商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)及實(shí)務(wù)探討.pdf

1、一、主要觀點(diǎn)和內(nèi)容 中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展在近年來(lái)總體說(shuō)來(lái)勢(shì)頭迅猛，健康險(xiǎn)市場(chǎng)保持著較快的發(fā)展水平，體現(xiàn)在健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體數(shù)量不斷增加，健康險(xiǎn)產(chǎn)品種類也迅速增多，健康險(xiǎn)覆蓋人群逐步擴(kuò)大，業(yè)務(wù)規(guī)?？焖僭鲩L(zhǎng)，且平均增幅超過(guò)其他人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入比例逐年擴(kuò)大。 在高速發(fā)展的同時(shí)，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展過(guò)程中也顯現(xiàn)出一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)為產(chǎn)品供需不對(duì)稱，難以有效滿足市場(chǎng)的迫切需求。各家保險(xiǎn)公司所提供的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品

2、來(lái)看，基本上在保險(xiǎn)責(zé)任和保險(xiǎn)范圍上無(wú)差異性，缺乏針對(duì)性，在市場(chǎng)細(xì)分上粗糙。各保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)基本屬于無(wú)品牌，無(wú)特色。 此外，我們也注意到，在健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)策略上，各家保險(xiǎn)公司具有極大的差異性。造成上述健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的同質(zhì)性與各保險(xiǎn)公司對(duì)待健康保險(xiǎn)極大差異性局面的原因何在呢?各家保險(xiǎn)公司對(duì)待健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的格外謹(jǐn)慎的原因何在呢?是什么因素制約著我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展呢?近年來(lái)健康保險(xiǎn)成為專家學(xué)者熱門研究課題，從商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的存在問(wèn)題

3、，市場(chǎng)空間，發(fā)展前景，經(jīng)營(yíng)策略，市場(chǎng)開發(fā)，風(fēng)險(xiǎn)控制等各方面進(jìn)行探討，專門針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的制約與控制問(wèn)題進(jìn)行研究則是熱中之熱，管理式醫(yī)療已經(jīng)成為理論界和業(yè)界的基本共識(shí)。雖然這些研究大多是一種理論性的探討，但可喜的是，這些研究和探討給我國(guó)健康保險(xiǎn)的良性發(fā)展指出了一個(gè)明確的方向。管理式醫(yī)療的引入亟待外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境及相關(guān)政策體系的跟進(jìn)，健康保險(xiǎn)的發(fā)展在外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境及相關(guān)政策體系完善前是否就裹足不前呢?任何事物的發(fā)展都存在內(nèi)外兩方面的因素，當(dāng)外

4、部不可控因素不可能迅速改進(jìn)時(shí)，健康保險(xiǎn)的內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理是否已經(jīng)完善呢?本文試圖從健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)入手，在總結(jié)前人研究的基礎(chǔ)上，針對(duì)健康保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中的可控因素，注重對(duì)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的實(shí)務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行探討，以期為保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)持續(xù)發(fā)展有所幫助。 本文首先對(duì)健康保險(xiǎn)的概念作了介紹。在明確研究對(duì)象為商業(yè)健康保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品特點(diǎn)，健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)加以分析。并對(duì)健康保險(xiǎn)的作用和地位加以明確。針對(duì)目前我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中所出現(xiàn)

5、的主要問(wèn)題，分析其內(nèi)部和外部制約因素。在上述基礎(chǔ)上，引入管理式醫(yī)療的概念并對(duì)其經(jīng)營(yíng)背景、經(jīng)營(yíng)模式及效果作簡(jiǎn)單介紹，重點(diǎn)將其與我國(guó)具體國(guó)情相對(duì)照，分析其可行性，指出我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)實(shí)務(wù)可借鑒管理式醫(yī)療的核心在于專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。最后，本文對(duì)健康保險(xiǎn)在目前現(xiàn)實(shí)經(jīng)營(yíng)環(huán)境下的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)提出自己的看法：首先，提出不管目前各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的組織架構(gòu)如何這一外在形式如何，其經(jīng)營(yíng)理念是健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)必須走專業(yè)化經(jīng)營(yíng)道路；其次，提出持續(xù)穩(wěn)定的健康保險(xiǎn)專業(yè)

