胰腺癌的術(shù)后護理

1、護理教學(xué)查房,-------胰腺癌術(shù)后的護理 2015-7-20,病史介紹,患者 孫萬富 男 67歲 主因上腹部不適、納差1月，皮膚黃染、發(fā)熱1周于7月1日收入消化內(nèi)科，經(jīng)抗炎、保肝、退黃、改善循環(huán)后對癥治療后病情無好轉(zhuǎn)，患者腹痛、腹脹加重，伴發(fā)熱，皮膚黃染加重，梗阻性黃疸明確，伴有膽管炎，行腹部B超示：膽總管囊性擴張，胰頭占位性病變，多考慮胰腺癌，為求進一步治療，于7月4日轉(zhuǎn)入我科。

2、,,入科查體：T:38℃，P:96次/分，R：22次/分，BP:120/80mmHg,體重：70kg，身高：180cm,患者神志清楚，格拉斯評分：17分，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，營養(yǎng)良好，無明顯水腫，慢性病容，全身皮膚及鞏膜黃染，聽力、視力正常，口腔正常，牙齒正常，舌苔正常，自動體位，皮膚正常，無壓瘡。過敏史：無既往史：無,,輔助檢查：腹部彩超示：膽總管囊性擴張，胰頭占位性病變，多考慮胰腺癌。腫瘤五項：癌胚抗原1.

3、59ng/ml，糖類抗原199 221.20Iu/ml。白細胞數(shù)目：10.8 10*9/L。心臟彩超示：左心房擴大，左心室后壁節(jié)段性活動減低，左心室舒張功能明顯減低，多考慮為冠心病。,,7月5日患者持續(xù)高熱，最高體溫為39.5℃，即給予備皮、放置胃管、尿管完善各項術(shù)前準備后于9:30在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)順利，返回病房，術(shù)后留置胃管、尿管、兩根腹腔引流管接床旁，于7月9日患者傷口滲出液明顯增多，通知醫(yī)生立即給予清創(chuàng)縫合，放

4、置皮下引流管。,病史介紹,目前情況：患者現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，體溫正常，觀察傷口無滲出液，左側(cè)腹腔引流管內(nèi)無引流液于7月12日拔除，右側(cè)腹腔引流管于7月15日拔除，皮下引流管通暢，引流液量少，繼續(xù)給予消炎、補液靜脈高營養(yǎng)等，對癥治療。,概 述,、 胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，約90%為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌。其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。胰腺癌早期的確診率不高，中晚期手術(shù)切除率低，預(yù)后

5、差。本病發(fā)病率男性高于女性，男女之比為1.5～2:1，男性患者遠較絕經(jīng)前的婦女多見，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿。胰腺癌中，胰頭癌是最常見的一種。 胰頭癌carcinoma of head of pancreas是指發(fā)生于胰腺頭部的惡性腫瘤，約占胰腺癌的2/3。早期診斷困難，手術(shù)切除率偏低，預(yù)后很差.90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡。5年生存率僅1%～3%。,胰腺解剖位置,1．胰形態(tài)細長，可分為胰頭、胰體和胰尾三部分。2．胰頭

6、部寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細，伸向左上，至脾門后下方。 3．胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導(dǎo)管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。,胰腺解剖圖,,膽囊解剖位置,膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長約8～12cm，寬3～5cm，容量約為30～60ml。,十二指腸解剖位置,,病因病理,胰頭癌的發(fā)病原因至今仍不十分清楚，但已發(fā)現(xiàn)

7、某些因素與胰腺癌的發(fā)病關(guān)系密切。病因：吸煙：香煙的煙霧中含有亞硝胺，能誘發(fā)胰腺癌發(fā)生。高蛋白和高脂肪飲食糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除術(shù)后遺傳,轉(zhuǎn)移途徑,轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤最常見淋巴轉(zhuǎn)移:胰頭前后、幽門上下、肝總動脈、腹主動脈旁的淋巴結(jié)。晚期可至鎖骨上淋巴結(jié)。直接浸潤:鄰接的臟器如胰腺內(nèi)的膽總管、胃、十二指腸，浸潤或壓迫門靜脈、腸系膜上動、靜脈等。癌腫遠端的胰管內(nèi)轉(zhuǎn)移腹腔內(nèi)種植血行轉(zhuǎn)移:肝、肺、骨、腦等。,

