酸堿平衡紊亂二

1、第二講 酸堿平衡和酸堿平衡紊亂Acid-base balance and disturbance,主講 趙澎濤,辦公室：科技大樓1001室電 話：774551轉(zhuǎn)2,第 三 節(jié)　單 純 性 酸 堿 平 衡 紊 亂,( Simple acid-base disorders ),一、代 謝 性 酸 中 毒 （ Metabolic acidosis ）,（一）概念（ concept ）

2、 原發(fā)性 HCO3- ↓ ，而導(dǎo)致pH ↓ （二）原因（ cause） 酸多堿少,1、酸多（消耗 HCO3- ） 1）固定酸產(chǎn)生↑ ：乳酸酸中毒、酮癥酸中毒 2）酸的排出↓：嚴(yán)重腎衰 — 體內(nèi)固定酸排出 ↓ RTAⅠ型 — 集合管泌 H+ 減少，

3、 H+ 在體內(nèi)蓄積 3）外源性酸攝入過多： 水楊酸中毒 含氯的成酸性藥物攝入過多 4）高血鉀：使細(xì)胞外 H+ ↑， HCO3- ↓,2、堿少 1） HCO3- 丟失↑ ：腹瀉、腸瘺、腸道引流致含

4、 HCO3- 的堿性腸液大量丟失 2） HCO3- 回收↓： RATⅡ型 → 碳酸酐酶活性↓or H+-Na+ 交換體功能↓ ，近端腎小 管對 HCO3- 重吸收↓； 使用 CA 抑制劑→腎重吸收 HCO3- ↓

5、 3）血液稀釋性 HCO3- ↓ ；大量輸入 G.S 或 N.S,正常 AG正常型代酸 AG增高型代酸,AG 正常型代酸: △ HCO3－ = △Cl－ AG 增高型代酸: △ HCO3－ = △AG,（四）機體的代償 (Compensation),血液的緩沖代償調(diào)節(jié)作用,肺的代償調(diào)節(jié)作用（最主要的代償調(diào)節(jié)方式）

6、 呼吸加深加快 → CO2 呼出↑ → 代償性 H2CO3 ↓ → 維持 pH 相對恒定,細(xì)胞內(nèi)外離子交換 H+ — K + 交換↑→ 高血鉀,腎的代償調(diào)節(jié)作用 CA 和谷氨酰胺酶活性↑ 泌 H+ ↑ ，泌 NH4+ ↑，重吸收HCO3－↑,代償公式：預(yù)測 PaCO2 =1.5×[ HCO3- ] ＋8±2判斷： 如實測 PaCO2 在預(yù)測 PaCO2 范圍之

7、內(nèi)，單純型代酸 如實測值＞預(yù)測值的最大值，CO2 潴留，代酸＋呼酸 如實測值＜預(yù)測值的最小值，CO2 排出過多，代酸＋呼堿,例1.1 糖尿病患者： pH 7.32，HCO3－ 15 mmol/L, PaCO2 30 mmHg,預(yù)測 PaCO2 =1.5×15 ＋8±2＝28.5 ~ 32.5,實測 PaCO2 =30，示單純型代酸,代償公式：預(yù)測 PaCO2 =1.5×[ HC

8、O3- ] ＋8±2,例1.2 休克并肺炎患者： pH 7.26，HCO3－16 mmol/L, PaCO2 37 mmHg,預(yù)測 PaCO2 =1.5×16 ＋8±2＝30 ~ 34,實測 PaCO2 =37，示代酸＋呼酸,代償公式：預(yù)測 PaCO2 =1.5×[ HCO3- ] ＋8±2,例1.3 腎衰并發(fā)熱患者： pH 7.39，HCO3-

9、14 mmol/L, PaCO2 24 mmHg,預(yù)測 PaCO2 =1.5×14 ＋8±2＝27 ~ 31,實測 PaCO2 = 24，示代酸＋呼堿,代償公式：預(yù)測 PaCO2 =1.5×[ HCO3- ] ＋8±2,(五) 對機體的影響,心血管系統(tǒng) (1) 室性心律失常：與高血鉀有關(guān),,2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng),主要表現(xiàn)為抑制：嗜睡、意識障礙、昏迷。,3. 呼吸系統(tǒng)