6、人才隊(duì)伍是專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的關(guān)鍵，并在對(duì)健康保險(xiǎn)專業(yè)人才素質(zhì)和專業(yè)技能進(jìn)行明確的基礎(chǔ)上，提出選拔、培養(yǎng)及穩(wěn)定健康保險(xiǎn)專業(yè)人才隊(duì)伍的思考；最后，本文重點(diǎn)對(duì)保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)各個(gè)環(huán)節(jié)作了實(shí)務(wù)性探討。 全文三萬(wàn)余字，共分為四個(gè)章節(jié)。 第一章，商業(yè)健康保險(xiǎn)及其特征。 首先，文章對(duì)健康保險(xiǎn)的國(guó)內(nèi)外概念進(jìn)行介紹，并對(duì)目前各家保險(xiǎn)公司所經(jīng)營(yíng)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品作了簡(jiǎn)單分類和介紹。 在明確研究對(duì)象的基礎(chǔ)上，本文對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的特點(diǎn)

7、進(jìn)行分析。健康保險(xiǎn)與一般壽險(xiǎn)差別很大，其特點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾方面：屬于補(bǔ)償性質(zhì)的保險(xiǎn)、承保標(biāo)準(zhǔn)十分嚴(yán)格、采用各種方式進(jìn)行成本分?jǐn)?、采用一些特殊條款、費(fèi)率厘定方法較為特殊、一般不指定受益人、給付條件經(jīng)常參照理賠經(jīng)驗(yàn)等。 針對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品本身所具有的上述特點(diǎn)，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)也對(duì)應(yīng)具有其特點(diǎn)：其一，健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)必須走一條專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的道路；其二，健康保險(xiǎn)在其經(jīng)營(yíng)管理上尤其注重過(guò)程管理，這里所提出的過(guò)程管理不僅僅是指醫(yī)療服務(wù)這一狹義的過(guò)程

8、管理，而是整個(gè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)全流程的過(guò)程管理。 第二章，我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀。 本章在對(duì)健康保險(xiǎn)對(duì)國(guó)家和社會(huì)、個(gè)人和家庭、企業(yè)及保險(xiǎn)公司的作用進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，對(duì)目前我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀進(jìn)行介紹分析。中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展在近年來(lái)總體說(shuō)來(lái)勢(shì)頭迅猛，健康險(xiǎn)市場(chǎng)保持著較快的發(fā)展水平，體現(xiàn)在健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體數(shù)量不斷增加，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品種類也迅速增多，健康險(xiǎn)覆蓋人群逐步擴(kuò)大，業(yè)務(wù)規(guī)?？焖僭鲩L(zhǎng)，且平均增幅超過(guò)其他人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)，健康險(xiǎn)

9、保費(fèi)收入占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入比例逐年擴(kuò)大。在快速發(fā)展的同時(shí)，由于健康保險(xiǎn)目前外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境、政策體系和內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理還有待完善，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在發(fā)展過(guò)程中也存在著下述問(wèn)題：一、不同公司業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)差異性大；二、賠付率波動(dòng)大；三、健康險(xiǎn)種供需不合理；四、重意外，輕健康。上述局面的造成有兩方面原因，即外部制約因素和內(nèi)部發(fā)展障礙。外部制約因素包括：1、道德風(fēng)險(xiǎn)難以有效控制；2、保險(xiǎn)公司難以有效介入醫(yī)療服務(wù)過(guò)程。內(nèi)部發(fā)展障礙包括：1、經(jīng)營(yíng)理念不明晰；2、業(yè)務(wù)

