錢家鳴慢性腹瀉的診斷與思維

1、慢性腹瀉的診斷與思維,北京協(xié)和醫(yī)院消化科 錢家鳴,,病例-1,女性 39歲 腹瀉7年，右季肋部不適6個月。 7年前，無誘因腹瀉，3-4次/日，呈稀湖狀，無不消化的食物無惡臭。曾多次糞便檢查均正常，多次胃鏡檢查均正常。血胃泌素200pg/ml. 自服雷尼替丁可緩解（150mg/日或2次/日）。未繼續(xù)診治。6個月前，右季肋部不適，B超：肝內(nèi)多發(fā)占位病變，胰腺普遍增大。,,病歷-2,中老年男性。 腹瀉2年余，1-3次/日，量〉30

2、0/日，服用雷尼替丁有效（150mg 1-2/日）。不伴有任何不適與體重下降。查體發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位1月。病歷2與3問題：共同病例特點是什么？ 可能的診斷 首選的下步檢查,,病歷3與4,,問題： 診斷？ 可能合并的疾病 如何鑒別診斷？ 嗜酸性腸炎？,腹瀉的實驗室檢查,病歷討論,腹瀉的診

3、斷流程與思維,腹瀉的定義與分類,腹瀉定義,慢性腹瀉定義排便頻率增加伴有性狀改變（稀水便），多同時伴有緊迫感與腹部不適正常：3次/周 – 3次/日， <200g/日急性腹瀉： <3 周（偶爾6-8周）慢性腹瀉： 〉3周 （通?！?-8周）,,慢性腹瀉的病理生理與分類,滲透性腹瀉是由于食入大量不能吸收的溶質(zhì)，使腸腔內(nèi)滲透壓升高，大量被動進入腸腔而引起腹瀉。分泌性腹瀉 特殊的物質(zhì)－胃腸激素

4、動力腹瀉,,滲透性腹瀉的主要病因,1．腔內(nèi)因素(脂肪消化不良)：見于慢性胰腺炎2．粘膜因素：見于成人乳糜瀉， Whipple病，β脂蛋白缺乏癥Whipple病—小腸 病理 小腸粘膜和腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)有含糖蛋白 的顆粒和巨噬細胞侵潤。乳糜瀉—對麥膠不耐受 非熱帶脂肪瀉,,3．粘膜脂肪吸收不良，廣泛小腸淋巴瘤，腸TB， Crohn病4．細菌過度生長 1)細菌可將雙糖分解為短鏈

5、 脂肪酸。 2)膽酸的過度分解破壞了膽 酸的腸肝循環(huán)。,滲透性腹瀉的主要病因,,4．細菌過度生長 3)脂肪酸羥化而刺激分泌。 4)炎癥-腸粘膜損傷。,滲透性腹瀉的主要病因

6、,,滲透性腹瀉,滲透性腹瀉的特點：1．大便量一般小于每日1L。2．禁食48小時后腹瀉停止或顯著減輕。3．大便酸度增高， pH值在5左右(正常人pH7)血漿糞便溶質(zhì)差擴大, 正常人的血漿糞便溶質(zhì)差100 mmol/L H2O,,腸腔中的內(nèi)源性或外源性導瀉物，過多脂肪酸，膽酸 合成 分泌 回腸正常：肝臟

7、 膽酸 腸腔 重吸收 （每日排出膽酸僅 500mg）,分泌性腹瀉的病因,,,,,分泌性腹瀉的病因,促分泌的因素細菌腸毒素：細菌的腸毒素(霍亂)。體液性： VIP，胃泌素， 羥色胺，降鈣素。廣泛回腸病變、回腸切除、小腸細菌孳生時其它促分泌原因：分泌性直腸或乙狀結(jié)腸絨毛腺瘤，先天氯化物腹瀉 （CL-：HCO-3交

8、換機制）,,分泌性腹瀉的特點,1.每日大便量>1L(最多達10L)。2.大便為水樣，無膿血。3.溶質(zhì)差一般小于50mmol／L H20。腸道過度分泌，因而其電解質(zhì)組成與血漿十分接近。4. pH偏堿性或為中性。5.禁食48小時后腹瀉仍持續(xù)存在，大便量>500ml／24小時。,,動力性腹瀉,,原發(fā)： IBS 感染性腹瀉引起的IBS 流行性慢性腹瀉,繼發(fā)： 甲亢,腹

