精神科病歷書寫杜明峰

1、精神科病歷書寫,阜陽市第三人民醫(yī)院杜明峰,病史采集（概述）,病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。病史采集和精神檢查有時需交叉和反復(fù)進(jìn)行，才能得到滿意的結(jié)果。主要過程如下：1. 病史的獲?。和ㄟ^傾聽患者家屬和知情人的述說，從中獲取有診斷意義的材料。2. 分析和整理：以專業(yè)知識為基礎(chǔ)，對取得的材料進(jìn)行分析、判斷和綜合，摒棄無臨床意義的內(nèi)容（“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料。3. 病史的記錄：病

2、史記錄是在前兩個環(huán)節(jié)后進(jìn)行，是在有條理地分析整理后進(jìn)行的。文字描述應(yīng)準(zhǔn)確清晰并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路。,精神科病史采集要遵循的幾條原則,1、病史提供人可以是患者本人、患者家屬、其它知情人等。2、“醫(yī)師做診斷必須親自診查患者”。出于維護(hù)患者的隱私權(quán)，最大限度地維護(hù)患者的利益、尊重患者的知情同意等基本倫理原則。3、除非患者病情嚴(yán)重到不能正確講述病史，否則應(yīng)盡可能讓患者自己提供病史。,精神科病史采集要遵循的幾條原則,4、對自己提供病史

3、者，如需要向其他人了解病史，應(yīng)先征得患者同意。5、對本人不能提供病史者，應(yīng)首先向法定監(jiān)護(hù)人或近親屬了解病史。6、如他們不了解病史（如家在外地的學(xué)生，在校發(fā)?。瑒t可以先向有關(guān)知情人了解病史，但應(yīng)將病史及了解過程隨后告知法定監(jiān)護(hù)人或近親屬。,接待患者家屬時應(yīng)注意事項(xiàng),（1）面對幾位家屬，可以按照不同的關(guān)系分別接待。如先接待配偶，再接待父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說明理由，征得同意。（2）當(dāng)家屬

4、因看法和立場不同而發(fā)生爭執(zhí)時，醫(yī)師應(yīng)保持中立。,接待患者家屬時應(yīng)注意事項(xiàng),（3）與知情人交談時只談和病情有關(guān)的內(nèi)容，不可以將患者的私人情況隨便播散。（4）患者兒的家長報告病史時，應(yīng)注意觀察家長的情緒變化，必要時請幼兒園或?qū)W校老師予以補(bǔ)充，但應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說明理由，征得同意。,家屬提供病史時易出現(xiàn)的情況,1. 過分強(qiáng)調(diào)精神因素的作用?？偸侵v述他們認(rèn)為對 患者產(chǎn)生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性 評論。此時要適當(dāng)?shù)靥?/p>

5、出問題將話題轉(zhuǎn)移到精神 異常的轉(zhuǎn)變過程上來。2. 強(qiáng)調(diào)精神異常，忽視軀體異常?；颊呔癞惓５?出現(xiàn)令家屬感到不安和不知所措，此時家屬會詳 細(xì)描述患者不正常的種種表現(xiàn)，軀體情況常被忽 視，這對器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時，醫(yī)生 應(yīng)主動問及有無發(fā)熱等軀體情況。,家屬提供病史時易出現(xiàn)的情況,3. 提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯 的陰性癥狀?；颊叱霈F(xiàn)幻覺、妄想、興奮等陽性 癥

6、狀顯而易見，家屬也能由此判斷出這是明顯的 精神異常，而對早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接 判斷，結(jié)果可能會影響對患者總病程的判斷。4. 提供情緒和行為的異常多，忽視患者思維和內(nèi)心 的異常體驗(yàn)。在采集病史時，醫(yī)生需要善于引 導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實(shí)材料。,病史格式及內(nèi)容,1. 一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、文化程度、住址、電話號碼、入院日期、病史提供者及對病史資料可靠性的估計(jì)。