8、臨床表現(xiàn),早期無特殊臨床癥狀 無痛性黃疸消化道癥狀腹痛 出血 消瘦,臨床表現(xiàn),1.40～70歲的病人多見，男性多于女性。 2：早期無特異癥狀，常見的癥狀有上腹隱痛、鈍痛、脹痛和上腹部不適，可長期存在，夜間更明顯。 3．晚期因侵犯腹腔神經(jīng)叢，腹痛可加劇，呈頑固性，可伴背痛，止痛藥往往效果不明顯。 4.腹痛 最常見的首發(fā)癥狀。早起出現(xiàn)持續(xù)且進行性加重的上腹部鈍痛，脹痛，可放射至腰背部，晚期疼痛癥狀加劇。 5.黃

9、疸 梗阻性黃疸是胰頭癌的主要癥狀和體征。黃疸呈進行性加重，伴皮膚瘙癢，茶色尿，大便可呈陶土色。 6.消化道癥狀 病人常有食欲不振，上腹飽脹，消化不良， 便秘和腹瀉；部分病人可有惡心，嘔吐。,輔助檢查,實驗室檢查（1）生化檢查（2）血，尿淀粉酶（3）腫瘤五項,輔助檢查,影像學(xué)檢查（1）X線（2） B超（3） CT 一旦懷疑胰腺癌，CT檢查是必要的。病人有黃疸而且比

10、較嚴重（4）對已確診為胰腺癌但又無法判斷能否手術(shù)切除時，為了避免不必要的手術(shù)探查，選擇血管造影和（或）腹腔鏡檢查是有臨床意義的。,治療方法,根治性手術(shù)：（尚無遠處轉(zhuǎn)移者） （1）胰頭十二指腸切除術(shù)（為胰頭癌的標準術(shù)） （2）保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)姑息性手術(shù)：（高齡病人、已有肝轉(zhuǎn)移、腫瘤已不能切除或 不能耐受較大手術(shù)者）　 （1）用膽腸旁路手術(shù)解除膽道梗阻。　 （2）用胃空腸吻合術(shù)解除或預(yù)

11、防十二指腸梗阻。輔助治療：術(shù)后外放射治療與以5-FU為主的化療聯(lián)合應(yīng)用，可延長病人的生存期。,術(shù)前護理,心理護理：手術(shù)治療患者術(shù)前基本都有恐懼的心理，對手術(shù)和麻醉十分不利。因此，護理人員要在術(shù)前訪視患者,多與患者及其家屬溝通交流, 觀察患者的心理狀態(tài),向患者及家屬耐心介紹手術(shù)應(yīng)當(dāng)注意的事項,并針對患者的心理變化,給予安慰和鼓勵，幫助患者解除心理壓力；對患者進行指導(dǎo),讓患者熟悉病區(qū)的環(huán)境, 交代手術(shù)后恢復(fù)期的注意事項, 以達到增強患者手

12、術(shù)治療的信心，積極配合治療的目的。,術(shù)前護理,術(shù)前指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進流質(zhì)飲食，做好腸道準備。術(shù)晨留置胃管、尿管。講解留置導(dǎo)尿、留置胃管的必要性、重要性及操作時的配合要點，講解麻醉方式、術(shù)后回病房的治療及護理等。術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸及有效咳嗽、咯痰、床上排便法及怎樣保護傷口。,術(shù)后護理---一般護理,1 .術(shù)后回病房給去枕平臥6 h, 頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,持續(xù)高流量面罩吸氧, 待患者清醒、生命體征平穩(wěn)后改用半臥位,并囑患者早期床

