職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范各論李忠信

1、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范各論,山西省第二人民醫(yī)院山西省職業(yè)病醫(yī)院李忠信2012.6,2,主講內(nèi)容,5.1 鉛及其無機(jī)化合物5.19 苯（接觸工業(yè)甲苯、二甲苯參照?qǐng)?zhí)行）5.32 氮氧化物5.37 一氧化碳,鉛及其無機(jī)化合物,3,鉛及其無機(jī)化合物,鉛礦開采、冶煉蓄電池行業(yè)制造含鉛耐腐蝕化工設(shè)備、構(gòu)件、管道交通運(yùn)輸行業(yè)（火車軸承掛瓦、橋梁工程、船舶制造與拆修）制造放射線防護(hù)材料印刷行業(yè)電力與電子行業(yè)（電纜制造、壓電陶瓷、

2、電子顯像管、保險(xiǎn)絲）軍火工業(yè)（子彈的制造、射擊實(shí)驗(yàn)）化工行業(yè) 制造各種鉛化合物過程中接觸鉛食品行業(yè) 罐頭生產(chǎn),常見職業(yè)性鉛接觸行業(yè)：,鉛及其無機(jī)化合物,4,與鉛化合物接觸的行業(yè)：,油漆、顏料行業(yè)（鉛白、鉛丹等）塑料行業(yè)（堿式硫酸鉛、硬脂酸鉛）橡膠行業(yè)（氧化鉛、硫化鉛等）農(nóng)藥行業(yè)（砷酸鉛）軍火工業(yè)（疊氮化鉛）玻璃、景泰藍(lán)、陶瓷工業(yè)（氧化鉛、硅酸鉛等）自來水與暖氣管道的連接（鉛白）,鉛及其無機(jī)化合物,5,,鉛對(duì)全身各系統(tǒng)和

3、器官均有毒性作用。主要累及造血、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)。,鉛及其無機(jī)化合物,6,1.對(duì)造血系統(tǒng)的影響,臨床呈輕度貧血，屬低色素性正常細(xì)胞型，白細(xì)胞和血小板無明顯異常。 （1）影響血紅蛋白的合成 卟啉是血紅蛋白合成過程的中間物，血紅蛋白合成過程受到一系列巰基酶的作用，而鉛對(duì)一系列酶有抑制作用。 卟啉代謝障礙是鉛中毒機(jī)制中重要和較早的變化之一。,鉛及其無機(jī)化合物,7,1.對(duì)造血系統(tǒng)的影響,（2）溶血鉛可抑制紅細(xì)胞膜Na+, K+

4、- ATP酶的活性，使紅細(xì)胞內(nèi)K+逸出，致細(xì)胞膜崩潰而溶血。急性鉛中毒時(shí)溶血作用較明顯；慢性鉛中毒時(shí)以影響卟啉代謝為主，溶血作用并不重要。,鉛及其無機(jī)化合物,8,2.對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響,（1）卟啉代謝障礙引致ð-氨基-r-酮戊酸（ALA）增多，由于ALA與r-氨基丁酸（GABA）化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，產(chǎn)生競(jìng)爭性抑制作用，引起神經(jīng)行為學(xué)改變。（2）干擾血紅素合成，可導(dǎo)致腦內(nèi)細(xì)胞色素C濃度降低，影響氧化磷酸化過程，干擾神經(jīng)細(xì)胞的代謝

5、。（3）干擾鈣對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)（乙酰膽堿）的釋放。,鉛及其無機(jī)化合物,9,3.對(duì)消化系統(tǒng)的影響,分泌運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為食欲不振、腹脹、便秘、惡心、腹部不定部位的隱痛、口內(nèi)金屬味。抑制腸壁堿性磷酸酶和ATP酶的活性，使平滑肌痙攣，引起腹絞痛。,鉛及其無機(jī)化合物,10,5.1.1 上崗前職業(yè)健康檢查,5.1.1.1目標(biāo)疾病 職業(yè)禁忌證: (1)貧血 (2)血卟啉病 (3)多發(fā)性周圍神經(jīng)病5.1.1.2檢查內(nèi)容 （1）癥

