糖尿病與骨質(zhì)疏松段

1、糖尿病與骨質(zhì)疏松,內(nèi)分泌科,骨質(zhì)疏松的類型,,年齡增長發(fā)生的生理退行，分為： 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 老年性骨質(zhì)疏松,,由其他一些疾病或用藥所引起的。常見的有：糖尿病性骨質(zhì)疏松,,,,,,多伴有遺傳家族史,,,,,,,,,,,,,,,,,,繼發(fā)性,特發(fā)性,3.劉忠厚.骨礦與臨床.中國科學(xué)技術(shù)出版社，2006，34,原發(fā)性,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的疾病,一、甲狀腺功能亢進癥二、甲狀腺功能減退癥三、甲狀旁腺功能亢進癥四、糖尿病五、

2、藥物引起,六、皮質(zhì)醇增多癥七、腎臟疾病八、營養(yǎng)不良癥 九、肢端肥大癥十、廢用性,骨質(zhì)疏松危害巨大！,,骨痛,健康人負重76kg，骨松疼痛患者僅26kg,67%的患者出現(xiàn)局限性腰背疼痛[1],,33%腰背痛伴其他痛，麻木及無力感[1],1.劉忠厚.骨礦與臨床.中國科學(xué)技術(shù)出版社，2006，34,骨質(zhì)疏松危害巨大！,,易骨折,髖部骨折發(fā)生率16%~20%[1],僅25%可恢復(fù)到傷前的生活質(zhì)量[3],3.黃公怡. 骨質(zhì)疏松性骨折的特

3、點及臨床與研究進展. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,2007, 27(10): 1088-1092,2.劉忠厚.骨礦與臨床.中國科學(xué)技術(shù)出版社，2006，34,1.余楠生.骨質(zhì)疏松性髖部骨折的防治.中國醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報,2004,19(10):224.,引入,糖尿病(DM)在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率呈增高趨勢，其急慢性并發(fā)癥嚴重危害患者的健康。糖尿病性骨質(zhì)疏松癥(DOP)是糖尿病在骨骼系統(tǒng)出現(xiàn)的嚴重慢性并發(fā)癥，并成為長期嚴重疼痛和功能障礙的主要原因，

4、也是致殘率最高的疾病。約有50%以上的糖尿病患者伴有骨質(zhì)疏松癥。,《糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的診斷與治療進展》,引入----OP,骨質(zhì)疏松是指骨組織內(nèi)單位體積中的骨量減少為特征，骨組織的微細結(jié)構(gòu)破壞，骨強度降低的代謝性骨改變，其礦物質(zhì)和骨基質(zhì)比例正常骨脆性增加引起骨骼疼痛、畸形或在輕微外傷甚至無外傷的情況下發(fā)生骨折等一組綜合癥。糖尿病性骨質(zhì)疏松屬于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。,DOP----流行病學(xué)（一）,據(jù)報道約有1/2至2/ 3的糖尿病病人伴有骨密

5、度減低，其中有近1/3的患者可診斷為骨質(zhì)疏松(OP)。幾乎所有的1型糖尿病患者都有骨量丟失，其丟失的程度與病程的長短呈正相關(guān)。大部分2型糖尿病患者骨量丟失，與胰島β細胞功能有關(guān)，β細胞功能減退者骨量丟失明顯，病程每增加15年，骨密度將減少10%。,《糖尿病性骨質(zhì)疏松》《糖尿病與骨質(zhì)疏松的關(guān)系》,DOP----流行病學(xué)（二）,Pastor：1型糖尿病股骨頸,ward三角區(qū)，骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松的發(fā)生率為72%。李鐘范、郭燕等：糖尿病

6、患者其骨質(zhì)疏松病發(fā)病率分別是54. 8%和52.1%。,《糖尿病與骨質(zhì)疏松的關(guān)系》,DOP----流行病學(xué)（三）,大規(guī)模人群的調(diào)查結(jié)果顯示：I型糖尿病相對于無糖尿病者骨折相對危險為6. 9--12.5倍；II型糖尿病患者骨折發(fā)生為無糖尿病患者的1.7--1.8倍。,《糖尿病性骨質(zhì)疏松》,DOP----防治意義,骨質(zhì)疏松癥是一種需要治療的疾病，骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果是骨折，如不及時治療可能會致殘。發(fā)生髖骨骨質(zhì)疏松性骨折后的老年人約有15