13、上活動勤換體位，以利引流。嚴密監(jiān)測生命體征的變化, 注意血壓、 脈搏、心率變化。準確記錄各項指征及出入。2.切口護理：觀察切口敷料。注意有無滲血、紅腫及滲出,并保持敷料清潔干燥，嚴格無菌換藥。3. 口腔護理：由于患者長期禁食,唾液分泌減少,容易引起細菌迅速繁殖而發(fā)生口腔炎性反應(yīng),應(yīng)每日進行口腔護理，保持口腔清潔干燥4. 尿道護理：每日清潔尿道口,一般術(shù)后24～72 h可拔出尿管,拔管前先夾管，鍛煉患者的膀胱功能，待患者有尿意時再

14、拔管。,術(shù)后護理----一般護理,活動：術(shù)后鼓勵患者早期活動，在病人清醒、麻醉消失后，鼓勵其適當(dāng)?shù)淖鏊闹粍踊顒?，同時協(xié)助病人間歇翻身，被動按摩肢體及骶尾部，防止褥瘡發(fā)生；鼓勵患者深呼吸，適當(dāng)咳嗽，以霧化吸入，防止肺部感染的發(fā)生。疼痛的護理：評估病人疼痛的程度，向病人解釋術(shù)后傷口疼痛的原因，協(xié)助取舒適的臥位，指導(dǎo)病人正確使用鎮(zhèn)痛泵，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。心理護理：由于手術(shù)創(chuàng)傷大，各種引流管比較多，造成患者軀體不適，容易出現(xiàn)煩躁、焦

15、慮不安等情緒，給治療和護理帶來困難，應(yīng)關(guān)心體貼患者，向患者及其家屬講明手術(shù)治療的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐懼心理，增強自信心，使其能更好地耐受各引流管帶來的不適，配合術(shù)后各項治療和護理措施的施行。,術(shù)后護理-----引流管,術(shù)后了解各引流管放置的部位、目的、意義，標記明確，妥善固定, 防止受壓、 折疊、扭曲、脫落，密切觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色。每日定時更換引流袋,嚴格無菌操作，防止逆行感染，該手術(shù)范圍廣，引流管也多，首先

16、要正確識別每天引流管，并用標簽紙標明，同時對每條引流管的具體放置部位及其作用做到心中有數(shù)。保持引流管通暢，定時順向擠壓引流管，避免被血凝塊、引流物阻塞，每3日更換引流管，詳細記錄引流量、色及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，警惕吻合口瘺的發(fā)生。,術(shù)后護理----胃管,1.胃腸減壓目的：術(shù)前有利于胃腸道準備，術(shù)后可減輕吻合口的張力，促進愈合，促進胃腸功能恢復(fù)，還有利于觀察引流液的性狀和量。胃管可以促進腸蠕動盡早恢復(fù)，減輕腹脹。機械性或麻痹性腸

17、梗阻，可引流胃液和腸液，減輕胃腸道的張力，減輕腹脹。2.胃腸減壓的護理：熟悉胃管插入的深度代表胃管所在的部位。胃管插入40~45cm表示已達噴門，50~60cm已達胃內(nèi)，60~65cm已達幽門，保持胃管通暢，若有阻塞現(xiàn)象可用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。胃管應(yīng)妥善固定，防止扭曲、打折、受壓，以免影響減壓效果， 若從胃管注入藥物，應(yīng)用溫開水沖洗胃管后夾管1小時，以免藥物被吸出， 使用胃腸減壓者，每日應(yīng)給靜脈補液，維持水電解質(zhì)平衡。密切觀察病情變化，

18、記錄引流物量。3.拔管方法：拔管時先將減壓裝置與胃管分離，反折胃管末端，囑病人深呼吸。在病人呼氣時拔管，先緩慢向外拉，估計胃管接近咽喉部時，迅速拔出。然后擦凈鼻孔，清除面頰部膠布痕跡。,術(shù)后護理----腹腔引流管,腹腔引流管的目的：腹腔引流管在腹腔外科手術(shù)中極為重要，醫(yī)生根據(jù)手 術(shù)需要，在腹腔內(nèi)臟器吻合處或臟器切除后在臟器窩內(nèi)放置的硅膠橡皮引流管，目的是將滲出液引出體外，減少毒素吸收，相當(dāng)于醫(yī)生留在病人腹腔內(nèi)的一雙眼睛，隨時觀察有無

