進(jìn)展期腎癌治療現(xiàn)狀

1、進(jìn)展期腎癌治療現(xiàn)狀,,進(jìn)展期腫瘤特征：“局部晚期”或“遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”,“進(jìn)展期腫瘤”的定義為任何不可治愈的腫瘤，包括絕大多數(shù)的轉(zhuǎn)移性或局部晚期實(shí)體腫瘤”——Cherny NI, et al. Cancer 20031“進(jìn)展期腎癌的定義為轉(zhuǎn)移性疾病、病理學(xué)分期T≥3和/或淋巴結(jié)侵犯?！薄猅sivian M, et al. JCO 20112“進(jìn)展期腫瘤通常侵犯局部或有轉(zhuǎn)移病灶。”——Mahmud SM, et al. Int J

2、 Cancer 20103,1. Cherny NI, Catane R. Cancer 2003; 98(11):2502-2510.2. Tsivian M, et al. J Clin Oncol 2011; 29(15):2027-2031.3. Mahmud SM, et al. Int J Cancer 2010; 127(7):1680-1691.,腎癌TNM分期,進(jìn)展期腎癌預(yù)后評(píng)估指標(biāo),疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）

3、疾病無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間（RFS）總生存期（OS）疾病特異性生存期（CSS）,疾病特異性生存期,疾病特異性生存期（CSS）是指從進(jìn)入研究起直至因疾?。I癌）死亡的時(shí)間 這個(gè)終點(diǎn)可能產(chǎn)生的偏倚，因?yàn)榇_切死因并非總能輕易確認(rèn)。為了最大限度的減少偏倚，事件應(yīng)確定是由腎癌或相關(guān)藥物毒性導(dǎo)致的死亡。死因不明的病例應(yīng)歸入治療相關(guān)死亡,不同特征進(jìn)展期腎癌的CSS,（一）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：UICC /AJCC數(shù)據(jù),,轉(zhuǎn)移性腎癌5年CSS: 16%,Eur

4、 Urol. 2011 Jan;59(1):120-7.,國(guó)際抗癌聯(lián)盟，歐美國(guó)家，11個(gè)中心，n=1215,（一）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：SEER數(shù)據(jù),Urology. 2008 Nov;72(5):1090-5.,SEER，美國(guó)，9個(gè)中心，n=2043,轉(zhuǎn)移性腎癌5年CSS: 21%,（二）同側(cè)腎上腺受侵：美國(guó)數(shù)據(jù),Group 1:發(fā)生腎周脂肪組織浸潤(rùn)（不考慮脂肪浸潤(rùn)深度）Group 2:腎靜脈侵襲（伴或不伴腎外侵襲）G

5、roup 3:同側(cè)腎上腺受侵腎癌患者,Hum Pathol. 2008 Nov;39(11):1689-94.,,同側(cè)腎上腺受侵腎癌5年CSS僅為 21%,美國(guó)，Methodist Hospital, Houston ，n=198,腎上腺受侵與未受侵腎癌患者總生存率比較,Jpn J Clin Oncol 2011;41(6)792–796,,（二）同側(cè)腎上腺受侵：日本數(shù)據(jù),日本，Hamamatsu University Hos

6、pital, n=1033,（三）穿透腎周筋膜（包括同側(cè)腎上腺受侵）Mayo Clinic數(shù)據(jù),J Urol. 2011 Jun;185(6):2035-9.,pT4期患者10年CSS為11.6%,美國(guó)，Mayo Clinic, n=1033,（三）穿透腎周筋膜：日本數(shù)據(jù),pT3a-fat: 僅腎周脂肪浸潤(rùn) pT3a-ad: 腎上腺受侵pT3a (now T4)pT3b-only: 不伴隨pT3a因素的pT3b pT3b

7、 with pT3a: 腎周脂肪或腎上腺侵潤(rùn)的 pT3pT3c: 膈上腔靜脈癌栓pT4: 浸潤(rùn)至Gerota筋膜外,如下疾病5年疾病特異生存率低于23%:侵潤(rùn)至Gerota筋膜外腎上腺受侵膈上腔靜脈癌栓,Int J Urol. 2008 Jul;15(7):582-6.,穿透腎周筋膜5年CSS低于 23%,日本，Kitasato University School of Medicine, n=111,（四）腎靜脈、

