-25min起效，2小時(shí)作用最強(qiáng)，持續(xù)6-8小時(shí)?，F(xiàn)主張先用甘露醇，再用速尿心功能不全先用速尿再用甘露醇。,

55、聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,104,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)之二：降顱壓速尿＋白蛋白使膠體滲透壓上升，吸收組織液入血管內(nèi)，糾正速尿?qū)е碌难萘坎蛔?，形成正常血容量的脫水白蛋?.4g/kg，1~2次/日,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,105,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)之二：降顱壓液體平衡量：基本液量800~1200ml/m2或30~60ml/kg 補(bǔ)充額外損失：

56、吐、瀉、高熱等 參考尿量、體重、血壓等決定全日輸液量，以保持輕度脫水狀態(tài)為宜質(zhì)：以維持液為主，根據(jù)血電解質(zhì)決定 (國外半張，國內(nèi)1/3張）速度：24小時(shí)內(nèi)勻速給予,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,106,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)之二：降顱壓過度通氣*形成呼堿和高氧血癥，使腦血管收縮，減少腦血流量： pH 7.50~7.55 ； PaCO2 25~30mmHg， PaO2

57、 100~150mmHg。*潛伏期20~30秒，3~4分鐘開始產(chǎn)生療效，效力維持48小時(shí)*應(yīng)在血?dú)獗O(jiān)測(cè)或呼出氣CO2濃度監(jiān)測(cè)下進(jìn)行*腦血管對(duì)PaCO2反應(yīng)性隨時(shí)間延長(zhǎng)而產(chǎn)生耐受＞12小時(shí)腦血流自行逐漸恢復(fù)至原水平*晚期病人，腦血管反應(yīng)性完全消失時(shí)無效,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,107,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)之二：降顱壓氧、高壓氧,氧療改善腦供氧，改善腦細(xì)胞功能，高氧使腦血管收縮，減少腦血流

58、，降低顱內(nèi)壓。兩個(gè)大氣壓下吸氧，腦血流減少18.5%. 顱壓下降40%~50%高壓氧優(yōu)點(diǎn):提高氧含量，使血漿中溶解氧的濃度增高: 血氧含量可增加37%，顱壓下降40%.增加氧的彌散距離注意防治氧中毒和減壓病有進(jìn)行性出血和心肝腎功能不全者慎用,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,108,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)之三：其他對(duì)癥治療電解質(zhì)紊亂血糖血壓呼衰休克腎衰,,參見相關(guān)章節(jié),聯(lián)系ema

59、il:zhangxk1979@126.com,109,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本早期盡快明確病原體，采取有效的敏感藥物；中期綜合評(píng)價(jià)臨床治療效果及病原體檢查結(jié)果，確定是否更改治療；后期再次綜合評(píng)價(jià)治療效果，必要時(shí)復(fù)查相關(guān)輔助檢查，確定療程，擇期出院，并確定是否需要繼續(xù)用藥及隨訪。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,110,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之病腦篇DNA病毒：RNA病毒,聯(lián)系email:zha

60、ngxk1979@126.com,111,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之病腦篇抗病毒藥的應(yīng)用：1.廣譜抗病毒藥：利巴韋林、干擾素,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,112,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,113,,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,114,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之病腦篇糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用丙球,聯(lián)系email:zhangxk1979@126

61、.com,115,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之化腦篇不同細(xì)菌的敏感抗生素選擇,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,116,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之化腦篇糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,117,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之化腦篇硬膜下積液的治療——硬膜下穿刺,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,118,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之結(jié)腦篇抗