6、狀詢問 重點(diǎn)詢問神經(jīng)系統(tǒng)和貧血癥狀，如頭痛、頭暈、乏力、失眠、多夢(mèng)、記憶減退、四肢麻木等 （2）體格檢查 a.內(nèi)科常規(guī)檢查 b.神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查 （3）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 a.必檢項(xiàng)目 血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血清ALT b.選檢項(xiàng)目 血鉛或尿鉛、血ZPP（紅細(xì)胞鋅原卟啉）或FEP（紅細(xì)胞內(nèi)原卟啉）,鉛及其無機(jī)化合物,11,職業(yè)禁忌證,是指勞動(dòng)者從事特定職業(yè)或接觸特定職業(yè)病危害因素時(shí)，比一般職業(yè)人群更易于

7、受職業(yè)病危害和罹患職業(yè)病或者可能導(dǎo)致原有自身疾病病情加重，或者在作業(yè)過程中誘發(fā)可能導(dǎo)致對(duì)他人生命健康構(gòu)成危險(xiǎn)的疾病的個(gè)人特殊生理或病理狀態(tài)。要點(diǎn) 勞動(dòng)者自身的特異性，對(duì)危害因素反應(yīng)強(qiáng)烈；危害因素對(duì)勞動(dòng)者原有疾病有加重的可能；危害因素誘發(fā)勞動(dòng)者出現(xiàn)病理狀態(tài)從而危及他人；對(duì)子代的影響。,鉛及其無機(jī)化合物,12,貧血,是指外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白（Hb)的量，紅細(xì)胞（RBC)數(shù)及（或）血細(xì)胞比容（Hct)低于正常參考值。貧血是一種癥

8、狀而不是具體的疾病，許多疾病都可伴有貧血。國內(nèi)診斷貧血的標(biāo)準(zhǔn)： 在海平面地區(qū)，成人男性Hb低于120g/L,成人女性Hb低于110g/L,孕婦Hb低于100g/L。,鉛及其無機(jī)化合物,13,貧血,貧血按嚴(yán)重程度可分為： 極重度貧血 Hb量低于或等于30g/L 重度貧血 Hb量在31- 60g/L 中度貧血 Hb量大于61- 90g/L 輕度貧血 Hb量在大于90g/L與低于正常參考值的下限之間,鉛及其無機(jī)化合物,1

9、4,貧血,須注意Hb測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化和采血部位，指端血、耳垂血、靜脈血其測(cè)定值可略有不同。WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)方法為靜脈氧化高鐵Hb法。Hb正常值的個(gè)體差異較大；此外血漿容量的生理和病理變化也影響貧血的診斷。,鉛及其無機(jī)化合物,15,血卟啉病,迄今原因未明的罕見代謝病，其主要病理生理為體內(nèi)卟啉代謝紊亂，卟啉的產(chǎn)生和排泄增多，臨床表現(xiàn)：皮膚、腹部及神經(jīng)系三大癥群。皮膚癥群 主要由光線引起腹部癥群 特征為急腹痛，可伴惡心、嘔吐，

10、 部位不定，時(shí)限可長可短神經(jīng)精神癥群 周圍神經(jīng)病變：下肢疼痛，感覺異常，手足垂癥，有時(shí)四 肢癱瘓腦部癥狀：呃逆、吞咽困難、聲音嘶啞、驚厥、昏迷精神癥狀：神經(jīng)衰弱，精神失常（幻覺、抑郁、狂躁）卟膽原測(cè)驗(yàn)陽性是一些卟啉病類型的特征。,鉛及其無機(jī)化合物,16,多發(fā)性周圍神經(jīng)病,是指各種病因引起的全身多數(shù)周圍神經(jīng)的對(duì)稱性損害，主要表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端呈手套、短襪型分布

11、的感覺障礙，運(yùn)動(dòng)和營養(yǎng)功能受損。起病時(shí)感覺障礙多為手指或足趾的疼痛或發(fā)麻, 呈對(duì)稱的手套及短襪型的典型分布。運(yùn)動(dòng)障礙首先是肌力減退，肌張力減低。腱反射減低或消失。由遠(yuǎn)及近，從手指—手—腕—肘。營養(yǎng)功能障礙表現(xiàn)為皮膚發(fā)涼、甲松脆、出汗過多或無汗等。,鉛及其無機(jī)化合物,17,多發(fā)性周圍神經(jīng)病,感染 伴發(fā)或繼發(fā)于各種急性和慢性感染（如菌痢、麻疹、感冒）等中毒 藥物（呋喃類藥物、異菸肼）、化學(xué)品（一氧化碳、甲醇）、金屬（鉛、砷、

