重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持

1、重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持,復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)外科上海市神經(jīng)外科急救中心高 亮,背景,顱腦外傷治療現(xiàn)狀2007版顱腦外傷救治指南(3ed.) 1 顱腦外傷后7天之前，PN/EN： A 未癱瘓病人：140% BEE B 癱瘓病人： 100% BEE 2 蛋白質(zhì)占熱卡大于15% 3 在72小時(shí)前開始營養(yǎng)支持,背景,

2、營養(yǎng)支持的地位:為什么需營養(yǎng)支持?時(shí)機(jī)?途徑?制劑?允許性低熱卡營養(yǎng),過度喂養(yǎng)?TGC?,Metabolic consequences of head injury (From Young and Ott with permission),Head injury (Central injury)

3、 Cytokines Hormones Prostaglandins

4、 Others (Systemic injury) Acute phase response Altered vascular permeability

5、 Immunomodulation Hypercatabolism Hyperglycemia Altered gastric emptying and

6、 ↑gut permeability,,,,,,,,,,,,,,,,顱腦外傷后的代謝狀態(tài)--------高代謝,發(fā)生機(jī)制 : 分解代謝激素----皮質(zhì)激素、高血糖素、兒茶酚胺升高。 介素作用----氧自由基、前列腺素、白三烯 時(shí)間: 3~5天達(dá)到高峰 。影響因素: GCS評分、TPN、感染、激素、痙攣 。,顱腦外傷后的代謝狀態(tài)-------

7、-代謝率,850~950 kcal/m2/d或20~30 kcal/kg/d體重=50 kg~1300 kcal;60 kg~1500 kcal; 70 kg~1700 kcal; 80 kg~1900 kcal; REE=BEE x 應(yīng)激因素 應(yīng)激因素: 無并發(fā)癥的大手術(shù)---------------1.0~1.1 中等創(chuàng)傷/中等腹膜炎---------

8、--1.25 嚴(yán)重?fù)p傷（顱腦外傷）/感染/器官衰竭----1.3~1.6 燒傷面積>40%-------------------2.0,顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的方法－熱卡(Kcal/kg/d),體重70kg正常男性(靜息狀態(tài)下) 26開顱手術(shù)后(最佳估算)

9、 26強(qiáng)直體位(GCS4～5分),第一周 40~50強(qiáng)直體位(GCS4～5分),第二周 50~60痛刺激定位或回縮反應(yīng)(GCS6～7分),第一周 30~40痛刺激定位或回縮反應(yīng)(GCS6～7分),第二周 40~50 GCS8～12分

10、 30~35 截癱 27四肢癱 23,Formulas used calculate energy requirements

11、using data derived from indirect calorimetry,VO2=(Vi*FiO2)-(Ve*FeO2)VCO2= (Vi*FiO2)-(Ve*FeO2)RQ= VCO2/ VO2EE=(3.586* VO2)+(1.433* VCO2)-1.180NM NM, Metabolized nitrogen (grams of protein intake/6.25);VO2, Oxygen

12、 consumption; VCO2,carbon dioxide production; RQ,respiratory quotient; Fi, fraction of inspired gas;Fe, fraction of expired gas; Vi, inspired volume; Ve, expired volume,Formulas for prediction of energy requirements in h

13、ead injury,Clifton regression equation--- GCS ≤7:%RME=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI) GCS >7:%RME=90-3(GCS)+0.9 (HR)Harris-Benedict equation--- Men: kcal/24hr=66.5+(13.8*W)+(5.0*H)-(6.8*A) Women: kcal/24hr=655

14、+(9.6*W)+(1.8*H)-(4.7*A) W,Weight(kg); H,height(cm); A,age(yr),顱腦外傷后的代謝狀態(tài)--------高分解狀態(tài),負(fù)氮平衡： 尿氮11.3~34.1g/d平均21.9 g/d 分解蛋白質(zhì)130 g/d。時(shí)間:類同代謝狀態(tài)。影響因素：1.代謝率 2.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

15、 3.制動 4.營養(yǎng)物質(zhì)攝入 5.蛋白質(zhì)組成 6.激素調(diào)控,顱腦外傷后的高分解狀態(tài),損傷和分解性疾病的尿氮丟失情況 (g/kg/d) 選擇性手術(shù)---0.214 ±0.027 骨折------ -----0.317 ±0.01

