論我國醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理——以上海市嘉定區(qū)為例.pdf

1、我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，從“兩江”試點(diǎn)(江西九江、江蘇鎮(zhèn)江)開始至今已經(jīng)十年，目前全國范圍內(nèi)初步建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。隨著改革的深入，一些深層次的矛盾和問題也逐漸暴露出來，其中的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一，就是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理問題。 醫(yī)保改革的目的是保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的過快增長。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過程和醫(yī)療費(fèi)用控制方面起決定性作用。只有加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，通過規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、在滿足廣

2、大參保人員基本醫(yī)療需求的同時(shí)，盡可能地降低醫(yī)療成本，合理控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的總體目標(biāo)。因此，醫(yī)保改革目前的迫切任務(wù)是尋求有效管理機(jī)制，更好地提高管理服務(wù)水平，使對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理規(guī)范化、制度化、現(xiàn)代化，從而更好地控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，杜絕醫(yī)療資源的浪費(fèi)，更好地保障廣大參保職工的基本醫(yī)療消費(fèi)。這是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不斷深化完善的新形勢(shì)下，對(duì)醫(yī)保工作提出的更高要求。 本文以上海市嘉定區(qū)為例，指出當(dāng)前在定點(diǎn)醫(yī)

3、療機(jī)構(gòu)管理中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲、醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范等問題，從醫(yī)療保險(xiǎn)參保方、醫(yī)療服務(wù)提供方、醫(yī)療保險(xiǎn)方三個(gè)視角分析其發(fā)生的原因。從參保方視角分析，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入增加，醫(yī)療消費(fèi)需求趨于增長以及人口老齡化，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲；從醫(yī)療服務(wù)供方視角分析：醫(yī)生和患者之間存在“信息不對(duì)稱”，患者在醫(yī)療消費(fèi)過程中沒有自由選擇權(quán)，醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)利益趨使下，“誘導(dǎo)”病人消費(fèi)，出現(xiàn)不合理的檢查、治療、用藥等不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為，促使醫(yī)療費(fèi)用的上漲；新

4、技術(shù)、新設(shè)備、新材料的廣泛使用，按照醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的“資源決定供給，供給決定需求”的特殊規(guī)律，資源的增加，必將導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲。從醫(yī)療保險(xiǎn)方視角分析：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革十年來，各種政策制度都在不斷完善中。在此過程中，由于政策制度的不盡完善，監(jiān)督檢查的力度不夠，契約化管理未得到高度重視，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的不協(xié)調(diào)等也導(dǎo)致在控制醫(yī)療費(fèi)用和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為方面效果欠佳。 針對(duì)以上問題，本文提出了加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的對(duì)策和建議。一是強(qiáng)化

5、協(xié)議管理，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容；二是加強(qiáng)監(jiān)督審核，規(guī)范醫(yī)療行為；三是完善結(jié)算辦法，做好動(dòng)態(tài)管理；四是建立“準(zhǔn)入、退出”機(jī)制，實(shí)行分級(jí)分類管理；五是加快“三改并舉”，促進(jìn)醫(yī)保改革；六是加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通，尋求醫(yī)、患、保三方共贏。 相信隨著醫(yī)改的深入，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理一定能在不斷完善、提高的過程中進(jìn)入一個(gè)全新的階段，從而有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，真正實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的改革總體目標(biāo)。