8、腔靜脈癌栓：UICC /AJCC數(shù)據(jù),Eur Urol. 2011 Jan;59(1):120-7.,腔靜脈癌栓陽(yáng)性腎癌5年CSS約為22.2-37.3%,,,國(guó)際抗癌聯(lián)盟，歐美國(guó)家，11個(gè)中心，n=1215,（五）腎靜脈癌栓合并腎周脂肪浸潤(rùn)：意大利腎病學(xué)會(huì)數(shù)據(jù),,藍(lán)線：僅有腎靜脈癌栓 5年CSS 75%綠線：僅有腎周脂肪浸潤(rùn) 5年CSS 66.9%紅線：腎靜脈癌栓合并腎周脂肪浸潤(rùn) 5年CSS 32.4%（p <

9、 0.0001）,Eur Urol. 2010 Jul;58:588-595.,腎靜脈癌栓合并腎周脂肪浸潤(rùn) 5年CSS 為32.4%,意大利，16個(gè)中心，n=5893,（六）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性：亞洲數(shù)據(jù),Korean J Urol. 2011 Aug;52(8):524-30. Epub 2011 Aug 22.,5年CSS約30%,韓國(guó)，Asan Medical Center，n=1691,（七）腫瘤病灶>7cm

10、且伴壞死亞洲數(shù)據(jù),伴隨或不伴壞死腎癌術(shù)后5年CSS分別為79.3% 和 92.0%。T>7cm有50%以上同時(shí)伴有腫瘤壞死EAU 腎癌指南指出：如術(shù)前影像學(xué)證實(shí)無(wú)腎上腺轉(zhuǎn)移，不進(jìn)行常規(guī)腎上腺切除，除了以下兩種情況例外：腎上級(jí)大腫瘤、腫瘤最大徑>7cm,J Urol. 2006 Oct;176(4 Pt 1):1332-7;,韓國(guó)，Seoul National University Bundang Hosp

11、ital，n=516,2445例透明細(xì)胞腎癌死亡率與凝固性腫瘤壞死的關(guān)系 (風(fēng)險(xiǎn)比 5.27; 95% CI 4.56–6.09; P < 0.001)，發(fā)生壞死的5年CSS約為40%,Cancer. 2005 Aug 1;104(3):511-20.,（七）腫瘤病灶>7cm且伴壞死Mayo Clinic 數(shù)據(jù),不同特征進(jìn)展期腎癌CSS總結(jié),,具7大特征患者，預(yù)后較差,進(jìn)展期腎癌治療觀點(diǎn),積極外科手術(shù)治療手術(shù)+

12、綜合治療（免疫治療/靶向藥物治療）術(shù)前輔助靶向藥物治療+手術(shù)持續(xù)性靶向藥物治療的研究,手術(shù)治療對(duì)進(jìn)展期腎癌的局限性,局限期患者手術(shù)治療后約20-30％出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌栓范圍廣的情況下，對(duì)手術(shù)技術(shù)及設(shè)備要求高，常規(guī)開(kāi)展困難腎癌根治手術(shù)并不常規(guī)進(jìn)行腎上腺切除和淋巴清掃,靶向治療對(duì)晚期腎癌療效明顯高于細(xì)胞因子是否會(huì)帶來(lái)輔助治療研究的成功,×,細(xì)胞因子時(shí)代的輔助治療：免疫治療免疫聯(lián)合化療,靶向時(shí)代的輔助治療,？,細(xì)胞因

13、子治療在中國(guó)的現(xiàn)狀,主要作為術(shù)后輔助治療治療方法，持續(xù)時(shí)間，種類(lèi)沒(méi)有規(guī)范療效眾所周知。無(wú)法手術(shù)的晚期腎癌的治療可能擔(dān)當(dāng)“安慰劑”的角色。有一定的副反應(yīng)，尤其在加大劑量后。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)不具有優(yōu)勢(shì)。,兩項(xiàng)細(xì)胞因子輔助治療高?；颊叩难芯拷Y(jié)論,Messing EM, et al. J Clin Oncol 2003; 21:1214-1222.,2003 ECOG 輔助研究：患者術(shù)后細(xì)胞因子輔助治療或觀察，OS和RFS均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

