轉(zhuǎn)移性肺癌的外科治療

1、轉(zhuǎn)移性肺癌的外科治療,,前言,轉(zhuǎn)移性肺癌是指體內(nèi)其他部位的惡性腫瘤，因細(xì)胞脫落，隨血流進(jìn)入肺內(nèi)血管，著床于基底膜發(fā)展而成。 肺轉(zhuǎn)移ca的治療方法不多，確診時大多不治，并?？砂槠渌课坏霓D(zhuǎn)移(如肝等)。 本文著重討論病人的評估、預(yù)后因子及手術(shù)對策。,肺轉(zhuǎn)移ca切除的預(yù)后及危險(xiǎn)因子,根據(jù)International Registry of Lung Cancer (IRLM) 5206例 (Pastorino 1997):

2、 1. 切除情況: 5年存活: 完全切除， 36%(平均35月) 不完全切除 ， 13%(平均15月) 2. DFI (Disease-free interval 及病灶數(shù)) : G1 : 可切除 (DFI≥36月，單病灶)，無危險(xiǎn)因子，61月 (平均存活)。 G2:

3、 可切除 (DFI＜36月，或多發(fā)灶)，有1個危險(xiǎn)因子，平均存活 34月。 G3: 可切除 (DFI＜36月，多發(fā)灶)，有2個危險(xiǎn)因子，平均存活 24月。 G4: 不能切除。14月。,常見肺轉(zhuǎn)移ca的來源,結(jié)直腸ca(Colorectal cancer，CRC)。 軟組織肉瘤。 骨源性肉瘤。 腎細(xì)胞ca。 黑色素瘤。 其他: 如乳ca、輸尿管ca、前列腺ca、胃癌。,一、 結(jié)

4、直腸ca(CRC)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移,CRC為常見第三大腫瘤，切除后約50%復(fù)發(fā)，最常見轉(zhuǎn)移部位為肝和肺，如不切除，平均存活<10月，5年存活<5%。 術(shù)后5年存活率報(bào)道相近: Walter(2007) n=175 39% Lo (2007)

5、 n=80 42.5% Rotolo(2007) n=23 56%,(一)CRC轉(zhuǎn)移灶切除的預(yù)后因子,Pfannschnudt(2007) n=1684，完全切除后5年存活: 39.6%，認(rèn)為腫瘤大小、DFI、術(shù)前CEA水平、術(shù)前化療、手術(shù)方法等均無明顯差別，但重復(fù)切除者預(yù)后不良。 Onaitis(2009) n=378， 1. 術(shù)后3年存活 78%。

6、2. 單個病灶、DFI＞1年者，3年無復(fù)發(fā)率49%。 3. DFI＜1年、女性、轉(zhuǎn)移數(shù)目(＞3個)均為復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,CRC轉(zhuǎn)移灶切除后的預(yù)后因子(續(xù)),Lo(2007): 術(shù)前CEA水平(＞20ng/ml)及DFI(＜12月)為預(yù)后危險(xiǎn)因子，轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目，并不影響結(jié)果。 Rama(2009): n=61，共94病灶切除，第1次切除術(shù)后， 3、5、10年存活分別為83%、71%、43%。 第2

7、次切除后， 3、5、10年存活為61%、48%、11%。 5年存活CEA正常者57%、>5ng/ml為18%。 結(jié)論: 單病灶、DFI>36月、CEA正常均為重要預(yù)后因子。,(二)CRC肺轉(zhuǎn)移同時伴有肝轉(zhuǎn)移,許多報(bào)道在肺切除前己作過肝切除或需同期作肺、肝切除者，5年存活可達(dá)30%(Joosten 2008)。 其他人類似報(bào)道，5年存活約為30%-42%。,(三)CRC肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可切除

8、標(biāo)準(zhǔn)(National Comprehensive Network gaideline 2009),原發(fā)灶必需已沏底切除。 轉(zhuǎn)移灶切除后保留足夠的功能。 肺外轉(zhuǎn)移灶可同期/分期切除。 再次切除在謹(jǐn)慎選擇病人中進(jìn)行。,(四)CRC肺內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的累及,LN的累及如何處理仍有爭論，多數(shù)認(rèn)為應(yīng)予清掃: 1. Pfannschmidt (2007) n=1684 縱隔及肺門LN的累及是預(yù)后不良因子，5年存活

9、: LN(–) 38.7%－71% LN(+) 0%－33.5% 2. Casali(2006) n=142，LN情況在術(shù)中選擇性考慮。,,3. Ercan(2007) n=70，LN完全清掃: 3年存活 LN(－) 69% LN(＋) 38% (P<0.001)

10、 4. Dominguez-Ventura(2006): 應(yīng)作LN清掃，并作輔助化療。,二、 軟組織肉瘤,軟組織肉瘤居肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的第二位。 Suri(2005) n=105，90%完全切除，并發(fā)癥11%，5年存活 21%。 Gadd(1993) n=135，完全切除3年存活23%，非手術(shù)為2%。 預(yù)后危險(xiǎn)因子: 腫瘤分級、直徑>5cm、下肢肉瘤、組織類型有關(guān)。

11、 預(yù)后良好因子: 沏底切除、年齡<40歲、I-II分級(Geel) 及DFI及長的倍增時間(Temek)有關(guān)。,三、骨源性肉瘤,發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移少，易于辨認(rèn)，全身治療無效。 存活優(yōu)于其他肉瘤(Temeck)。 Beattie(1991) n=22(兒童骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移)，術(shù)后可長期存活: 10年存活(6/22)，15年存活(5/22)。 Briccoli(2005) n=94(骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移): 第

12、1個病灶切除: 3、5年存活分別為45%、38%。 第2個轉(zhuǎn)移灶切除: 3、5年存活分別為33%、32%。 認(rèn)為重復(fù)切除可行。,四、腎細(xì)胞ca,Murthy(2005) n=92，完全切除68%，術(shù)后5年存活45%，不完全切除8%。 Pfannschmidt(2002) n=149，共191/149例次切除，5年存活(完全切除)41.5%及22.1%(不完全切除)。 LN(–) 5年存活41.5%

13、，LN(＋)24.4%。 DFI>23月5年存活較高。 結(jié)論: DFI<23月是預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素、腫瘤大小及LN是重要預(yù)后因素。,五、黑色素瘤,Petersen(2007) n=1720，切除后平均存活19月，5年存活21%。,總結(jié),細(xì)胞的生物學(xué)行為是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移預(yù)后的重要因素，并不決定能否切除。 CRC肺內(nèi)轉(zhuǎn)移ca最多見，肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移者可同期/分期切除。 肉瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移切除后預(yù)后較好，并