16、8 敗血癥 --------0.366 ±0.060 燒傷-----------0.369 ± 0.035 顱腦外傷 -------0.36± 0.08 正常人 ------0.085 ±0.002,持續(xù)高分解代謝,肌 肉 群? 內(nèi) 臟 蛋 白 ? 器 官 功 能 ? 免 疫 反

17、應(yīng) 感 染 多器官功能障礙 （MODS）,營養(yǎng)不良的后果,累積10000Kcal MOF發(fā)生率大于90%。免疫力差切口愈合困難感染等并發(fā)癥增加,營養(yǎng)不良的后果,及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正,Underfeeding,Underfeeding,重型顱腦外傷后機(jī)體的反應(yīng),急性期反應(yīng) : 1.電解質(zhì)變化:低血鋅,低血鐵,高尿鋅,高血銅 2.正性急性反應(yīng)期蛋白

18、 3.負(fù)性急性期反應(yīng)蛋白 4.細(xì)胞因子 5.發(fā)熱: 交感過興奮現(xiàn)象?,重型顱腦外傷后機(jī)體的反應(yīng),免疫功能變化,,,重型顱腦外傷后機(jī)體的反應(yīng),胃腸道功能改變CUSHING’ 潰瘍↓?????,重型顱腦外傷后機(jī)體的反應(yīng),高血糖反應(yīng) “創(chuàng)傷性糖尿病” 定義 機(jī)制,NICU的血糖控制,高血糖對機(jī)體的危害

19、 感染 炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮損傷 無氧酵解乳酸堆積 細(xì)胞線粒體功能 急形心肌缺血 重型顱腦外傷預(yù)后的獨(dú)立因素,重型顱腦外傷的血糖控制,嚴(yán)格血糖控制(TGC)強(qiáng)化胰島素治療(IIT)優(yōu)點(diǎn):Ｖan den Berghe,重型顱腦外傷的血糖控制,嚴(yán)格血糖控制(TGC

20、)強(qiáng)化胰島素治療(IIT): 目標(biāo)治療控制血糖在3.9~6.1mmol/L改良血糖控制 ：5.0～8.3 mmol/L BRAIN ENERGY CRISIS!!,IIT(改良),將100u胰島素加入100ml生理鹽水，~120mg/dl時(shí)，1u/h~150mg/dl時(shí)，2u/h~180mg/dl時(shí), 3u/h~220mg/dl時(shí)，5u/h。入NICU后，

21、 未達(dá)到正常血糖水平，Q.1~2h 達(dá)到正常血糖水平， Q.2h,IIT (改良),血糖水平 胰島素調(diào)整 ＜40mg/d 停用胰島素，給予1amp高糖，1h再測定40~79 mg/dl 停用胰島素，給予1/2amp高糖，1h測定80~120 mg/dl 維持胰島素劑量，1h測定 120~150 mg/dl 維持胰島素劑量，1h測定 151~180 mg/dl 增加胰島素1u/h，1h測定 ＞180

22、mg/dl 增加胰島素2u/h，1h測定,TGC&IIT,注意事項(xiàng)： 保證熱卡和葡萄糖攝入,含糖制劑持續(xù)輸注； 管飼啟動或終止時(shí)需與胰島素治療同步 增減劑量營養(yǎng)時(shí)同步增減胰島素 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)病人的要求,TGC&IIT,注意藥物的影響 降低應(yīng)激 強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng) 提高治療實(shí)施的依從性,重型顱腦外傷后的營養(yǎng)攝入不足,營養(yǎng)、能量供給不足； 胃腸功能紊亂：

23、 應(yīng)激性潰瘍， 胃排空延緩， 腸道粘膜通透性改變， 菌群失調(diào)腹瀉(難辨梭型桿菌?)。,過度喂養(yǎng)的危害,CO2 產(chǎn)生過多分鐘通氣量增加呼吸功能不全 CO2 潴留導(dǎo)致COPD病人呼酸肺水腫增加心功能不全幾率 高血糖脂質(zhì)堆積脂肪肝氮

24、質(zhì)血癥水電解質(zhì)紊亂,顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的方法－營養(yǎng)素,蛋白質(zhì)1.5g/kg/d支鏈氨基酸，谷氨酰胺脂肪乳供能30% 維生素及微量元素 精確總液體量及電解質(zhì),顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的方法－營養(yǎng)素,要素膳非要素膳疾病專用型配方All in one,顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的方法－時(shí)機(jī),強(qiáng)調(diào)早期營養(yǎng)支持的重要性 。腸外營養(yǎng)在傷后就可以開始 。腸內(nèi)營養(yǎng)不必待腸鳴音恢復(fù)就可開始， 鼻空腸管，鼻胃管可在傷后2

