急性心肌梗死指南解讀-復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院上海市腫瘤

1、循證醫(yī)學與臨床思維,復旦大學上海醫(yī)學院,發(fā)現問題,心肌梗死以后，室性心律失常患者無癥狀，或者癥狀不重是治療？不治療？傳統(tǒng)醫(yī)學：當然治療,CAST研究心肌梗死以后，室性心律失常是否治療？研究對象：1727名患者（730人服用恩卡尼或氟卡尼，272人服用莫雷西嗪，725人服用安慰劑），動態(tài)心電監(jiān)護每小時室性早搏至少6次，如心梗后90天之內，左心室射血分數≤ 0.55，如心梗后超過90天，左心室射血分數≤ 0.40時間：心梗后6天

2、－2年 結果：與安慰劑組（1.2％）相比，氟卡尼、恩卡尼治療組死亡率（4.5％）增加；相對危險度（RR）為3.6（95％CI 1.7－8.）。氟卡尼、恩卡尼治療組的總死亡率（7.7％）亦高于安慰劑組（3.0％）； RR為2.5（95％CI 1.6－4.5）。安慰劑組的死亡率低于預期估計。分析發(fā)現，總死亡率在6.3％與8.4％之間，與其它心梗后研究的死亡率相近。,又一個例子：血壓和預后,循證醫(yī)學定義,循證醫(yī)學（Evidence Bas

3、ed Medicine，EBM）：遵循證據，以最新、最佳的科研結果為依據的臨床科研方法學；是一種指導臨床實踐的方法學；是一種科學評價臨床醫(yī)學文獻的方法學。重證據核心思想：任何醫(yī)療決策的確定，都應基于客觀的臨床科學研究依據，即臨床醫(yī)師開處方，專家們制定治療指南，政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策，都應根據現有的最可靠的科學依據進行。,傳統(tǒng)醫(yī)學與循證醫(yī)學,循證醫(yī)學的起源和發(fā)展,希波克拉底 ：觀察性研究 宋代的《本草圖經》：人體試驗驗證人參效果

4、1747年蘇格蘭航海外科醫(yī)生Lind首次治療壞血病的對照試驗，試驗橘子、檸檬及其他干預的療效，,循證醫(yī)學的起源和發(fā)展,臨床隨機對照試驗(RCT) 1948年，英國。肯定了鏈霉素治療肺結核的療效；Meta-分析1976年由心理學家Glass首次提出的統(tǒng)計學方法 1982年Thomas C Chalmer：將每一項新的隨機試驗結果，累加到已知的針對某病某干預措施的隨機臨床試驗Meta-分析結果中；1987年Cochrane根據妊

5、娠與分娩的RCT結果撰寫的系統(tǒng)評價，成為RCT和系統(tǒng)評價真正的里程碑，同時指出其他專業(yè)也應遵循這種方法；1992年底，英國國家衛(wèi)生服務中心成立英國Cochrane中心1996年中國循證醫(yī)學/Cochrane中心正式成立，出版了由王家良教授主編的中國第一部循證醫(yī)學專著。,循證醫(yī)學產生的背景,疾病譜的改變健康問題已從傳染病和營養(yǎng)缺乏等，轉變?yōu)槟[瘤、心腦血管疾病和糖尿病等多因素疾病隨機對照試驗(RCT) Meta分析結果,循證醫(yī)學產

6、生的背景,計算機和網絡技術 臨床醫(yī)生快速地從光盤數據庫及網絡中獲取循證醫(yī)學證據，提供了現代化技術手段臨床流行病學,一個中心 中國循證醫(yī)學/Cochrane中心http://www.chinacochrane.org,兩大核心,證據要分級推薦有級別,三個組成,病人醫(yī)生正確地診療病人，除了自己的臨床經驗和已掌握的醫(yī)學理論知識之外，要卓有成效地解決病人的若干疑難問題，還必須不斷地更新與豐富自己的知識以及掌握新技能最佳證據