7、%~20%在1年內(nèi)死于各種并發(fā)癥，存活者中仍有50%以上留有殘疾。糖尿病患者往往只重視糖尿病本身的治療，忽視了骨質(zhì)疏松癥的防治，而由骨折帶來的嚴重后果甚至要超過糖尿病本身，使糖尿病患者的治療和康復(fù)更為困難。,DOP----發(fā)病機制（一）,I型糖尿病,高血糖,糖基化終末產(chǎn)物（ACE）↑,,IL-1 IL-6↑,,,破骨細胞↑,,骨膠原纖維不溶,,成骨細胞↓,,滲透性利尿↑,,骨鹽丟失↑,,PTH↑,,,代謝紊亂,,成骨細胞↓,,骨質(zhì)疏

8、松,,,,,胰島素缺乏,,腸Ca吸收↓,,,1α羥化↓,骨代謝障礙,DOP----發(fā)病機制（二）,II型糖尿病肥胖和高胰島素血癥：胰島功能失代償，胰島素水平降低,0B活性減弱，骨吸收大于骨形成。性激素的影響：睪酮、雌激素瘦素對骨密度的影響:瘦素可促使成骨細胞分化，抑制破骨細胞和脂肪分化，從而促進骨形成，2型糖尿病患者體內(nèi)瘦素濃度較高，表現(xiàn)為瘦素抵抗與肥胖有密切關(guān)系。,DOP----發(fā)病機制（三）,糖尿病慢性并發(fā)癥的影響:糖尿病腎

9、病和糖尿病肝病時(脂肪肝)致使活性維生素D減少。糖尿病腎病，影響1,25-(OH) 2D3合成減少；糖尿病合并神經(jīng)-血管病變時，加重骨的營養(yǎng)障礙。血管病變，血粘度增高造成骨組織供血不足和缺氧，引起骨代謝異常。,DOP----發(fā)病機制（四）,其他原因：磺脲類降糖藥物的使用，間接引起骨鈣鹽丟失。遺傳因素生理退變及廢用性骨折疏松,DOP----發(fā)病機制,,腰背疼痛、腿抽筋身長縮短，駝背骨折，其中以髖部骨折最為嚴重,DOP----臨

10、床表現(xiàn),一、骨痛和肌無力,輕者無何不適，較重患者常訴腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常為彌漫性，無固定部位，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛區(qū)(點)。常于勞累或活動后加重，負重能力下降或不能負重。四肢骨折或假部骨折時肢體活動明顯受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折陽性體征。,二、身 材 縮 短,常見于椎體壓縮性骨折，可單發(fā)或多發(fā)，有或無誘因，患者發(fā)現(xiàn)或被人發(fā)現(xiàn)身材變矮。嚴重者伴駝背，但罕有神經(jīng)壓迫癥狀和體征。骨質(zhì)疏松癥患者的腰椎壓縮性骨折常導(dǎo)致胸廓畸形，后者可出

11、現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難，甚至發(fā)結(jié)等表現(xiàn)。肺活量、肺最大換氣量下降，極易并發(fā)上呼吸道和肺部感染。胸廓嚴重畸形使心排血量下降，心血管功能障礙。,三、骨 折,常因輕微活動或創(chuàng)傷而誘發(fā)，彎腰、負重、擠壓或摔倒后發(fā)生骨折。多發(fā)部位為脊柱、髖部和前臂，其他部位亦可發(fā)生，如肋骨、盆骨、股骨甚至鎖骨和胸骨等。脊柱壓縮性骨折多見于 PMOP 患者，骨折發(fā)生后出現(xiàn)突發(fā)性腰痛，臥床而取被動體位。髖部骨折以老年性骨質(zhì)疏松癥患者多見，通常于摔倒或擠壓后發(fā)生。骨