10、 [H+]↑,通過外周化學(xué)感受器反射性興奮呼吸中樞,4. 骨骼系統(tǒng)的變化 慢性代謝性酸中毒時引起骨質(zhì)脫鈣,5. 對尿液的影響 一般代謝性酸中毒，尿液為酸性，但是高鉀血癥引起酸中毒時會出現(xiàn)反常性堿性尿。,,,,,,H＋,H＋,K＋,K＋,Na＋↓,Na＋↑,血 液,遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞,管 腔,（七）防治原則（ Principle of treatment ）,1. 去除病因；,2. 補堿：1.5% NaHCO

11、3 或 1/6 M 乳酸鈉,補 0.3 mmol/Kg NaHCO3，分次補給。,根據(jù) BE 負(fù)值決定：每負(fù)一個 BE 值，,★ 補堿時要特別注意防止糾酸后發(fā)生： 低血鉀與低血鈣。,H +,二、呼 吸 性 酸 中 毒 （Respiratory acidosis）,（一）概念（ Concept ） 原發(fā)性 PaCO2（或H2CO3）↑ ，而導(dǎo)致pH ↓ （二）原因（ Causes）

12、 通氣不足：CO2 排出障礙 通風(fēng)不良： CO2 吸入過多,,（三）分類（ Classification） 急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒,,（四）代償調(diào)節(jié)（ Compensation ）,呼酸，碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)和肺不能代償，只能靠非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)，細(xì)胞內(nèi)、

13、外離子交換和腎來代償。 1. 急性呼酸 : 常因腎來不及代償而表現(xiàn)為失代償。 2. 慢性呼酸： 主要靠腎代償，3～5天后繼發(fā)性 HCO3-↑。 （代償極限 HCO3- = 45mmol/L）,代償公式：預(yù)測 HCO3- = 24＋ 0.4△PaCO2 ±3判斷： 如實測值在預(yù)測值范圍之內(nèi)，單純型呼酸 如實測值＞預(yù)測值的最大值， HCO3- 過

14、多，呼酸＋代堿 如實測值＜預(yù)測值的最小值， HCO3- 過少，呼酸＋代酸,代償公式：預(yù)測 HCO3- = 24＋ 0.4△PaCO2 ±3,例2.1 肺心病患者： pH 7.34，HCO3- 31, PaCO2 60,預(yù)測 HCO3- =24 ＋0.4×(60－40)±3＝29~ 35,實測 HCO3- =31，示單純型呼酸,例2.2 肺心病患者補堿后： pH

15、7.4，HCO3- 40， PaCO2 67,預(yù)測 HCO3- =24 ＋0.4(67－40)±3＝31.8 ~ 37.8,實測 HCO3- =40，示呼酸＋代堿,代償公式：預(yù)測 HCO3- = 24＋ 0.4△PaCO2 ±3,例2.3 肺心病患者： pH 7.22，HCO3- 20, PaCO2 50,預(yù)測 HCO3- =24＋0.4（50 －40 ）±3＝25 ~ 31,實測

16、 HCO3- =20，示呼酸＋代酸,代償公式：預(yù)測 HCO3- = 24＋ 0.4△PaCO2 ±3,1. 心血管系統(tǒng)：類似代酸（心律不齊、心肌收 縮力↓、血管擴張） 2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：比較突出， CO2 擴張腦血管 頭痛 肺性腦?。≒aCO2↑） “CO2麻醉”,（五）對

17、機體的影響（ Effects on organism ）,,,(六）防治原則（ Principle of treatment ） 1. 去除病因：改善通氣 2. 補堿：一般不補堿，以免加重病情。 通氣功能改善后也可慎用 THAM 或 NaHCO3,三、代 謝 性 堿 中 毒 （Metabolic alkalosis）,（一）概念（ Concept ） 原發(fā)性 HCO