7、 不斷尋找、發(fā)現、挖掘,三方面資料,參考當前所能得到的最好的臨床研究證據參照醫(yī)師自己的臨床經驗和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料臨床醫(yī)學是一個高度實踐的科學，醫(yī)師的經驗和技能在任何時候都必不可少尊重病人的選擇，將病人的意愿提到很高的程度上,循證醫(yī)學四原則,基于問題(臨床關注的問題或重大的科學問題)的研究參考當前最好的證據決策：RCT?關注實踐的效果；后效評價、止于至善。,循證醫(yī)學的五步法,（一）確定臨床實踐中的問題

8、準確找出臨床存在而需解決的疑難問題將問題分解為4個要素（PICO原則）P：patient or population(患者或患者群)，屬于哪類患者或疾病I：intervention or exposures(干預或暴露) C：comparison（對比），干預與什么相比較（是兩種藥物之間選擇一種或與安慰劑對比或兩種診斷試驗選擇一種）O：outcome（結果），希望達到什么結果（是緩解或消除癥狀、減少不良反應、改善功能或增加生

9、活質量評分）?,循證醫(yī)學的五步法,（二）檢索有關醫(yī)學文獻 確定查找什么證據 人們一直認為有益的治療，但這有研究證據嗎?如何選擇信息資源 循證臨床實踐時從高級別證據開始查找，在無高級別證據時逐級降低證據級別，直到解決臨床問題，做到當前最佳。選擇恰當的檢索詞 最好列出一組與臨床問題有關的詞，在檢索原始文獻數據庫時還應包括相應的主題詞（如PubMed的主題詞MeSH,Embase的EMtree）針對所選數據庫的特點制定相應

10、檢索策略檢索策略是指在分析信息需求的基礎上，選擇適當的數據庫并確定適合該庫的檢索詞和檢索式，并在檢索過程中對其進行修改和完善。,循證醫(yī)學的五步法,（三）嚴格評價文獻應用EBM質量評價標準證據的真實性、可靠性、臨床價值及其適用性作出具體評價；真實性包括內部真實性（嚴格的研究設計、針對不同的臨床問題采用正確的研究方法）和外部真實性（推廣性，即研究結果應用于具體患者、臨床實踐、社區(qū)是否可行）。評價真實性必須詢問三個基本問題①研究結

11、果的真實性如何?②結果是什么?（臨床意義和統(tǒng)計學意義）③結果有助于醫(yī)師處理患者嗎?醫(yī)師可以自己進行文獻質量評價（需接受臨床流行病學證據評價原則的訓練）或借助他人已評價過的證據資源。,循證醫(yī)學的五步法,（四）應用最佳證據、指導臨床決策社會經濟、衛(wèi)生政策、患者意愿、文化背景和可利用資源整合各方面信息，讓患者理解權衡診療利弊的重要性，通過溝通與解釋幫助其做出最佳決策。,循證醫(yī)學的五步法,（五）臨床實踐：總結經驗，提高醫(yī)療質量和臨床學

12、術水平。隨訪患者，了解實踐的效果。結合查找證據前自己或科室在實際工作中常用的處理方法及其效果，對比分析，后效評價。好則推而廣之，進一步指導實踐，不好則分析原因，找出問題，并針對問題進行新的循證研究和實踐，去偽存真，不斷提高服務質量。,循證醫(yī)學的范疇,不良反應 心律控制？室率控制？控制？不控制？,臨床終點事件,,心室率控制策略 RACE II研究,NEJM 2010, 362:1363,RACE II 主要終點,主要終點：

13、 心血管死亡 因心衰住院 卒中、全身栓塞、大出血 暈厥、持續(xù)VT、心臟驟停 致命性藥物不良反應 心動過緩需植入起搏器 室性心律失常需植入,NEJM 2010, 362:1363,一般室率控制不劣于嚴格室率控制,循證醫(yī)學的范疇,疾病診斷 孤立性肺部結節(jié)X線胸片、CT、正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET）、纖維支氣管鏡、肺活檢、痰細胞學、經胸針吸活檢 ……,循證醫(yī)學的范疇,治療選擇 A治療或者B治療？證據？,,抑制RAAS

