超聲內(nèi)鏡臨床應(yīng)用講稿

1、超聲內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用 Endoscopic Ultrasonography（EUS）,車 筑 萍 貴醫(yī)附院內(nèi)鏡中心,概述,超聲內(nèi)鏡屬介入性超聲診斷技術(shù)，是指將超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，既可通過內(nèi)鏡直接觀察消化道腔內(nèi)形態(tài)，同時又可進(jìn)行實時超聲掃描，以獲得管道壁層次的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特征及周圍臨近臟器的超聲圖象，

2、從而進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。,概述,超聲內(nèi)鏡診斷技術(shù)，是將超聲探頭引入人體腔道，從內(nèi)部直接顯示病變的圖像，由于探頭接近病變，縮短聲路而降低聲衰減，故可采用高頻技術(shù)，明顯提高圖像分辨率，發(fā)現(xiàn)細(xì)小病灶 安置在內(nèi)鏡頂端，既可通過內(nèi)鏡直接觀察消化道腔內(nèi)形態(tài)，同時又可進(jìn)行實時超聲掃描，以獲得管道壁層次的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特征及周圍臨近臟器的超聲圖象，由于探頭接近病變，避免腹壁及腸道氣體干擾，從而提高了對病變的診斷水平。,,由于超聲探頭距病變部

3、位近，無腹壁衰減和胃腸道氣體的影響，采用了較高頻率的超聲波，因而獲得較清晰的圖象，充分發(fā)揮了內(nèi)鏡和體外超聲的優(yōu)勢，特別對消化道表淺病灶或細(xì)小病灶的顯示遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)超聲檢查。,,EUS已成為胃腸道黏膜下腫塊診斷及鑒別診斷、消化道惡性腫瘤的診斷及術(shù)前TNM分期、甚至肺癌的分期、后縱隔淋巴節(jié)以及胃腸道周圍腫塊定性檢查的強(qiáng)有力手段，以及胰膽疾病進(jìn)一步診斷的重要影像學(xué)檢查。同時，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的抽吸術(shù)（FNA）、膽管造影術(shù)、腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)、與ER

4、CP結(jié)合的管腔內(nèi)超聲（IDUS），把診斷提高到細(xì)胞學(xué)甚至組織學(xué)水平。 因此，腔內(nèi)超聲作為醫(yī)學(xué)超聲中的“前沿”地位已無可非議。,EUS分類：,按應(yīng)用范圍分為超聲胃鏡、超聲腸鏡超聲腹腔鏡、超聲小探頭等。按掃描方式分為線陣式超聲內(nèi)鏡和環(huán)形掃描超聲內(nèi)鏡。按探頭運動方式分為電子觸發(fā)式和機(jī)械旋轉(zhuǎn)式。按器械結(jié)構(gòu)分為纖維超聲內(nèi)鏡、電子超聲內(nèi)鏡、多普勒超聲內(nèi)鏡、三維立體超聲內(nèi)鏡等。,電子超聲鏡,,超聲微探頭 超聲微探頭帶氣囊,,超聲微探頭 超聲

5、微探頭帶氣囊,,超聲掃描的分類,,機(jī)械掃描(Mechanical Scanning),電子掃描(Electrical Scanning),,,,,,,,,,,,,,,EUS的適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥：,⒉⒈適應(yīng)癥,1．消化道惡性腫瘤的TN分期。2．粘膜下病變。3. 胰膽系疾病。4．其他疾?。何甘改c潰瘍，食管胃底靜脈曲張、胃惡性淋巴瘤、十二指腸乳頭病變等。,⒉ ⒉禁忌癥和并發(fā)癥,與普通內(nèi)鏡相似，另由于超聲內(nèi)鏡較粗，前端硬

6、性部較長，在消化道狹窄時須十分謹(jǐn)慎。超聲內(nèi)鏡檢查時間較長，應(yīng)考慮病人耐受性。,EUS所示正常消化管壁結(jié)構(gòu),正常顯示五層回聲結(jié)構(gòu)。第一層高回聲帶，相當(dāng)于黏液與上皮分 界面，表達(dá)淺表粘膜層。第二層低回聲帶，相當(dāng)于黏膜固有層，表達(dá)深部粘膜肌層。第三層高回聲帶，相當(dāng)于粘膜下層，表達(dá)黏膜下層及與固有肌層間的傳聲界面,,第四層低回聲帶，相當(dāng)于固有肌層，表達(dá)固有肌層減去黏膜下層和固有肌層間的傳聲界面。第五層高回聲帶，相當(dāng)于漿膜（或纖維膜