12、鉈）代謝及內(nèi)分泌障礙（糖尿病、甲減、尿毒癥）結(jié)締組織疾?。t斑性狼瘡、風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)炎）營養(yǎng)障礙（慢性酒精中毒、胃腸道慢性疾?。┻z傳,鉛及其無機(jī)化合物,18,附錄B(規(guī)范性）,B4 內(nèi)科常規(guī)檢查方法4.1 皮膚黏膜4.2 淺表淋巴結(jié)4.3 甲狀腺4.4 呼吸系統(tǒng)4.5 心血管系統(tǒng)4.6 消化系統(tǒng),鉛及其無機(jī)化合物,19,附錄B(規(guī)范性）,B5 神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法5.1 淺感覺檢查5.2 深感覺檢查5.3 神經(jīng)反射檢查

13、 淺、深、跟腱、膝、病理5.4 運(yùn)動(dòng)功能檢查,鉛及其無機(jī)化合物,20,5.1.2 在崗期間職業(yè)健康檢查,5.1.2.1 目標(biāo)疾?。?）職業(yè)病： 職業(yè)性慢性鉛中毒（見GBZ37)（2）職業(yè)禁忌證：同上崗前5.1.2.2檢查內(nèi)容（1）癥狀詢問 重點(diǎn)詢問神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)癥狀。如：頭痛、頭暈、乏力、失眠、煩躁、多夢(mèng)、記憶力減退、四肢麻木、腹痛、食欲減退、便秘等（2）體格檢查 a.內(nèi)科常規(guī)檢查 b.神經(jīng)系

14、統(tǒng)常規(guī)檢查（3）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 a.必檢項(xiàng)目 血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血鉛或尿鉛 b.選檢項(xiàng)目 尿? –ALA、血ZPP或FEP、血清ALT、神經(jīng)-肌電圖5.1.2.3健康檢查周期 1年,鉛及其無機(jī)化合物,21,慢性鉛中毒,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭暈、乏力、失眠、多夢(mèng)、健忘消化系統(tǒng)表現(xiàn)：鉛線，食欲不振、腹脹、便秘、惡心，腹部不定部位的隱痛，口內(nèi)金屬味，腹絞痛造血系統(tǒng)表現(xiàn)：輕度貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞和點(diǎn)彩紅細(xì)胞增加,鉛及其無機(jī)

15、化合物,22,小結(jié)與提示：,根據(jù)確切的職業(yè)史及以神經(jīng)系統(tǒng)（中毒性周圍神經(jīng)病、中毒性腦病、鉛麻痹）、消化系統(tǒng)（腹部隱痛、腹脹、便秘）、造血系統(tǒng)（貧血）為主的臨床表現(xiàn)與有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、參考作業(yè)環(huán)境調(diào)查，進(jìn)行綜合分析，同時(shí)排除其他原因引起的類似疾病。查尿鉛建議用廣口聚乙烯塑料瓶收集一次晨尿樣約100ml,特別應(yīng)注意在采樣及檢測(cè)過程中的污染問題。避免憑單項(xiàng)指標(biāo)一次檢驗(yàn)結(jié)果下結(jié)論。,鉛及其無機(jī)化合物,23,5.1.3 離崗時(shí)職業(yè)健康檢查,5.

16、1.3.1 目標(biāo)疾病 職業(yè)性慢性鉛中毒5.1.3.2 檢查內(nèi)容 同在崗期間,苯,24,苯（接觸工業(yè)甲苯、二甲苯參照?qǐng)?zhí)行）,是一種芳香族烴類化合物。不易分解，商品苯中混有甲苯、二甲苯、微量酚及二硫化碳等。屬中等毒類。急性毒作用主要對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，慢性主要作用于造血組織。主要以蒸汽形態(tài)由呼吸道進(jìn)入人體，皮膚僅可吸收少量，消化道吸收則很完全。,苯,25,苯（接觸工業(yè)甲苯、二甲苯參照?qǐng)?zhí)行）,職業(yè)接觸：苯由煤焦油提煉或石油裂解