10、管理缺乏穩(wěn)定的組織架構(gòu)和人力體系支撐；3、專業(yè)化的培訓(xùn)體系尚不完善；4、健康險(xiǎn)管理控制缺乏差異化策略；5、核心技術(shù)力量薄弱；6、違規(guī)操作等。第三章，管理式醫(yī)療的借鑒。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是指醫(yī)療保險(xiǎn)的提供方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)營(yíng)管理、審查和評(píng)估體系。管理式醫(yī)療是一個(gè)處于發(fā)展中的概念，沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)定義?？纱笾聦⒐芾硎结t(yī)療定義為：把醫(yī)療服務(wù)的提供與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)，這種系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是加入該系統(tǒng)的成員，并使用一種或

11、幾種運(yùn)作手段進(jìn)行經(jīng)營(yíng)。管理式醫(yī)療不同于傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)，是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)人直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理。在我國(guó)目前現(xiàn)實(shí)國(guó)情下，保險(xiǎn)公司運(yùn)作健康保險(xiǎn)該如何借鑒管理式醫(yī)療呢?完全對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方控制在我國(guó)目前相關(guān)政策缺乏，但是否就因此完全放棄這一健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的極重要一環(huán)，不作任何探索呢?筆者認(rèn)為，在目前保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)相關(guān)政策支持的情況下，應(yīng)該認(rèn)真把握管理式醫(yī)療的關(guān)鍵點(diǎn)，結(jié)合當(dāng)前經(jīng)營(yíng)外環(huán)境

12、，探索保險(xiǎn)公司可以作為的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域。 本章在對(duì)管理式醫(yī)療詳細(xì)介紹的基礎(chǔ)上，分析其運(yùn)作模式及其運(yùn)作效果，并結(jié)合我國(guó)當(dāng)前健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)外部環(huán)境，探討引入管理式醫(yī)療的現(xiàn)實(shí)性，試圖找出目前實(shí)務(wù)中可以借鑒的操作點(diǎn)。本文認(rèn)為借鑒點(diǎn)的核心在于保險(xiǎn)公司向?qū)I(yè)化經(jīng)營(yíng)方向發(fā)展：1、加強(qiáng)保險(xiǎn)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；2、提高服務(wù)質(zhì)量和內(nèi)部管理水平；3、加強(qiáng)健康保險(xiǎn)代理人和從業(yè)人員的資質(zhì)管理。4、增強(qiáng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的靈活性。5、供方控制——保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)或行業(yè)同盟的

13、探討。 第四章，當(dāng)前管理式醫(yī)療借鑒核心——健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。本文最后對(duì)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)及其實(shí)務(wù)作大膽探討。專業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念是健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的首要保證。如何盡量做到健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)呢?作者首先從組織架構(gòu)的選擇，專業(yè)人才隊(duì)伍的選拔、培養(yǎng)及穩(wěn)定建設(shè)方面作了詳細(xì)探討，并立足各家保險(xiǎn)公司現(xiàn)實(shí)情況，提出自己的看法。在此基礎(chǔ)上，作者結(jié)合自身在健康保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中的體會(huì)，對(duì)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的全過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)逐一討論，力求能提出可供健康保險(xiǎn)業(yè)界實(shí)務(wù)

14、操作的建議和看法。 二、本文主要貢獻(xiàn)及創(chuàng)新 隨著健康保險(xiǎn)的日益重要及其快速發(fā)展，健康保險(xiǎn)的發(fā)展成為熱門話題，然而，制約健康保險(xiǎn)發(fā)展的內(nèi)外部環(huán)境需要一個(gè)長(zhǎng)期的完善過(guò)程，其核心問(wèn)題醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制問(wèn)題更需要相關(guān)政策的支持。本文從目前現(xiàn)實(shí)經(jīng)營(yíng)環(huán)境出發(fā)，總結(jié)已有的理論研究結(jié)果，重點(diǎn)對(duì)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念及專業(yè)化經(jīng)營(yíng)各個(gè)環(huán)節(jié)作實(shí)務(wù)性探討。本文選題具有較強(qiáng)的實(shí)際意義，研究的角度與方法有一定的新意，注重可操作性，并能形成自己明確的觀