7、）表達(dá)漿膜層與漿膜下脂肪。,,,,胃腸壁的五層結(jié)構(gòu)：,黏膜層,深部黏膜層,黏膜肌層,黏膜下層,固有肌層,漿膜層,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,mucosa (m),mucosal muscle (mm),proper muscle (pm),submucosa (sm),Serosa (s),正常食道 正常胃壁,EUS臨床應(yīng)用,對消化道腫瘤的術(shù)前TN分期的應(yīng)用 在消化道腫瘤的局部分期。

8、 EUS是最有價值的檢查手段，眾所周知，TNM腫瘤分期方案已廣泛地應(yīng)用于手術(shù)后消化道腫瘤的病理學(xué)檢查，而手術(shù)前由于受到臨床影像學(xué)檢查精密度的限制，臨床TNM分期方案尚未在臨床上普遍應(yīng)用。,,惡性腫痛的手術(shù)前準(zhǔn)確TNM分期對制定合理的治療方案和選擇最佳的手術(shù)方法及判斷其預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。Lightdale報道，T準(zhǔn)確率為80-92%，N準(zhǔn)確率為68-78%，T1和T2分期的準(zhǔn)確率比T3、T4為低。,腫瘤的浸潤深度T分期：,T1：低回聲

9、影局限在前3層內(nèi)；T2：低回聲影已破壞到第4層，但第5層光滑；T3：低回聲影己侵及第5層；T4：低回聲已破壞腔壁全層并部分浸及周圍組織或器官。,,,消化道腫瘤的診療(TNM分期診斷),T─Tumor 腫瘤N─Lymph Node 淋巴結(jié)M─Metastasis 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,胃全層侵犯 食管全層侵犯,食管腫瘤的診療,,,T2腫瘤,FREQ:7.5MHz,EUS對食管腫瘤診斷的正確性,,,,T1T2T3T

10、4N0N1Total,n11096270110122269739,,,T(%)85809291--85,N(%)----619179,(Souquet et al., 1994),EUS與CT對食管腫瘤診斷的比較,,TN,n254256,,,EUS(%)8874,CT(%)5954,,(Souquet et al., 1994),胃淋巴瘤 Borrmann

11、IV型胃癌,黏膜下層病變的診療：胃上部平滑肌瘤,FREQ:12MHz,EUS引導(dǎo)下穿刺活檢：,FREQ:7.5MHz,FREQ:12MHz,,,脂肪瘤,第四回聲層(固有肌層),,腫瘤的N分期,EUS判斷淋巴結(jié)良惡性的標(biāo)準(zhǔn)良性：邊界不清楚，橢圓形，回聲較均勻的強(qiáng)回聲，直徑<1.Ocm。惡性：邊界清楚、圓形，內(nèi)為不均勻的低回聲。對任何區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都被定為N1，而遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則被認(rèn)為是M1。,胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,影響N分期

12、的主要因素,（1）衡量分期準(zhǔn)確性的標(biāo)準(zhǔn)是外科手術(shù)結(jié)果，但外科本身就存在不完全性（2）嚴(yán)重的腫瘤狹窄，使超聲不可能掃描腫瘤全長；（3）較小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)缺少特征性聲像圖表現(xiàn)，而腫大的炎性淋巴結(jié)很難與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)鑒別。所以進(jìn)行EUS引導(dǎo)下穿刺活檢可以得到病學(xué)的明確診斷。,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M分期),由于EUS穿透力差，使用7.5MHZ探頭，其最大穿透力僅10cm， 因此對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與否需進(jìn)行CT或MRI等檢查。,對粘膜下腫瘤的診斷和鑒別,粘膜下

13、腫瘤：由于其表面有正常粘膜、內(nèi)鏡下活檢難以獲得陽性結(jié)果，EUS則能準(zhǔn)確區(qū)分消化道壁內(nèi)占位病變與壁外生理性或病理性壓迫。EUS可準(zhǔn)確判斷腫瘤的大小，還可準(zhǔn)確判斷腫瘤的位置與管壁的起源層次。,,來源于粘膜肌層固有肌層低回聲主要為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；來自粘膜下層的主要有囊腫、脂肪瘤、異位胰腺等；囊腫為邊界清楚無回聲區(qū)；脂肪瘤為強(qiáng)回聲影；,,異位胰腺回聲則介于強(qiáng)回聲和低回聲之間，異位胰腺在粘膜下層外還可透透壁生長。,食道平滑肌瘤,食道粘