18、3- ↑ ，而導(dǎo)致的pH ↑。 （二）原因（ Causes） 酸少，堿多,1. 酸 少,,,2. 堿 多,,（三）分類 1. 鹽水反應(yīng)性堿中毒（saline-responsive alkalosis）: 補充 0.9% NaCl 即可糾正的堿中毒 見于嘔吐、胃液吸引及用利尿劑。 2. 鹽水抵抗性堿中毒（saline-resista

19、nce alkalosis）: 用鹽水治療無效 見于ADS↑，Cushing 綜合征，低血鉀,（四）代償調(diào)節(jié) 1. 體液的緩沖： OH－ 可被弱酸緩沖 2. 肺的調(diào)節(jié)（主要的調(diào)節(jié)方式）: H+↓ → （－）呼吸 → 繼發(fā)性 PaCO2 ↑ （代

20、償極限 PaCO2 = 55 mmHg）,代償公式：預(yù)測 PaCO2 = 40 ＋0.7△HCO3- ±5 判斷： 如實測 PaCO2 在預(yù)測 PaCO2 范圍之內(nèi)，單純型代堿 如實測值>預(yù)測值的最大值，CO2 潴留，代堿＋呼酸 如實測值<預(yù)測值的最小值，CO2 排出過多，代堿＋呼堿,代償公式：預(yù)測 PaCO2 = 40 ＋0.7△HCO3- ±5,例3.1 幽門

21、梗阻患者： pH 7.49 , HCO3- 36 , PaCO2 48,預(yù)測 PaCO2 = 40 ＋0.7×（36－24）±5＝43.4 ~ 53.4,實測 PaCO2 = 48，示單純代堿,例3.2 敗血癥休克過度糾酸，且使用人工通氣后： pH 7.65 , HCO3- 32 , PaCO2 30,預(yù)測 PaCO2 =40 ＋0.7(32－24

22、)±5＝40.6 ~ 50.6,實測 PaCO2 =30，低于預(yù)測最低值40.6，為代堿＋呼堿,代償公式：預(yù)測 PaCO2 = 40 ＋0.7△HCO3- ±5,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮、煩躁不安、精神錯亂 機制：γ-氨基丁酸生成↓ 2. 神經(jīng)肌肉：手足抽搐 機制：堿中毒時游離Ca2+ ↓,（五）對機體的影響（ Effects

23、on organism ）,3. ODC（氧離曲線）左移機制： pH↑ Hb與O2親和力↑ 4. 低鉀血癥：軟癱、心率失常,（六）防治原則（ Principle of treatment ） 1. 鹽水反應(yīng)型堿中毒： 補充 0.9%的 NaCl，即可促 HCO3－ 排出 擴充細(xì)胞外液，消除濃縮性堿中毒

24、 循環(huán)血量↑ HCO3－從尿中排出↑ 遠(yuǎn)端腎單位小管液中 Cl－含量↑ 集合管泌 HCO3－ ↑,,機 制,2. 鹽水抵抗型堿中毒： 碳酸酐酶抑制劑：乙酰脞胺 腎泌 H+↓、重吸收 HCO3- ↓

25、抗醛固酮治療：螺內(nèi)酯,四、呼 吸 性 堿 中 毒 （Respiratory alkalosis）,（一）概念（ Concept ） PaCO2 原發(fā)性 ↓ ，而導(dǎo)致的 pH ↑。,（二）原因（ Causes） 通氣過度，CO2 排出過多 1. 缺氧引起通氣過度 2. 肺疾患：間質(zhì)性肺炎，ARDS 3. 呼吸中樞

26、興奮性↑：癔病發(fā)作、高熱、NH3 ↑ 4. 人工呼吸機使用不當(dāng) 通氣過度,（三）分類（ Classification） 1. 急性呼堿：高熱、人工呼吸機使用不當(dāng) 2. 慢性呼堿：慢性缺氧、肺部疾病,（四）代償調(diào)節(jié) 1. 急性呼堿 主要靠血液緩沖和細(xì)胞內(nèi)、外離子交換， 常因腎來不及代償而呈失代償。,2. 慢性呼堿