12、折部位多在股骨頸部(股骨頸骨折)。如患者長期臥床，又加重骨質(zhì)丟失。常因并發(fā)感染、心血管病或慢性衰竭而死亡。幸存者伴活動受限，生活自理能力明顯下降或喪失。,DOP----骨密度測定,,糖尿病診斷符合2型糖尿病診斷標準骨質(zhì)疏松：低于正常人骨密度均值2.5個標準差(或者BMD低于1一2.5個標準差）,《老年男性2型糖尿病腎病患者的骨代謝變化》,DOP----骨密度測定,,《老年男性2型糖尿病腎病患者的骨代謝變化》,A組為正常尿蛋白組(MA3

13、00mg/L或血Cr>178 μmol/L)CG正常老年人對照組,Neck 左側(cè)股骨頸、Ward‘s三角區(qū) Troch大轉(zhuǎn)子、 Shaft粗隆間、Total股骨總量,DOP----骨代謝測定,,《老年男性2型糖尿病腎病患者的骨代謝變化》,A組為正常尿蛋白組(MA300mg/L或血Cr>178 μmol/L)CG正常老年人對照組,FBG空腹血糖 2hBG餐后2h血糖, HbAlc糖化血紅蛋白、 ALP血堿性磷酸酶、 PTH

14、甲狀旁腺素、 BGP骨鈣素、 Cr血肌酐、 BUN尿素氮,DOP----骨代謝測定,,BGP血清骨鈣素 Dpd脫氧吡啶啉 FBG空腹血糖 Ins 血胰島素,《老年性2型糖尿病患者骨代謝指標分析》,骨代謝轉(zhuǎn)換率評價,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的分型并不困難，在多數(shù)情況下， PMOP 早期(5年)為高轉(zhuǎn)換型，而老年性者多為低轉(zhuǎn)換型。如病因復(fù)雜且有多種因素參與發(fā)病時，單憑臨床資料難以確定其轉(zhuǎn)換類型，此時應(yīng)根據(jù)骨轉(zhuǎn)換的生化標志物測定結(jié)果來判斷，高和低轉(zhuǎn)

15、換型骨質(zhì)疏松癥的生化特點見下表。,診 斷,糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的診斷并不困難，關(guān)鍵是在診斷糖尿病的同時能夠考慮到骨質(zhì)疏松癥的存在和發(fā)展。 在糖尿病發(fā)病后的最初幾年內(nèi)，骨質(zhì)的改變最為顯著，尿鈣、尿磷的排出最多。但是尿鈣排出的多少不能反映鈣代謝的實際情況，只有細胞內(nèi)鈣的水平才能良好的反映機體鈣缺乏的程度；同時血中堿性磷酸酶的水平能夠反映骨細胞的活躍程度，也能夠間接反映骨吸收的情況。,糖尿病是一個終身性疾病，如果血糖控制不好，便會引

16、發(fā)各種慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病合并周圍神經(jīng)病變等等，隨之而來的糖尿病性骨質(zhì)疏松癥就日益明顯和加重。對于那些病程長尤其是病程在10年以上的中老年糖尿病患者，應(yīng)著重考慮本病的存在。 如果糖尿病人出現(xiàn)骨痛、肌無力、24h尿鈣大于200mg或24h尿鈣大于5.0mmol時，應(yīng)及時做腰椎X線檢查，當X片示骨吸收等改變時，就可以診斷本病。,DOP----藥物治療,胰島素治療 原發(fā)病治療，血糖控制越好，DOP患病率

17、越低鈣劑＋活性維生素D降鈣素 鮭魚降鈣素其他 雙膦酸鹽 性激素等,糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的診斷與治療進展,臨床目標緩解疼痛增加骨密度降低骨折發(fā)生率和再次發(fā)生率根本目標根據(jù)骨折轉(zhuǎn)換狀態(tài)，調(diào)解骨代謝使骨形成>骨吸收,DOP----治療目標,DOP----治療藥物分類,骨質(zhì)疏松----治療方案優(yōu)化（1）,A組：單純鈣劑B組：鈣＋降鈣素C組：鈣＋骨化三醇D組：鈣＋降鈣素＋骨化三醇,脊椎骨密度,髖部骨密度,骨質(zhì)疏松-