25、4～48小時(shí)內(nèi)置入。,Timing of administration of nutrition,GuidelineRapp(1983)Hadley(1986)Young(1987)Sacks(1995)Taylor(1999)Minard(2000),Early feeding,Patients who were not fed within 5 and 7 days after TBI had a 2- and 4-fo

26、ld increased likelihood of death, respectively. The amount of nutrition in the first 5 days was related to death; every 10-kcal/kg decrease in caloric intake was associated with a 30-40% increase in mortality rates. This

27、 held up even after controlling for factors known to affect mortality, including arterial hypotension, age, pupillary status, initial GCS score, and CT scan findings.,,Härtl REffect of early nutrition on deaths due

28、 to severe traumatic brain injury.J Neurosurg. 2008 Jul;109(1):50-6.,顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑 －腸內(nèi)營養(yǎng),營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟促進(jìn)腸蠕動增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)胃腸道激素的釋放吸收改進(jìn)腸黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位和內(nèi)毒素吸收對物質(zhì)的吸收有一定的選擇性,顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

29、 －腸內(nèi)營養(yǎng),優(yōu)點(diǎn)：符合人體生理要求，營養(yǎng)物質(zhì)易吸收 費(fèi)用低 并發(fā)癥少，易管理 缺點(diǎn)：主要是增加吸入性肺炎發(fā)生的機(jī)會 方法：鼻胃管,鼻空腸管,胃造口,空腸造口 采用均勻輸入 法,顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

30、 －腸內(nèi)營養(yǎng),燒傷病人的腸源性感染(Alexender)腸道是應(yīng)激反應(yīng)的中心器官(Wilmore)If the gut function, use the gut! When the gut works, and can be used safely, use it.If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can

31、 be saved.,顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑 －腸內(nèi)營養(yǎng),PEG,顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑 －腸內(nèi)營養(yǎng),全營養(yǎng)支持的概念強(qiáng)調(diào)EN的藥理作用 20%,顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑 －腸內(nèi)營養(yǎng),查胃滯留體位護(hù)理細(xì)節(jié)鎮(zhèn)靜

32、肌松的作用,顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的途徑－腸外營養(yǎng),缺點(diǎn) 靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥(感染、血?dú)庑?、?dǎo)管栓子……) 代謝并發(fā)癥(肝臟瘀膽、骨病……) 曠置腸道，腸粘膜萎縮優(yōu)點(diǎn) 腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充,Enteral versus Parenteral,Grahm(1989) EN(jejunal)~EN(gastric)Young(1987) EN~PNBorzotta(1994) EN~PN,,,

33、氮平衡測定,N(in)-protein intake/6.25 (g/day)N(out)-urine urea N/0.8 (g/day)+Gl loss (2-4 g/day)+cutaneous loss (0-4 g/day)Nitrogen(N) Balance=N(in)-N(out)Optimal=+2-4 g/day,Visceral Protein Markers,Protein Marker

34、 Normal Values Half Life (days)Albumin >3.5 mg/dl 20Transferrin >200 mg/dl 8.5Prealbumin 20-30 m

35、g/dl 1.3Retinol-binding protein 4-5 mg/dl 0.4,,,,免疫營養(yǎng)的概念,谷氨酰胺Ε-3不飽和脂肪酸精氨酸核苷酸,營養(yǎng)支持與SIRS,SEPSIS,MOF,腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性腸道功能衰竭的危害(ACS?)相互作用,顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的方法－激素調(diào)控,目的: 早期積極營養(yǎng)支持雖能改善負(fù)氮平 衡

36、 不能達(dá)到正氮平衡， 尋求外源性激素促進(jìn)合成代謝，合理利 用能量物質(zhì)，有利于分解代謝的恢復(fù)。,顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的方法－激素調(diào)控,生長激素 : 減輕顱腦外傷急性期反應(yīng)， 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成， 增加體內(nèi)氮儲存； 促進(jìn)肌肉生長；

37、 增加脂肪氧化分解； 增加腸道對鈣磷的吸收； 調(diào)節(jié)并增強(qiáng)免疫功能。 外傷與手術(shù)使用劑量：4~8IU/天共7~14天。 副作用: 部分病人出現(xiàn)高血糖 ,,顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的方法－激素調(diào)控,胰島素樣生長因子-1: 由70個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽 介