27、 主要靠腎代償：腎泌 H+ ↓，重吸收 HCO3- ↓ ( 代償極限： HCO3- 減至12~15mmol/L ),代償公式：預(yù)測 HCO3- = 24＋ 0.5△PaCO2 ±2.5 判斷： 如實測值在預(yù)測值范圍之內(nèi)，單純型呼堿 如實測值>預(yù)測值的最大值，HCO3- 過多，呼堿＋代堿 如實測值<預(yù)測值的最小值，HCO3- 過少，呼堿＋代酸,例4.1 ARD

28、S 并休克患者： pH 7.41，HCO3- 10.2， PaCO2 18,預(yù)測 HCO3- = 24 ＋0.5(18－40)±2.5＝10.5 ~ 15.5,實測 HCO3- = 10.2，低于預(yù)測最低值10.5，為呼堿＋代酸,代償公式：預(yù)測 HCO3- = 24＋ 0.5△PaCO2 ±2.5,例4. 2 肝硬化腹水患者大量利尿治療后： pH 7.65，

29、HCO3- 32, PaCO2 30,預(yù)測 HCO3- = 24＋0.5(30 －40)±2.5＝16.5 ~ 21.5,實測 HCO3- = 32，高于預(yù)測最高值21.5，為呼堿＋代堿,代償公式：預(yù)測 HCO3- = 24＋ 0.5△PaCO2 ±2.5,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：PaCO2↓（低碳酸血癥） 腦血管收縮 腦血流量↓

30、 CNS神經(jīng)功能障礙（眩暈，意識障礙） 2. 低鈣抽搐 3. ODC左移 4. 低鉀血癥,（五）對機體的影響（ Effects on organism ）,（六）防治原則（ Principle of treatment ） 1. 去除病因 2. 吸入 0.5% CO2 混合氣體， 或用紙袋罩于口鼻 3. 鎮(zhèn)靜劑,第 四 節(jié)　混 合 性 酸 堿 平 衡 紊 亂,

31、( Mixed acid-base disorders ),代 酸,代 堿,呼 酸,呼 堿,1. 混合型的呼吸—代謝酸堿平衡紊亂 呼酸 ＋ 代酸 呼酸 ＋ 代堿 呼堿 ＋ 代酸 呼堿 ＋ 代堿,2. 混合型的代謝—代謝酸堿平衡紊亂 代酸 ＋ 代堿 代償公式：預(yù)測 HCO3- ＝24－△AG,,潛在 HCO3-,

32、指排除并存高 AG 代酸對 HCO3- 掩蓋作用之后的 HCO3-,潛在HCO3- ＝ 實測HCO3- ＋ △AG,例5：尿毒癥患者伴劇烈嘔吐， pH 7.40，PaCO2 40 mmHg ， HCO3- 24 mmol/L, Na+ 140 mmol/L， K+ 3.8 mmol/L， Cl- 90 mmol/L分析： 1、 AG = 140－ (90+24) = 26 mmol/L,

33、示高AG代酸 2、△ AG = 26 － 16 = 10 mmol/L 3、潛在＝ 實測HCO3- ＋ △AG = 24 ＋10 = 34 mmol/L, 示代堿 結(jié)論：代堿并高AG代酸,2. 三重酸堿平衡紊亂 呼酸 ＋ 高AG型代酸 ＋ 代堿 呼堿 ＋ 高AG型代酸 ＋ 代堿,分析酸堿失衡病例的基本思路和規(guī)律一看 pH，

34、定酸中毒 or 堿中毒二看 病史，定 HCO3- 和 PaCO2誰是原發(fā) or 繼發(fā)改變 （or/and根據(jù) H-H公式）三看 原發(fā)改變，定呼吸性 or 代謝性酸堿失衡 如果原發(fā) HCO3- ↑ or ↓，定代謝性堿 or 酸中毒； 如果原發(fā) PaCO2 ↑ or ↓，定呼吸性酸 or 堿中毒；四看 AG↑，定代酸類型，并判斷是否有代謝性堿中毒五看 代償公式，定單純型 or 混合型酸堿失衡