17、重整所得，苯的用途極廣。主要用作油、脂、橡膠、樹脂、油漆、噴漆和氯丁橡膠的溶劑及稀薄劑。制造各種化工產(chǎn)品，如苯乙烯、苯酚、合成洗滌劑、合成染料、化肥、炸藥、農(nóng)藥等。,苯,26,5.19.1 上崗前職業(yè)健康檢查,5.19.1.1 目標(biāo)疾病 職業(yè)禁忌癥： （1）血常規(guī)檢出有如下異常者： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4.5X109/L; 血小板計(jì)數(shù)低于8X1010/L; 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)男性低于4X1012/L，女性低于3.5X101

18、2/L或血紅蛋白定量男性低于120g/L,女性低于110g/L （2）造血系統(tǒng)疾病如各種類型的貧血、白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥、血紅蛋白病、血液腫瘤以及凝血障礙疾病等； （3）脾功能亢進(jìn)5.19.1.2 檢查內(nèi)容 （1）癥狀詢問 重點(diǎn)詢問頭痛、頭暈、乏力、失眠、多夢(mèng)、記憶力減退、皮膚黏膜出血、月經(jīng)異常等 （2）體格檢查 內(nèi)科常規(guī)檢查 （3）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 a.必檢項(xiàng)目 血常規(guī)、尿常規(guī)、血清ALT、心電圖 b.

19、選檢項(xiàng)目 溶血試驗(yàn)、肝脾B超,苯,27,血常規(guī)檢出有如下異常者：,白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4.5X109/L;血小板計(jì)數(shù)低于8X1010/L;紅細(xì)胞計(jì)數(shù)男性低于4X1012/L，女性低于3.5X1012/L或血紅蛋白定量男性低于120g/L, 女性低于110g/L注：GBZ68-2008將第3條刪除，不再作為“觀察對(duì)象”的條件,苯,28,造血系統(tǒng)疾病,1.各種類型的貧血（參照鉛部分）2.白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥白細(xì)胞減少癥：外

20、周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0X109/L粒細(xì)胞缺乏癥：外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于0.5X109/L。多由藥物或化學(xué)毒物通過免疫反應(yīng)引起。,苯,29,造血系統(tǒng)疾病,3.血紅蛋白病 血紅蛋白是由亞鐵血紅素和珠蛋白合成的結(jié)合蛋白。血紅蛋白病是由一組珠蛋白的生成障礙所引起的遺傳性血液病，臨床可表現(xiàn)為：溶血性貧血、高鐵血紅蛋白血癥，或因血紅蛋白氧親和力增高或減低而引起的組織缺氧。 其要害是溶血，表現(xiàn)為貧血。,苯,30,造血系統(tǒng)疾病,4.

21、血液腫瘤（1）白血病是一組造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病。其克隆中的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段，正常血細(xì)胞生成減少。在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生積聚，并浸潤其他器官和組織，而正常造血功能受抑制。臨床表現(xiàn)可有貧血、發(fā)熱、出血、器官和組織浸潤的表現(xiàn)。診斷需依靠臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點(diǎn)綜合判定。,苯,31,造血系統(tǒng)疾病,（2）多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤。骨質(zhì)疏松甚至溶骨性

22、破壞，骨痛常為早期主要癥狀，疼痛部位多在骶部，其次是胸廓和肢體。腎功能損害為重要表現(xiàn)之一，有蛋白尿、管型尿、甚至急性腎衰竭。并引發(fā)貧血。易感染是首發(fā)表現(xiàn)，也是致死的第一位原因。,苯,32,造血系統(tǒng)疾病,（3）淋巴瘤是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，通常以實(shí)體瘤形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，可發(fā)生在身體的任何部位。共同的臨床表現(xiàn)是無痛性的進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，可伴發(fā)熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀。組織病理學(xué)上分為霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤兩

23、大類。,苯,33,造血系統(tǒng)疾病,5.凝血功能障礙性疾?。?）血友病是一組因遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病。出血多為自發(fā)性或輕度外傷后出血不止，且具有下列特征：生之具有、伴隨終生；常表現(xiàn)為軟組織或深部肌肉內(nèi)血腫；負(fù)重關(guān)節(jié)反復(fù)出血。,苯,34,造血系統(tǒng)疾病,（2）維生素K缺乏癥是一種獲得性復(fù)合性出血性疾病。臨床表現(xiàn)主要為出血，呈皮膚、黏膜及內(nèi)臟輕、中度出血，同時(shí)存在引起維生素K缺乏的基礎(chǔ)疾病，用維生素K治療有效。致病