14、膜肌層平滑肌瘤,脂肪瘤及粘膜肌層平滑肌瘤,胃平滑肌瘤 十二指腸息肉,異位胰腺,膽囊結(jié)石的診斷,膽囊中高回聲的邊緣顯示膽結(jié)石與鈣化現(xiàn)象,,,FREQ:7.5MHz,FREQ:7.5MHz,十二指腸球部隆起病變,,肝臟,前壁外壓為肝臟,肝臟,十二指腸球部后壁外壓,幽門竇脂肪瘤,,,脂肪瘤,第三回聲層(粘膜下層),FREQ:7.5MHz,EUS在胰膽系疾病中的應(yīng)用,將超聲探頭置于胃和十二指腸的合適部位，探測到胰腺和肝外膽道。據(jù)

15、報道己證實對胰腺癌的診斷和分期非常準(zhǔn)確，總準(zhǔn)確率98%，明顯優(yōu)于經(jīng)腹超聲(76％)，ERCP(86%)，CT(80%)及血管造影(89%）。,,EUS在胃體后壁掃查時能顯示胰前方被膜、脾動脈、腸系膜上動脈、腹主動脈和左腎。對于直徑<1.Ocm的胰腺癌EUS亦可診斷。 因此EUS對早期胰腺癌的診斷有重大意義 。,,在十二指腸掃查時能顯示十二指腸壁和胰腺的關(guān)系、門靜脈、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、下腔靜脈、腹主動脈。

16、 因此、EUS能顯示胰前方被膜是否受累、周圍淋巴結(jié)及肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、門靜脈是否受波及累征象。這些均為評價胰腺癌手術(shù)切除的可能性提供了有價值的參考意見。,,腸系膜上動脈脈,腸系膜上靜脈,,,主動脈,下腔靜脈靜脈,,,總膽管,胰管,腸系膜上靜脈,下腔靜脈靜脈,,,,主動脈,門靜脈,總膽管,膽囊,肝臟,胰頭,,胰管,門靜脈,總膽管,肝臟,,,腸系膜上靜脈靜脈,門靜脈,總膽管,胰頭,肝動脈,胃十二指腸動脈,總膽

17、管,肝臟,,,胃十二指腸動脈,,十二指腸水平部,十二指腸降部,十二指腸球部,十二指腸竇后壁,,,,主動脈,肝靜脈,下腔靜脈,,,,脾動脈,肝動脈,主動脈脈,左腎,左腎上腺,,,,,胰體,胰管,左腎靜脈,胰頸部,主動脈,肝臟,脾靜脈脈,肝動脈,,,,,,,,肝臟臟,膽囊,胃后壁,胃底部,主動脈,正常胰腺,↖,脾靜脈,↖,胰腺,↖,,胰尾,胰島細(xì)胞瘤,↗,胰島細(xì)胞瘤,EUS對胰腺炎的診斷,慢性胰腺炎於超聲內(nèi)鏡檢查的

18、特徵：,胰管的改變 ─胰管?3mm ─高回音管壁 ─不規(guī)則胰管胰腺實質(zhì)改變 ─圖像不均 ─高回音間隔 ─高回音點 ─小的低回音區(qū),FREQ:7.5MHz,,胰腺腫瘤的診療,,肝門靜脈,腫瘤,總膽管,胰腺頭部,,,,,,,正常圖像,膽囊,,FREQ:7.5MHz,不同方法對胰腺腫瘤診斷的比較,,所有腫瘤n%腫瘤<3cmn%,,,,,ERCP183914185,CT2377453

19、53,,US267695859,,EUS3339463100,(Rosch, 1994),不同方法對胰腺腫瘤分期的比較,,T分期準(zhǔn)確度n%N分期準(zhǔn)確度n%,,,,CT35499847,,US35376935,,EUS1688523574,(Rosch, 1994),前腸來源的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,直徑多小于2cm，主要位于胰腺，胃和十二指腸壁內(nèi)，其中，胰腺內(nèi)分泌

20、腫瘤胰島素瘤根據(jù)患者已有的臨床癥狀及一些血液生化檢測，臨床雖已可基本明確診斷，但傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查(US，CT，MRI)在手術(shù)前定位和分辨小腫瘤方面仍欠滿意。EUS則在這方面有所突破。,,通過十二指腸或胃壁仔細(xì)觀察胰腺頭、體、尾部，從而成為胰島素瘤及其他胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)前的重要定位工具。文獻(xiàn)報道：EUS對體表超聲和CT檢查陰性的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，其陽性檢出率可達(dá)89%，檢出腫瘤最小直徑為0.5CM。,膽道疾病,對膽總管結(jié)石有高度準(zhǔn)確性