14、,Atzpodien J, et al. BJC 2005; 92:843-846.,2005 DGCIN 輔助研究：患者術(shù)后細(xì)胞因子聯(lián)合化療與觀察相比，RFS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，OS甚至降低,S-TRAC研究設(shè)計(jì)，正在進(jìn)行中,術(shù)后3-12周,,,,腎原發(fā)灶切除手術(shù),TKI治療,mRCC(n=35),腎原發(fā)灶切除手術(shù),TKI治療,1組N=17,2組N=18,2011 AUA abstract 1776,TKI在腎癌術(shù)前治療中預(yù)測(cè)預(yù)后的意義,

15、研究設(shè)計(jì)：,兩組患者基線特征基本一致,,先TKI再手術(shù)的患者與先手術(shù)再TKI，或?qū)Τ跏糡KI治療無(wú)反應(yīng)患者的DSS均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,先TKI再手術(shù)（紅線） vs.先手術(shù)再TKI （綠線）(p=0.028) vs.初始TKI治療無(wú)反應(yīng)（藍(lán)線）(p<0.001),對(duì)初始TKI治療無(wú)反應(yīng)的患者預(yù)后較差；對(duì)TKI治療有反應(yīng)的患者先TKI治療再減瘤術(shù)較先減瘤術(shù)再TKI治療好。需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究確定mRCC靶向治療在減瘤術(shù)中的角色

16、、時(shí)機(jī)和次序,術(shù)前的靶向治療可使患者降期，是否還可以發(fā)現(xiàn)能從手術(shù)中獲益的IV期患者特征？,ClinicalTrials.gov Identifier： NCT01099423,手術(shù)和靶向治療時(shí)機(jī)選擇相關(guān)研究正在進(jìn)行,PI: Axel Bex and John Haanen, Netherlands, EORTC-GU組研究,腎切除手術(shù),索坦50 mg/d (4/2方案),腎切除手術(shù),索坦50 mg/d (4/2方案),手術(shù)序貫索坦

17、 vs. 索坦序貫手術(shù)： III期臨床試驗(yàn)(EORTC),隨 機(jī) 化,mRCC(透明細(xì)胞型、原位原發(fā)腫瘤)(458例),,,主要終點(diǎn): PFS次要終點(diǎn): OS，延期手術(shù)組的ORR（包括原發(fā)灶無(wú)法手術(shù)切除的比率）基因和蛋白預(yù)后因素的相關(guān)性分析,期待臨床研究結(jié)果,術(shù)后4周,3周期,索坦50 mg/d (4/2方案),研究計(jì)劃時(shí)間：2010.4-2014.10,一、靜脈癌栓的降期,治療前CT提示左腎腫瘤靜脈血栓侵入

18、右心房;原發(fā)病灶11cm2周期索坦治療后，癌栓縮小并退至近腎靜脈；原發(fā)病灶8cm,,治療前,索坦治療后2周期,Pierre I. Karakiewicz,et al; european urology 53 ( 2 0 0 8 ) 845–848,索坦2周期治療后腫瘤縮小，行部分腎切除術(shù),二、達(dá)到保留腎單位手術(shù)（NSS）目的,2011年2月份Cleveland Clinic腎癌會(huì)議病例報(bào)告,三，右腎癌伴腎門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,四，孤立腎多發(fā)腎

19、癌,術(shù)前輔助治療的理論依據(jù),可能為已經(jīng)沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者再次贏得手術(shù)機(jī)會(huì)；減少術(shù)中出血量；降低周?chē)匾K器血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)；能夠降低手術(shù)前后腫瘤細(xì)胞的增殖活性；手術(shù)治療前取得病理診斷有利于手術(shù)方案設(shè)計(jì)；在手術(shù)前提供腫瘤對(duì)于藥物治療反應(yīng)的信息；,期待臨床研究結(jié)果,CUA發(fā)起：探索索坦術(shù)前治療RCC前瞻性研究正在進(jìn)行,繼續(xù)索坦治療,項(xiàng)目進(jìn)度,,,,,,,前期籌備,2012年3月7日啟動(dòng)會(huì),2012年7月1日項(xiàng)目開(kāi)放競(jìng)爭(zhēng)入組,201