24、原因主要是：攝入不足、肝臟疾病、口服維生素K拮抗劑。,苯,35,脾功能亢進(jìn),是一種綜合征。脾大、血細(xì)胞減少及骨髓增生是脾亢特征性的臨床表現(xiàn)。早期以白細(xì)胞及血小板減少為主，重度脾亢時(shí)可出現(xiàn)三系明顯減少。脾的主要功能為過濾血液，使血液凈化保證循環(huán)中血細(xì)胞的質(zhì)量，脾還有一定的儲(chǔ)血作用，循環(huán)中大部分中性粒細(xì)胞及1/3血小板儲(chǔ)存在脾中。,苯,36,5.19.2 在崗期間職業(yè)健康檢查,5.19.2.1 目標(biāo)疾病 （1）職業(yè)病 職業(yè)性慢性苯

25、中毒（見GBZ68) 職業(yè)性苯所致白血病（見GBZ94) （2）職業(yè)禁忌證 脾功能亢進(jìn)5.19.2.2 檢查內(nèi)容 （1）癥狀詢問 重點(diǎn)詢問神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、乏力、失眠、多夢(mèng)、記憶力減退、皮膚黏膜出血、月經(jīng)異常等 （2）體格檢查 內(nèi)科常規(guī)檢查 （3）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 a.必檢項(xiàng)目 血常規(guī)（注意細(xì)胞形態(tài)及分類）、尿常規(guī)、血清ALT、心電圖、肝脾B超 b.選檢項(xiàng)目 尿反-反粘糠酸測(cè)定、尿酚、骨髓

26、穿側(cè)、溶血試驗(yàn),苯,37,5.19.2 在崗期間職業(yè)健康檢查,5.19.2.3 復(fù)查 受檢人員血液指標(biāo)異常者，應(yīng)1-2周復(fù)查1次，連續(xù)3次5.19.2.4 健康檢查周期（1）勞動(dòng)者接觸苯濃度超過國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：1年1次（2）勞動(dòng)者接觸苯濃度符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：2年1次,苯,38,骨髓增生異常綜合征,是一種造血干細(xì)胞克隆性疾病。骨髓出現(xiàn)病態(tài)性造血，由此形成的異?？寺〖?xì)胞不能分化成熟，外周血呈全血細(xì)胞減少，骨髓象增生活躍。臨床上患者主要

27、表現(xiàn)貧血，常伴有出血和感染?；颊叨嘁蚺c放射線、含苯有機(jī)溶劑密切接觸及接受烷化劑類化療藥物有關(guān)。,苯,39,再生障礙性貧血,是一組由于化學(xué)、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干細(xì)胞損傷、外周血全細(xì)胞減少為特征的疾病。臨床上常表現(xiàn)為較嚴(yán)重的貧血、出血和感染。,苯,40,職業(yè)性苯所致白血病,苯作業(yè)累計(jì)接觸工齡1年以上（含1年）潛伏期1年以上（含1年）需經(jīng)細(xì)胞病理學(xué)檢查確診如有慢性苯中毒史者所患白血病即可診斷,苯,

28、41,5.19.3 應(yīng)急職業(yè)病健康檢查,5.19.3.1目標(biāo)疾病 職業(yè)性急性苯中毒（見GBZ68)/職業(yè)性急性甲苯中毒（見GBZ16)5.19.3.2 檢查內(nèi)容 （1）癥狀詢問 重點(diǎn)詢問頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、煩躁、步態(tài)蹣跚等酒醉樣癥狀 （2）體格檢查 a.內(nèi)科常規(guī)檢查 b.神經(jīng)系統(tǒng)檢查 常規(guī)檢查及小腦功能 （3）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 a.必檢項(xiàng)目 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、肝脾B超 b.選檢項(xiàng)目