19、吻合口出血和漏的發(fā)生，及時給予相應(yīng)的處置。腹腔引流管有效引出滲出液，及時發(fā)現(xiàn)病情的變化。腹腔引流管進行有效護理極為重要。 腹腔引流管的護理：1、保持引流管通暢 ： 按時巡視病房，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，防止術(shù)后凝血塊、脫落的組織碎屑堵塞引流管。 2、確保引流管固定有效  ：將引流管用別針固定于床旁，床上翻身活動時避免牽拉、折疊；平躺時固定高度不超過腋中線；離床活動時，固

20、定于衣服下角，不超過引流口處；搬動病人時，應(yīng)先夾閉引流管，防止逆行感染。家屬24h陪護，防止患者因術(shù)后麻醉未完全清醒或睡夢中將引流管當(dāng)異物無意識的拔出體外，做好健康宣教。,術(shù)后護理----腹腔引流管,3、加強護理觀察 ： 根據(jù)引流管在腹腔的位置或作用不同，在引流管上做清楚標識，更清楚的了解引流液的顏色、性質(zhì)、量與可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的關(guān)系。如：腹腔引流液出現(xiàn)金黃色或黑綠色提示膽漏；腹腔引流液出現(xiàn)稀薄的腸內(nèi)容物或糞便類的臭

21、味或滲出物提示腸漏；放置胰周的引流管出現(xiàn)透明清涼或大米湯樣液體提示胰漏；術(shù)后48h內(nèi)觀察出血情況,出血的標準是：出血>300ml/h或12h出血量>3000ml，如無引流物引出可能管道被堵塞，如引流液為血液且速度快或多，并觀察脈搏細速提示有出血現(xiàn)象。觀察出現(xiàn)以上現(xiàn)象均立即報告醫(yī)生，給予相應(yīng)處置，必要時做好二次手術(shù)準備。 .4、定時更換引流袋 ：腹腔引流袋更換頻繁增加細菌污染的機會，以每3天更換1次為宜。更換前應(yīng)先夾閉引流管

22、，傾倒引流液。更換時要求嚴格執(zhí)行無菌操作原則。引流袋更換原則；檢查引流袋有效期、有無漏氣，將引流袋接頭處保護帽取下，檢查引流袋接頭處是否通暢（因出廠質(zhì)量問題出現(xiàn)過接頭處里面是實心的情況），消毒引流管口，連接無菌引流袋，使引流液能夠順利通過接頭處流入引流袋標示引流管有效。,術(shù)后護理---腹腔引流管,5、拔管后護理 ：拔管24h內(nèi)應(yīng)指導(dǎo)患者健側(cè)臥位，注意觀察敷料是否清潔、干燥，觀察局部有無滲出、出血、血腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進行處置。

23、 腹腔引流是醫(yī)生根據(jù)手術(shù)需要在腹腔內(nèi)放置的管路，相當(dāng)于放置在患者腹腔內(nèi)的眼睛可以隨時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的病情變化，護理人員應(yīng)加強對引流管的護理，保持通暢、固定牢固、防止脫落、注意更換引流管細節(jié)、防止感染和消除非正常堵管可能、加強引流管觀察，從而達到有效的腹腔引流管護理的目的。,術(shù)后護理----皮膚護理,皮膚護理：1.患者臥床時間較長, 加之能量消耗,營養(yǎng)缺乏, 易造成受壓部位皮膚缺血、缺氧致使局部血液循環(huán)障礙引起壓瘡,術(shù)后使用體

