重癥病人感染的特點(diǎn)與治療

1、重癥病人感染的特點(diǎn)與治療,連州市人民醫(yī)院ICU 莫文慶,重癥病人的含義,重癥病人是指那些已經(jīng)出現(xiàn)或有潛在可能性發(fā)生器官或系統(tǒng)功能損害的病人。,重癥病人感染的診斷與治療具有非常強(qiáng)的特征性,由于自身免疫功能紊亂、機(jī)體防御系統(tǒng)受到不同程度的影響、生命體征的不穩(wěn)定等多方面的原因，使得這部分病人不僅容易遭受感染的侵襲，而且一旦發(fā)生感染，則通常會導(dǎo)致病情急劇惡化，甚至向不可逆發(fā)展。,全身炎癥反應(yīng)綜合征,SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn) ： 1．體溫 &

2、gt; 38℃或 90 次/分； 3．呼吸頻率 > 20 次/分，或 PaCO2  12000 / mm3, 10%。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的上述表現(xiàn)，可以認(rèn)為SIRS的存在。,感染相關(guān)定義示意圖,SIRS,SIRS可以由致病微生物所致的感染引起，如菌血癥、真菌血癥、病毒感染等；也可以由非感染性因素，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、組織缺血、胰腺炎、失血性休克等因素引起。,Sepsis,Sepsis是指由感染因素所致的SI

3、RS。在感染作為誘因的前提下，Sepsis與SIRS是同義詞。,Infection,Infection是指致病微生物對正常組織侵入所導(dǎo)致的機(jī)體產(chǎn)生局部炎性反應(yīng)的過程。在這個過程中沒有SIRS的參加。,SIRS的局限性,SIRS作為一個概念對臨床醫(yī)療及基礎(chǔ)科研都有明確的指導(dǎo)意義 ，但是將SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床卻存在著明顯的局限性。 SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)有著高度的敏感性和極低的特異性。 綜合ICU中絕大多數(shù)病人幾乎都符合SIRS的標(biāo)

4、準(zhǔn)。 SIRS的診斷并不具備排除Sepsis的實(shí)際意義。診斷SIRS后仍然要盡量尋找感染灶，以免貽誤對Sepsis的治療。,與SIRS相關(guān)的概念,代償性抗炎性反應(yīng)綜合征（Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome, CARS）混合性拮抗反應(yīng)綜合征（Mixed Antagonists Response Syndrome, MARS）等等 。,從SIRS中對機(jī)體炎性反應(yīng)的新認(rèn)識,當(dāng)感

5、染因素作用于機(jī)體后，機(jī)體的炎性反應(yīng)作為“抵抗能力”的主要部分與感染進(jìn)行抗衡。如果感染因素過于強(qiáng)大，產(chǎn)生菌血癥或毒血癥，從而引起了機(jī)體多方面的功能損傷。,從SIRS中對機(jī)體炎性反應(yīng)的新認(rèn)識,這個過程強(qiáng)調(diào)了致病微生物的直接損傷作用，但忽略了燒傷、急性胰腺炎等疾病早期階段的無菌性感染，卻出現(xiàn)嚴(yán)重的全身性炎性反應(yīng)的現(xiàn)象。 臨床上有時也可以看到病人的全身性反應(yīng)與局部感染的程度并不平衡或根本不相關(guān)。常有全身反應(yīng)嚴(yán)重但不能發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染證據(jù)，甚至有

6、的經(jīng)手術(shù)探查乃至尸體解剖也無法找到感染灶的報(bào)導(dǎo)。,從SIRS中對機(jī)體炎性反應(yīng)的新認(rèn)識,在機(jī)體受到損傷的過程中機(jī)體的本身不僅僅是受害者，而是積極的參加者。損傷因素誘發(fā)機(jī)體的SIRS，機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞因子，同時機(jī)體又失去了對這些細(xì)胞因子的正?？刂?，從而形成一個自身放大的連鎖反應(yīng)，使更多的內(nèi)源性有害物質(zhì)產(chǎn)生，引起組織細(xì)胞功能的廣泛破壞，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。,多器官功能障礙綜合征,MODS,MODS概念的產(chǎn)生,1973