29、尿反-反粘糠酸測(cè)定、尿酚、血苯,苯,42,急性苯中毒,以中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙為主要表現(xiàn)，輕者有黏膜刺激癥狀，如流淚、咽痛、咳嗽及頭痛、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)、神智恍惚，重者出現(xiàn)震顫、昏迷、強(qiáng)制性抽搐等，甚者可因呼吸中樞麻痹而死亡。急性中毒經(jīng)積極搶救后恢復(fù)較好，很少有后遺癥。,苯,43,5.19.4 離崗時(shí)職業(yè)健康檢查,5.19.4.1 目標(biāo)疾?。?）職業(yè)性慢性苯中毒（2）職業(yè)性苯所致白血病5.19.4.2 檢查項(xiàng)目 同在崗期間,氮氧化物

30、,44,氮 氧 化 物,包括多種化合物，其毒作用主要取決于環(huán)境中二氧化氮的存在，二氧化氮生物活性大，溶解度小，對(duì)上呼吸道黏膜刺激小，主要損害肺，并以肺水腫為主要病變。職業(yè)接觸：制造硝酸，使用硝酸浸洗金屬制造硝基炸藥及硝基炸藥爆炸含氮物質(zhì)和硝酸燃燒電焊、氬弧焊、氣割及電弧發(fā)光時(shí)產(chǎn)生氮氧化物汽車內(nèi)燃機(jī)排出的廢氣中也含氮氧化物,氮氧化物,45,5.32.1 上崗前職業(yè)健康檢查,5.32.1.1 目標(biāo)疾病 職業(yè)禁忌證：

31、 （1）慢性阻塞性肺病 （2）支氣管哮喘 （3）支氣管擴(kuò)張 （4）慢性間質(zhì)性肺病5.32.1.2 檢查內(nèi)容 （1）癥狀詢問 重點(diǎn)詢問呼吸系統(tǒng)疾病史及相關(guān)癥狀 （2）體格檢查 內(nèi)科常規(guī)檢查，重點(diǎn)檢查呼吸系統(tǒng) （3）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 a.必檢項(xiàng)目 血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血清ALT、肺功能 b.選檢項(xiàng)目 肺彌散功能、胸部X射線檢查,氮氧化物,46,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,是一種具有氣流受限特征

32、的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD包括:慢性支氣管炎(氣道黏液高分泌）、慢性細(xì)支氣管炎（小氣道疾?。┖头螝饽[（由于肺泡毀損導(dǎo)致氣腔擴(kuò)大）。臨床表現(xiàn)為支氣管炎型（紫腫型，BB型）和肺氣腫型（紅腫型，PP型）。肺功能檢查是判斷有無氣流受限及診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。所以，應(yīng)對(duì)有慢性咳嗽、咳痰和危險(xiǎn)因素接觸史的患者進(jìn)行肺功能檢查（需行支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)）。,氮氧化物,47,支氣管哮喘

33、,是由嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。是哮喘的本質(zhì)。 這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并引起氣道縮窄，是哮喘患者發(fā)生發(fā)展的重要因素。臨床上表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。呈可逆性氣流受阻。,氮氧化物,48,支氣管擴(kuò)張,是一組異質(zhì)性疾病，最常見的原因是感染，其他因素如有毒氣體吸入，胃酸反流或誤吸，環(huán)境因

34、素（煙草）等。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽，咳大量膿性痰和反復(fù)咯血。,氮氧化物,49,彌漫性肺疾?。―PD),這組疾病不僅累及肺間質(zhì)，也累及腺泡的氣腔結(jié)構(gòu)，甚至可累及氣道。DPD是一組疾病，其病因、發(fā)病機(jī)制、病理特征、治療和預(yù)后有所不同，但臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變和肺功能損害十分相似。主要臨床癥狀是進(jìn)行性加重的氣急、低氧血癥、限制性通氣功能障礙，胸片顯示兩肺網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或磨玻璃狀陰影，嚴(yán)重者可呈蜂窩樣改變。,氮氧化物,50,5.32.2. 在