24、位墊，保持床鋪清潔、干燥、無皺褶、無渣屑外, 每小時翻身1次, 經(jīng)常更換體位, 給予局部按摩, 促進血液循環(huán)。2.使用Braden評分表作為壓瘡發(fā)生危險性評估工具。,術(shù)后護理---皮膚護理,3.每小時翻身一次，有壓紅時翻身時間應(yīng)明顯縮短。必須注意壓力越大，或皮膚血液循環(huán)已經(jīng)有障礙的情況下，產(chǎn)生壓瘡所需的時間會明顯縮短，在一段時間之后，皮膚對壓力的耐受性可逐漸增強，翻身時要特別注意防止剪切力造成的皮膚損害，因而必須避免在床上直接拖拉患者

25、，翻身時使臀部皮膚受到過度牽拉會造成臀溝（肛門后上側(cè)）皮膚受剪力損傷而形成壓瘡（有裂口，長時間難以愈合）。4.注意保持床面平整、干燥，保護骨突部位，要采用適當(dāng)?shù)呐P位姿勢，并加軟墊，貼一次性壓瘡敷料貼，但要注意局部過分襯墊反而會增加皮膚壓力，必須避免。側(cè)臥位時大轉(zhuǎn)子的壓力最大，也最容易形成壓瘡。因此，要注意將下面的腿屈髖屈膝20度，上面的腿屈髖屈膝35度，確保兩腳位于身體中線前或適當(dāng)縮短側(cè)臥位的時間。仰臥位時腳跟和骶部壓力最大，可以在腳

26、跟處加一襯墊，對于骶部要注意在抬高或降低床頭時，骶部與床產(chǎn)生磨力（剪力），亦容易形成壓瘡。,術(shù)后護理---皮膚護理,5．補充足夠的營養(yǎng)、維生素及微量元素，治療貧血等。注意蛋白的攝入，可以預(yù)防壓瘡性損傷，并可以保證病人獲足夠的熱量。有助于提高皮膚對缺血的耐受性。某些維生素和礦物質(zhì)有利于構(gòu)建新組織和對損傷組織的愈合。6．轉(zhuǎn)移和放置患者時要注意避免剪力。剪力對皮膚血液循環(huán)的影響>垂直壓力，應(yīng)該盡可能避免。7．注意患者的心理治療，避免

27、情緒對皮膚的不良影響。8．注意皮膚清潔衛(wèi)生，保持皮膚干燥，避免皮膚過度暴露，增加活動、運動。勤換內(nèi)衣、床單，服裝宜寬松肥大，避免過緊，也要注意防止皮膚過于干燥，寒冷時注意皮膚保曖，以改善皮膚代謝。,術(shù)后護理----病情觀察,觀察生命體征心電監(jiān)護：監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，術(shù)后15min/次，連續(xù)3次，平穩(wěn)后改1h/次。體溫：術(shù)后會出現(xiàn)手術(shù)熱，<38.5°C，若高，則懷疑有感染、腹腔膿腫以及吻合口瘺等情況的發(fā)

28、生。創(chuàng)面敷料：觀察術(shù)后傷口有無滲出及活動性出血、吻合口瘺的情況發(fā)生。并發(fā)癥：觀察患者病情變化，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。,營養(yǎng)與飲食,飲食指導(dǎo):術(shù)后嚴格按醫(yī)囑禁食,待腸蠕動恢復(fù),肛門排氣后，遵醫(yī)囑進食，少量多餐，進高熱量,高維生素流質(zhì)飲食。逐漸過度到少渣半流質(zhì)飲食,注意補充營養(yǎng),給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物,避免刺激性食物,并觀察患者的食欲情況。保持大便通暢。,營養(yǎng)與飲食,1、清淡、易消化、低脂肪食物：稀藕粉、蛋湯等。 2、抗