14、預防AF的研究薈萃,Salehian et al. AHJ. 2007Healey et al. JACC. 2005,循證醫(yī)學的范疇,預后判斷 預后證據對臨床醫(yī)師正確估計患者結局，并向患者及家屬提供預后信息十分重要臨床醫(yī)師在估計患者可能的臨床過程、并發(fā)癥及預測有價值的不良反應并判斷疾病轉歸時務必要使用這類證據影響治療,病例討論,病史簡介患者，女性，68歲。因 “突然意識障礙4小時”入院既往史：年“風濕性心臟病”史20年，“心

15、房纖顫”8年。體格檢查：神志不清，心律絕對不齊，心音強弱不等。神經系統(tǒng)查體：壓眶見右側鼻唇溝變淺，右側肢體無活動，右側肢體肌張力低、健反射消失。輔助檢查：急診腦CT未見出血及其他異常密度影，心電圖提示房顫心律。,病例討論,目前的問題診斷明確：腦梗塞。在溶栓時間窗內，是否進行溶栓？如果沒有溶栓禁忌，選擇溶栓的依據？就目前的醫(yī)療環(huán)境，如何進行溝通？,病例討論,醫(yī)生除了告訴家屬這些治療方法的好處外，還要解釋使用這些方法的風險查找證

16、據Http://www .cochrane.orgwww.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed,病例討論,溶栓治療組致死性顱內出血，較未溶栓組增加4倍(OR 4. 15, 95% CT 2.%一5.84)癥狀性顱內出血增加3倍(OR3.53,95% CI 2.96一5.84)，近期病死率增高約1/3(OR 1.31,95% CI1 .13 一1.52)。但是3個月后6個小時內使用溶栓 治療者死亡或殘廢的危險降低17%(

17、OR 0.83,95%CI0.73一0.94)，3小時內溶栓似乎更有效(OR 0.58,95%Cl0.46-0.74)結論：溶栓組早期死亡和顱內出血的風險增加，但這些風險可被存活者殘廢率降低的效果所抵消由于結果來自系統(tǒng)評價，屬于最高級別的證據，醫(yī)生就可以將這些結論告訴病人家屬，結合本例患者，老年，發(fā)病就有意識障礙，溶栓治療導致早期顱內出血的風險很大，如果家屬不愿冒此風險以獲得降低遠期殘廢率的效益，可不溶栓怡療而使用阿司匹林抗血小板和

18、對癥支持防止并發(fā)癥等措施，這種處理可能更有利于病人。,循證醫(yī)學改變醫(yī)師的思維模式,(一)循證醫(yī)學改變了人們對事物認知的態(tài)度，傳統(tǒng)的學術權威受到質疑以醫(yī)師為中心（決策都由醫(yī)生決定）以疾病為中心（治療主要依據疾病的病理生理進行推理）以患者為中心，關注患者主觀感受和滿意度,循證醫(yī)學改變醫(yī)師的思維模式,(二)醫(yī)師不再因“不知道”而尷尬，而是意識到知識不足是繼續(xù)學習的動力積極尋求證據發(fā)現問題，設計課題,循證醫(yī)學改變醫(yī)師的思維模式,(三)

19、醫(yī)患關系醫(yī)師的責任是盡可能提供全面的證據，充分與患者交流協(xié)助患者而不是替患者做出決定,MIRACL,10,0,,,,,,,5,,15,,,0,,2,3,,1,4 (月),主要終點發(fā)生率(％),安慰劑(n=1548),他汀 80 mg(n=1538),P=0.048,,主要終點：死亡、急性心梗、心臟停搏、不穩(wěn)定心絞痛,Schwartz and Olsson. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):45F.,16