35、崗期間職業(yè)健康檢查,5.32.2.1 目標(biāo)疾病 同上崗前5.32.2.2 檢查內(nèi)容 （1）癥狀詢問 重點(diǎn)詢問呼吸系統(tǒng)癥狀 （2）體格檢查 內(nèi)科常規(guī)檢查，重點(diǎn)檢查呼吸系統(tǒng) （3）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 a.必檢項(xiàng)目 血常規(guī)、尿常規(guī)、胸部X射線檢查、肺功能 b.選檢項(xiàng)目 肺彌散功能5.32.2.3 健康檢查周期 2年,氮氧化物,51,5.32.3 應(yīng)急職業(yè)健康檢查,5.32.3.1 目標(biāo)疾病 職業(yè)性急性氮氧化物中

36、毒（見GBZ15)5.32.3.2 檢查內(nèi)容 （1）癥狀詢問 重點(diǎn)詢問眼痛、羞明、流淚，胸悶、氣急、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀及頭痛、頭暈、乏力、惡心等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （2）體格檢查 a.內(nèi)科常規(guī)檢查 b.眼科檢查 c.鼻及咽部檢查 （3）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 a.必檢項(xiàng)目 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、胸部X射線檢查 b.選檢項(xiàng)目 血?dú)夥治?氮氧化物,52,急性氮氧化物中毒,急性氮氧

37、化物中毒時(shí)，關(guān)鍵是防治肺水腫。如出現(xiàn)呼吸窘迫、咳嗽加劇、咳大量白色或粉紅色泡沫痰、明顯紫紺，說明肺水腫已形成，體檢、X線胸片亦有相應(yīng)表現(xiàn)，需積極治療。但本病的特點(diǎn)是潛伏期較長，易出現(xiàn)遲發(fā)性肺水腫，因此對(duì)密切接觸者應(yīng)嚴(yán)密醫(yī)學(xué)觀察。遲發(fā)性阻塞性毛細(xì)支氣管炎：在吸入氮氧化物氣體后無明顯急性中毒癥狀，或在肺水腫恢復(fù)階段后2周左右突發(fā)咳嗽、胸悶、進(jìn)行性呼吸困難、明顯紫紺；兩肺聞干濕啰音，X線胸片見兩肺滿布粟粒狀陰影。,一氧化碳,53,一氧化

38、碳,一氧化碳中毒的發(fā)病機(jī)制主要是因CO與Hb結(jié)合降低Hb的攜氧能力，導(dǎo)致低氧血癥和組織缺氧。CO與Hb的親和力比O2與Hb的親和力大250-300倍。CO與Hb一旦形成COHb后，其解離又比HbO2的解離慢3600倍，且COHb的存在還影響HbO2解離，阻礙O2的釋放和傳遞。之后的研究證實(shí)：CO可直接引起細(xì)胞缺氧，并且在中毒機(jī)制中發(fā)揮重要作用。,一氧化碳,54,職業(yè)接觸：,凡含碳的物質(zhì)燃燒不完全時(shí)都可產(chǎn)生一氧化碳?xì)怏w。冶金工業(yè)中

39、煉焦、煉鐵、鍛冶、鑄造和熱處理；化學(xué)工業(yè)中合成氨、丙酮、光氣、甲醇；礦井放炮、煤礦瓦斯爆炸；碳素、石墨電極制造，生產(chǎn)金屬羰化物（羰基鎳）；內(nèi)燃機(jī)試車，生產(chǎn)使用含CO的可燃?xì)怏w。,一氧化碳,55,5.37.1 上崗前職業(yè)健康檢查,5.37.1.1 目標(biāo)疾病 職業(yè)禁忌證： （1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病 （2）心肌病5.37.1.2 檢查內(nèi)容 （1）癥狀詢問 重點(diǎn)詢問有關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病和心肌病的癥狀 （2）體格檢

40、查 a.內(nèi)科常規(guī)檢查 重點(diǎn)檢查心血管 b.神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查 （3）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 必檢項(xiàng)目 血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血清ALT,一氧化碳,56,中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)代謝的需求最高，因而對(duì)缺氧最為敏感。 1.動(dòng)脈硬化性腦梗死 腦供應(yīng)血管閉塞，由此產(chǎn)生血管供區(qū)腦功能損害和神經(jīng)癥狀，損害的癥狀主要根據(jù)受累及的腦動(dòng)脈的供血分布而定。動(dòng)脈粥樣硬化是最常見的病因。 2.腦栓塞 來自身體各部位的