7、年，Tilney等人通過對腹主動脈瘤手術(shù)后臨床過程的觀察首次提出了“序貫性系統(tǒng)功能衰竭”。Baue （1975年）和Eiseman（1977年）又對這種臨床表現(xiàn)進(jìn)行了更進(jìn)一步的描述，正式提出了多器官功能衰竭（Multiple Organ Failure, MOF）綜合征的概念。,MODS概念的產(chǎn)生,MOF的提出試圖描述這樣的一個臨床過程，即在急性損傷因素的作用下，臨床上出現(xiàn)似乎與損傷原因并不直接相關(guān)的遠(yuǎn)隔器官的功能損害，這種器官或系統(tǒng)

8、的功能的受損象多米諾骨牌一樣呈序貫性發(fā)展。,MOF,MOF病人的死亡率隨著受累器官或系統(tǒng)數(shù)目的增多而升高。有人統(tǒng)計(jì)，單一器官或系統(tǒng)功能衰竭時，病人的死亡率約為30％；二個器官功能衰竭死亡率為60％；如果發(fā)生三個器官功能的功能衰竭死亡率可達(dá)85％；若是四個器官功能衰竭，其死亡率為100％ 。,MOF與MODS,病人的死亡原因往往不能用單一器官功能的改變來解釋 。MOF實(shí)際上是一個逐漸發(fā)展的臨床過程，而 “衰竭”的診斷標(biāo)準(zhǔn)似乎更強(qiáng)調(diào)了“終

9、末”似乎背離了提出MOF的初衷。1991年8月美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）和重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）舉行聯(lián)席會議，正式提出了SIRS和MODS的概念。,MODS,MODS是指急性疾病時出現(xiàn)器官功能的改變，機(jī)體的內(nèi)環(huán)境必須靠臨床干預(yù)才能夠維持。MODS強(qiáng)調(diào)了重癥病人的主要致死原因不再是原發(fā)疾病或某個單一的并發(fā)癥，而是因?yàn)榘l(fā)生了多個遠(yuǎn)隔器官進(jìn)行性的從功能損害到衰竭的過程。,治療的原則與進(jìn)展,治療的方法可分為病因性治療（Definitive

10、 treatment）和支持性治療（Supportive treatment）兩個方面。,病因治療,病因治療是指損傷原因的去除 。1．在感染的治療方面，主要是感染灶的徹底引流及合理應(yīng)用抗生素。2 ．治療應(yīng)盡早開始，以減緩全身炎性反應(yīng)的發(fā)生。在應(yīng)用抗生素之前應(yīng)留取相應(yīng)的標(biāo)本進(jìn)行病源學(xué)調(diào)查。3 ．抗生素的應(yīng)用應(yīng)以經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用開始，之后轉(zhuǎn)向目標(biāo)性應(yīng)用。,如何經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素,選用的抗菌素盡可能覆蓋致病菌 ；應(yīng)在診斷嚴(yán)重感染的第一個小時內(nèi)

11、選用殺菌作用強(qiáng)、靜脈應(yīng)用的抗生素；要根據(jù)感染灶的部位、病人的臨床表現(xiàn)、環(huán)境中致病菌的流行及耐藥情況等因素對可能致病菌的種類和特性進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)行判斷。,如何經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素,之后，根據(jù)不同抗生素的特性，包括對可能致病菌的作用強(qiáng)度、感染灶局部的藥物濃度、局部組織的穿透能力等因素對抗生素進(jìn)行選擇；一旦確定致病菌，則應(yīng)根據(jù)致病菌對藥物的敏感程度，及時對抗生素進(jìn)行調(diào)整，而成為抗生素的目標(biāo)性應(yīng)用。,醫(yī)源性感染,肺部感染、侵入性診斷治療相關(guān)性感染、抗