29、感染作用的食物：野鴨肉、綠豆芽、橄欖、烏梅、綠豆等。 3、抗癌止痛作用的食物：鱸魚、核桃、苦瓜等。 4、增強免疫、抗胰腺癌作用的食物：甲魚、鱘、山藥、大棗等。 5、谷類及瘦豬肉、雞、魚、蝦、蛋和豆制品、蔬菜、水果等。,營養(yǎng)與飲食,五種食物禁忌類型1、油膩性食物及高動物脂肪食物：肥肉、花生、核桃等。2、堅硬、粘滯不易消化的食物。3、粗糙纖維多、對腸道刺激的食物：韭菜、芹菜等。4、霉變、油煎炒炸、煙熏、腌制食物：咸魚

30、、核桃、油炸食物等。5、酸、麻、辛辣刺激性食物：蔥、蒜、姜、花椒、辣椒等。,并發(fā)癥的預(yù)防及護理,胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后易發(fā)生的并發(fā)癥主要有胰 瘺、膽瘺、腹腔內(nèi)出血、胃癱、應(yīng)激性潰瘍等。這些并發(fā)癥如果不能及時得到控制和治療會直接影響手術(shù)效果，甚至?xí)够颊咚劳觥?胰 瘺,胰漏：胰瘺是嚴重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后的5~7天。 患者本身因素：年齡、黃疸程度及持續(xù)時間、病灶的部位、是否合并內(nèi)科疾?。ㄈ缣悄虿〉龋?、術(shù)后

31、殘胰外分泌功能 。醫(yī)源性因素：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后使用抑酶藥物。 吻合技術(shù)及經(jīng)驗是預(yù)防胰瘺發(fā)生的最重要因素：1.胰腸吻合技術(shù)存在缺陷，胰液經(jīng)胰腸吻合兩針之間的間隙滲出2.鉤突殘留，胰腺組織縫針撕裂；3.胰腺斷面處理粗糙；胰腸吻合縫得太密，影響吻合口血運，發(fā)生胰瘺。,胰瘺---觀察及護理,1.病人在術(shù)后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛，繼而發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明顯升高，若漏出液體彌漫腹腔，則可出現(xiàn)全腹肌

32、緊張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征。2.胰瘺可致腹內(nèi)感染和腹內(nèi)腐蝕性出血，危害性大，是術(shù)后死亡的主要原因。因此術(shù)后應(yīng)仔細觀察腹腔引流液的性質(zhì)、量、色的變化，一旦引流液內(nèi)排出白色液體，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶測定，確診后持續(xù)負壓吸引，充分引流，使外溢的胰液不積留于腹腔，減少胰液的分泌，防止胰液積存或者腐蝕皮膚。充分、通暢的腹腔引流，術(shù)后密切觀察、及時處理， 加強營養(yǎng)支持，控制胃酸、減少胰液、腸液分泌。給予病人心理支持，樹立戰(zhàn)勝

33、疾病的信心。,膽 瘺,2、膽瘺：一般是發(fā)生在術(shù)后2-7天，發(fā)生原因大多是膽腸吻合口徑不一致，吻合口不嚴密或膽管游離過長缺血，壞死所致。通常情況下，只要引流充分都可以逐漸愈合。,,膽瘺----觀察及護理,膽漏觀察：患者常有輕微至中等程度的腹脹 腹腔管引流出膽汁樣液體 嚴重者膽汁可經(jīng)手術(shù)切口滲出 腹部體征，腹膜刺激征。護

34、理： 膽漏患者應(yīng)加強腹腔沖洗 寒戰(zhàn)者對癥處理,警惕發(fā)生感染性休克 B超觀察腹腔內(nèi)有無積液，是否需要行穿刺引流 保持腹腔引流管通暢、營養(yǎng)支持，本組2例膽瘺患者 均得以治愈。,出 血,出血：術(shù)后早期出血多發(fā)生在術(shù)后36h內(nèi)，多由于凝血機制障礙、創(chuàng)面滲血、血管結(jié)扎不牢滑脫造成。術(shù)后晚期出血多發(fā)生于2~12天，多為應(yīng)激性潰瘍。,出血----觀察及護理,臨床表現(xiàn)：引流管內(nèi)流出血