41、栓子阻塞了腦血管，造成動(dòng)脈供血區(qū)的局灶性腦功能障礙。與腦梗死近似，但發(fā)病更快。心源性腦栓塞最多見。 3.原發(fā)性腦出血 臨床表現(xiàn)依出血部位、累及范圍及全身情況而定。 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，主要病因是高血壓。,一氧化碳,57,4.帕金森?。ㄕ痤澛楸裕┮該p害黑質(zhì)紋狀體通路為主的變性疾病。腦部炎癥、藥物和化學(xué)毒物中毒、血管性疾病、代謝障礙、腫瘤等均可造成與帕金森病類似的臨床表現(xiàn)和病理改變。 臨床表現(xiàn)：震顫：多自一側(cè)手部先開始強(qiáng)直

42、：肌張力增高，鉛管樣強(qiáng)直，齒輪樣強(qiáng)直面具臉：面部表情活動(dòng)少寫字過小癥：書寫困難，字越寫越小,中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病,一氧化碳,58,心肌病,是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病，不包括冠心病、高血壓、瓣膜病和先天性心臟病所致的心肌病。根據(jù)病理生理學(xué)分為四型： 擴(kuò)張型、肥厚型、限制型、致心律失常型右室心肌病。主要表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，心電圖示心肌損害（S-T段壓低、T波異常、心律失常、傳導(dǎo)阻滯)。一氧化碳中毒較重時(shí)，可引發(fā)嚴(yán)重心肌損害，

43、如心律失常、傳導(dǎo)阻滯等。,一氧化碳,59,5.37.2 在崗期間職業(yè)健康檢查（推薦性）,5.37.2.1 目標(biāo)疾病 同上崗前5.37.2.2 檢查內(nèi)容 同上崗前5.37.2.3 健康檢查周期 2年,一氧化碳,60,5.37.3 應(yīng)急職業(yè)健康檢查,5.37.3.1 目標(biāo)疾病 職業(yè)性急性一氧化碳中毒（見GBZ23)5.37.3.2 檢查內(nèi)容 （1）癥狀詢問 重點(diǎn)詢問高濃度一氧化碳作業(yè)暴露史及頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、心

44、悸、氣急、四肢無力 等癥狀；昏迷病人注意糖尿病、腎病、肝病病史的詢問。 （2）體格檢查 a.內(nèi)科常規(guī)檢查 重點(diǎn)檢查心血管 b.神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查 重點(diǎn)檢查意識(shí)、瞳孔和病理征 （3）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 a.必檢項(xiàng)目 血碳氧血紅蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖 b.選檢項(xiàng)目 腦電圖、顱腦CT,一氧化碳,61,體格檢查,內(nèi)科常規(guī)檢查 重點(diǎn)檢查心血管 物診： 心臟的望、觸、扣、聽，重點(diǎn)是心臟

45、 大小、心律、雜音。,一氧化碳,62,體格檢查,神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查 重點(diǎn)檢查意識(shí)、瞳孔和病理征 意識(shí)障礙：意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境中的刺激所作出的有意義的反應(yīng)能力。急性中毒時(shí)，這種反應(yīng)能力受到減損，可產(chǎn)生意識(shí)障礙。分為： 輕度：意識(shí)模糊、嗜睡、朦朧狀態(tài) 中度：譫妄狀態(tài) 重度：,一氧化碳,63,重度：（1）淺昏迷：意識(shí)喪失，對(duì)強(qiáng)刺激有反應(yīng)，各種反射存在，出現(xiàn)病理反射。（2）中度昏迷：意識(shí)喪失，對(duì)強(qiáng)刺激

46、有痛苦表情，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，腱反射遲鈍。（3）深昏迷：意識(shí)喪失，對(duì)強(qiáng)刺激無任何反應(yīng)，各種反射均消失，病理反應(yīng)亦消失，大小便失禁，呼吸、循環(huán)衰竭。（4）植物狀態(tài)：無意識(shí)，呼之不應(yīng)，肌張力高，不主動(dòng)進(jìn)食，可睜眼，睡眠-醒覺周期存在。,一氧化碳,64,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,碳氧血紅蛋白（HbCO）：正常人血中的HbCO可達(dá)5-10%；如果高于10%提示有較高濃度一氧化碳接觸史脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)后，血中HbCO即下降，與臨床表現(xiàn)程度可不平行。