9、瀉的實驗室檢查,吸收功能檢查  小腸粘膜吸收功能 D木糖吸收試驗（5g）—25%的D木糖 尿排出（>1.2g）。敏感性91%， 特異性98%。細菌過度生長

10、 乳果糖氫呼氣試驗胰腺外分泌功能不足 糞便脂肪量測定 <7g/24h 蘇丹三染色,,胰腺外分泌功能不足 原理：BT-PABA 苯甲酰-酯氨酰-對氨酰-對氨基苯甲酸  糜蛋白酶  BT --PABA BT + PABA

11、正常值 6小時>60％ 50-60％之間為可疑 <50％ 為異常BT-PABA-胰功能試驗 敏感性80-90%， 特異 性 80-85%。,,腹瀉的實驗室檢查,,,,所謂溶質(zhì)差(Solute Gap)是指糞便滲 透壓與糞便電解質(zhì)當量濃度之差。溶質(zhì)差=血漿滲透壓-2×（糞[Na+]+[K

12、+]）正常人的血漿糞便溶質(zhì)差100 mmol/LH2O,,,糞溶質(zhì)差-在腹瀉診斷中的意義,糞溶質(zhì)差-在腹瀉診斷中的意義,糞溶質(zhì)差=血漿滲透壓或290mosm/KgH2O-2(Na+K)mM糞[Na] >90mM和溶質(zhì)差125mosm/KgH2O： 滲透性腹瀉，若禁食后糞體積未恢復至正常，考慮私自攝入Mg,,糞[Na] >150mM和糞滲透壓>375-400mosm/KgH2O： 考慮標本被濃縮的尿液污

13、染糞滲透壓<200-250mosm/KgH2O：標本被稀釋的尿液或水污染,糞溶質(zhì)差-在腹瀉診斷中的意義,,慢性腹瀉的臨床診斷思維與流程,,臨床表現(xiàn)難治性腹瀉診斷流程,腹瀉診斷的評估器質(zhì)與功能性疾病鑒別,慢性腹瀉診斷的評價,大約75%的慢性腹瀉患者可以通過病史、體格檢查、篩查實驗及有針對性的實驗室檢查，明確診斷。另外25%的患者診斷較為困難，需要住院，以行全面檢查。無論篩查實驗，還是糞檢異常，根據(jù)Rome標準，均能夠?qū)⑵髻|(zhì)

14、性疾病引起的腹瀉和功能性腹瀉（IBS）鑒別。,,IBS的診斷,1. 24月 2. 持續(xù)存在 3/4. 夜間/突發(fā)5. 體重下降≥5Kg 6.ESR升高 7。Hb下降8. Alb 下降 9。4天平均大便量>225g.10.病理性十二指腸活檢 11。直腸和乙狀結(jié)腸鏡有病理發(fā)現(xiàn)。 3項或3項以上為器質(zhì)性病變。,鑒別器質(zhì)性和功能性慢性腹瀉,,重癥腹瀉或難診斷腹瀉-1,大量水樣便，或診斷不明的吸

15、收不良，炎癥性或小量水樣便收集48-72h糞便（常規(guī)飲食下），然后禁食48小時。測量大便脂肪、Na+、K+、滲透壓、計算溶質(zhì)差，并檢測有無應用瀉藥。,,,重癥腹瀉或難診斷腹瀉-1,糞<500ml（gm）/24h，對禁食有效,,功能性腹瀉無溶質(zhì)差,糞500-3000ml/gm/24h，對禁食有/或無效,,炎癥性腹瀉顯微鏡下/膠原性結(jié)腸炎，嗜酸粒細胞性胃腸炎，IBD無溶質(zhì)差，結(jié)腸鏡和病理可診斷,,糖尿病或酒精性腹瀉當懷疑此病

16、時，進行排除性診斷,,人為因素致滲透性腹瀉溶質(zhì)差存在，Mg++，PO4升高,,重癥腹瀉或難診斷腹瀉-2,糞>1000ml（gm）/24h，常>3000ml(24h)。對禁食無反應，溶質(zhì)差正常,,內(nèi)分泌腫瘤,,VIP瘤或WDHA綜合征>3L/日，血VIP升高,胃泌素瘤，血胃泌素升高,,類癌綜合征，尿5-HIAA升高,,甲狀腺髓樣癌，血降鈣素升高,,胰高糖素瘤，血中胰高糖素升高,,,非內(nèi)分泌腫瘤,,肥大細胞增生癥，尿組