35、性液體、嘔血或便血，伴有血壓脈搏的變化。術(shù)后出血多為腹腔內(nèi)出血和消化道出血，可觀察腹腔引流管、胃管引流液的情況，如果引流管內(nèi)每小時引出50ml以上的血性液或脈壓差縮小，血壓下降等情況，應(yīng)考慮有活動性出血的可能，應(yīng)該及時報告醫(yī)生。迅速建立好靜脈通道，做好各項術(shù)前準備，必要時行手術(shù)治療。 密切監(jiān)測生命體征：血壓，神志，脈搏，面色，開通雙重靜脈通道，加快補液速度，維持循環(huán)穩(wěn)定，緊急配血，急查血常規(guī)，輸注紅細胞懸液和血漿，血壓持續(xù)下降時，應(yīng)及時

36、報告醫(yī)師,盡早處理;按醫(yī)囑給予止血藥,輸血,調(diào)整補液速度，遵醫(yī)囑輸注升壓藥物。,腹腔感染,腹腔內(nèi)感染 ：腹腔內(nèi)感染主要是由于術(shù)中胃腸、膽道細菌感染所致。另外，患者對細菌的抵抗力減弱也是另一因素。除手術(shù)時嚴格無菌操作外，術(shù)后護理人員各項操作也都要按無菌操作技能完成。,腹腔感染---觀察及護理,腹腔感染的發(fā)生多由胰瘺，膽瘺，腹腔出血等引流不暢引起。如：高熱、營養(yǎng)障礙、低蛋白血癥等，護理要點：協(xié)助患者取半臥以利于引流，更換引流袋時嚴格無菌操

37、作，保持傷口敷料干燥，傷口如若有滲出液時，應(yīng)立即通知醫(yī)生。,胃 癱,胃癱（Gastroparesis） ： 又稱胃排空障礙（Delayed gastric emptying，DGE） 定義： 胃癱為術(shù)后7天以上患者仍不能耐受常規(guī)飲食或術(shù)后胃潴留需要胃腸減壓7天或≥10天。是胰十二指腸切除術(shù)后較常見的并發(fā)癥。發(fā)病率在7%～41％之間 。據(jù)多數(shù)學(xué)者報道，胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的首位

38、。,胃 癱-----原因,手術(shù)損傷  手術(shù)后交感神經(jīng)興奮，興奮的交感神經(jīng)纖維可通過多種神經(jīng)反射抑制胃腸動力胃腸蠕動起搏點的十二指腸，十二指腸被切除，胃的節(jié)律性活動消失。手術(shù)過程中導(dǎo)致胃內(nèi)吸入過多的空氣或氧氣，使胃過度膨脹，胃壁肌肉麻痹。術(shù)后未作胃腸減壓處理而發(fā)病術(shù)后營養(yǎng)不良狀況  營養(yǎng)狀況不佳，可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，進而導(dǎo)致DGE術(shù)后胰瘺、膽瘺、腸瘺、腹腔膿腫、腹腔出血以及再次手術(shù)者，其胃排

39、空障礙的發(fā)生率明顯升高。,胃 癱-----護理,積極治療原發(fā)病、控制感染、控制血糖 胃腸減壓 ， 密切觀察引流液的性質(zhì)、氣味、顏色，準確記錄引流量胃動力藥物：甲氧氯普安、甲氨酰甲基膽堿、西沙比利、嗎丁啉等都能改善PD術(shù)后胃排空。 飲食護理  ：營養(yǎng)支持治療，注意糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，補充微量元素以及維生素，全胃腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進胃腸功能的恢復(fù)，是治療胃癱的有效措施。針灸：針灸療法或合并應(yīng)用

40、皮膚電刺激，可促進胃腸動力心理護理,護理診斷與護理措施,P1:1.清理呼吸道無效--與麻醉有關(guān)，與無效的咳嗽方式有關(guān)， 與機體無力有關(guān)。I1:1.清除口腔分泌物，讓患者平臥，頭偏向一側(cè)。 2.訓(xùn)練病人深呼吸，按壓創(chuàng)口咳嗽。 3.翻身扣背，以利于清除痰液。 4.遵醫(yī)囑霧化吸入。 5.吸痰 6.向患者解釋咳嗽的重要性