21、，其敏感性及特異性超過90%。明顯優(yōu)于CT、US，對于ERCP不能發(fā)現(xiàn)的小結(jié)石，EUS可以探查到。EUS對壺腹癌、肝外膽管癌的診斷正確率T1期67%；T2期95%；T3期87%；T4期100%?？倻?zhǔn)確率87%。N分期80％。,,對于梗阻性黃疸，若 US或CT不能明確診斷時可選用EUS，EUS可診斷出梗阻的部位及梗阻性質(zhì)，若為腫瘤，可同時進(jìn)行腫瘤分期診斷及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺針吸活檢。,超聲探頭對膽管結(jié)石的診斷,UM-4R(20MHz)

22、,,結(jié)石,管內(nèi)超聲檢查(IDUS):,膽管造影(ERC):,FREQ:20MHz,,,膽管造影(ERC)??管內(nèi)超聲(IDUS)??,,,,,?5mm(n=11)56110,? 10mm(n=3)3030,?15mm(n=1)1010,總共60%96100%150,(Ueno et al, 1997),結(jié)石大小,不同方法對膽管結(jié)石(大小)診斷的比較,,不同方法對

23、膽管結(jié)石(數(shù)量)診斷的比較,,膽管造影(ERC)? 正確?管內(nèi)超聲(IDUS)? 正確?,,,,1(n=15)681-15-,3(n=2)11--2-,(Ueno et al, 1997),結(jié)石數(shù)目,,,,5(n=1)1---1-,2(n=7)151-7-,4(n=1)-1--1-,總共58%9152

24、100%0260,膽管系統(tǒng)腫瘤的診療,FREQ:7.5MHz,FREQ:20MHz,FREQ:7.5MHz,,腫瘤,胰腺頭部,膽囊,,,,EUS引導(dǎo)下穿刺活檢：,,,不同方法對總膽管腫瘤診斷的比較,,腫瘤?20mmn%腫瘤?20mmn%Total n%,,,,,,EUS12100910021100,US433558943,CT4336671048,ERCP

25、12100910021100,Angio4338891257,(Tanaka, 1998),,超聲探頭對膽管腫瘤浸潤的診斷,管內(nèi)超聲診斷(IDUS)纖維肌層層漿膜下層漿膜層,病理診斷,纖維肌層1,漿膜下層4,漿膜層26,,準(zhǔn)確度：84.6%,UM-4R(20MHz),(Inui et al., 1998),EUS對胃食管靜脈曲張的診斷,曲張靜脈通常于第2、3層中可見低回聲影像呈橢

26、圓形和長形，第1、2層之間有時可見低回聲小圓形影像為紅色征的擴(kuò)張小靜脈。硬化治療后，則原曲張靜脈腔的低回聲變?yōu)楦呋芈晠^(qū)。,食道靜脈曲張,,EUS在皮革胃中的診斷價值,皮革胃 系一特殊類型進(jìn)展期胃癌，即彌漫浸潤型Borrmann IV胃癌、胃鏡診斷較為困難腫瘤組織多呈彌漫性浸潤生長，先累及粘膜下層，再沿胃凹壁周圍浸潤擴(kuò)散，早期粘膜形態(tài)學(xué)缺乏特異性變化，易與胃炎相混淆。,,EUS檢查則可發(fā)現(xiàn)胃壁不規(guī)則明顯增厚，層次結(jié)構(gòu)彌漫性破壞，主要位于

27、黏膜下層和固有肌層，而黏膜層及黏膜肌層尚完整，說明病變系沿著粘膜下浸澗生長。,淋巴瘤及胃癌,超聲內(nèi)鏡在大腸疾病中的應(yīng)用,,直腸腫瘤的診療,浸潤到漿膜層的T3腫瘤,,直腸內(nèi)病變 組織,,FREQ:7.5MHz,,黏膜下層病變的診療：大腸癌,FREQ:7.5MHz,FREQ:12MHz,EUS引導(dǎo)下穿刺活檢：,FREQ:7.5MHz,直腸,乙狀結(jié)腸,黏膜下層腫瘤,,,,CTx2 NEG,,EUS的前景,EUS安全性較高