41、。,護理診斷及護理措施,護理診斷及護理措施,P2.潛在并發(fā)癥：出血---與手術(shù)有關(guān)I2：1..術(shù)后給予心電監(jiān)護，吸氧，嚴密監(jiān)測生命體征變化， 及時通知醫(yī)生。 2.給予持續(xù)低流量吸氧。 3.觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。 4.遵醫(yī)囑給予止血、補液、抗感染對癥治療。 5.觀察切口有無滲出。 6.準確記錄24小時出入量，指導(dǎo)

42、臥床患者休息，減少搬動。,護理診斷及護理措施,P3.疼痛--與手術(shù)有關(guān)，與活動度有關(guān)I3:1.向患者家屬說明疼痛的原因及持續(xù)時間。 2.指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法，如何按壓傷口進行有效咳嗽。 3.家屬及其醫(yī)務(wù)人員給予必要的關(guān)心和支持，鼓勵其戰(zhàn)勝疼痛。 4.藥物止痛，必要時給予止痛劑。 5.協(xié)助患者取舒適臥位，血壓平穩(wěn)后取半坐臥位。,護理診斷及護理措施,P4.有皮膚完整性受損的危險--與術(shù)后長期禁食臥床

43、有關(guān)。I4:1.每小時翻身一次，防止局部長期受壓。 2.遵醫(yī)囑補液營養(yǎng)支持治療。 3.保持床單位及皮膚清潔干燥，加強生活護理。 4.按摩受壓、骨隆突處。 5. 6.搬動病人時動作輕柔，避免拖、拉、拽。,護理診斷及護理措施,P5.有感染的危險--與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，與機體抵抗力有關(guān)。 I5:1.評估患者生命體征，皮膚彈性、尿量及各引流管的量、 性質(zhì)。 2.全胃腸外營養(yǎng)護理，補充足夠的維

44、生素。 3.密切觀察血壓、脈搏。 4.胃管拔除后口服補液。,護理診斷及護理措施,P6.有體液不足的危險--與年齡有關(guān)，與電解質(zhì)紊亂有關(guān)，與長期臥床有關(guān)。I6:1.向患者及家屬講解發(fā)生感染的危險因素、臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施。 2.密切觀察體溫變化，4次/天并記錄。 3.密切觀察手術(shù)傷口和引流管附件皮膚有無紅、腫、熱、痛和惡臭味的分泌物。 4.治療、護理、處置時嚴格無菌操作。 5.

45、告訴患者不隨意揭開敷料或用手觸碰傷口。,護理診斷及護理措施,P7.有體溫改變的危險--與局部炎癥和毒素吸收有關(guān)。I7：1.密切監(jiān)測體溫變化，4次/天，遵醫(yī)囑補液營養(yǎng)支持治療，按時應(yīng)用抗生素。 2.體溫超過39℃給予物理降溫，如乙醇擦浴，藥物降溫。 3.保持床單位清潔干燥，溫水擦浴，注意保護切口敷料干燥，加強生活護理。 4.指導(dǎo)有效咳嗽，鼓勵自主咳痰，按時霧化吸入 5.加強營養(yǎng)，

46、增強機體免疫力。,護理診斷及護理措施,P8.活動無耐力--與術(shù)后臥床有關(guān)、切口疼痛，體弱有關(guān)。I8：1.補充病人禁食期間所需的液體和電解質(zhì)治療。 2.遵醫(yī)囑輸入白蛋白，加強營養(yǎng)支持治療。 3.協(xié)助患者床上活動四肢。 4.鼓勵患者早期床上活動以促進腸蠕動，防止腸粘連。,,護理診斷及護理措施,P9.焦慮--與恐懼癌癥，手術(shù)及術(shù)后康復(fù)有關(guān) I9:1.向患者及家屬解釋相關(guān)疾病的知識。