7、,病史格式及內(nèi)容,2. (代）主訴 ：主要精神癥狀及病程（就診理由）。 書寫要求：精煉，有鮮明語言特點(diǎn)。 首次患病的主訴書寫格式：癥狀+時間。 多次患?。?次以上）的主訴書寫格式：復(fù)起（復(fù)發(fā)或發(fā)作性）+癥狀+時間+總病程n年。,病史格式及內(nèi)容（2.主訴）,舉例：精神分裂癥 1）首次患病住院： （急起）疑人害，稱被外力控制2周。 （漸起）孤僻少語，生活懶散，閉門不出4年。 2）多次患病住院：

8、 復(fù)發(fā)疑人議論，稱人害己2月，總病程3年。,病史格式及內(nèi)容（2.主訴）,舉例：情感障礙 1）首次患病住院：興奮話多,易激惹與情緒低落,哭泣交替發(fā)作2年。 2）多次患病住院：復(fù)發(fā)興奮話多、易激惹、睡眠少1月,總病程2年。,病史格式及內(nèi)容,3. 現(xiàn)病史:為病史的重要部分。按發(fā)病時間先后描述疾病的起始及其發(fā)展的臨床表現(xiàn)。主要包括以下內(nèi)容： 1）發(fā)病條件及發(fā)病的相關(guān)因素 2）起病緩急及早期癥狀表現(xiàn),病史格式及

9、內(nèi)容,3. 現(xiàn)病史: 3）疾病發(fā)展及演變過程：按時間先后縱向描述，內(nèi)容包括：發(fā)病前的正常精神活動狀況；疾病的首發(fā)癥狀、癥狀的具體表現(xiàn)及持續(xù)的時程、癥狀間的相互關(guān)系、癥狀的演變及其與生活事件、心理沖突、所用藥物之間的關(guān)系；社會功能變化；病程特點(diǎn)，為進(jìn)行性、發(fā)作性還是遷延性等。,病史格式及內(nèi)容,3. 現(xiàn)病史: 4）既往與之相關(guān)的診斷、治療用藥及療效詳情。 5）病時的一般情況,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史）,范例1：患者于20

10、09年下半年始無明顯誘因漸漸出現(xiàn)精神異常，主要表現(xiàn)敏感多疑：陪同母親逛街，稱后面的車子是跟蹤自己的；獨(dú)自呆在家里，稱外面有人在監(jiān)視自己的一舉一動；與朋友外出購物，稱有人在偷偷尾隨自己；過年家家戶戶放煙花，患者稱煙火是故意為她放的。平時會說一些不切實(shí)際的話，如“全世界就屬我最有錢”；“世界是我的，都要聽我指揮”等。經(jīng)常稱有鬼纏身，有人害她。感覺周圍不安全，家里的一切物品都有毒。將家具從三樓拋到一樓；把新買的液晶電視燒掉，稱電視里在放男女不

11、雅照；讓裝修工把空調(diào)拆下來，燒掉外機(jī)，稱空調(diào)有毒。父母生病不讓家人買藥，稱全世界的藥都是假的。行為怪異，,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史）,范例1：（續(xù)前）到超市購物隨意，買蛋糕、糖、巧克力等各式各樣的點(diǎn)心，說“我要品嘗一下，看是不是真的，是不是假冒偽劣產(chǎn)品”。每天不上班，到馬路上撿垃圾，再在垃圾桶旁將垃圾燒掉。有時則收拾好一包衣服，買酒精燒掉，說衣服有毒。夜間不肯入睡，又哭又笑，不停自言自語，說一些新聞，國際大事及“高科技，還魂術(shù)”等難以

12、理解的話，影響周圍鄰居休息。家人無法管理患者故將其送入我院，門診擬“精神分裂癥？”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自行料理，無傷人、自傷、外走行為。,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史）,范例2：患者于2002年下半年無明顯誘因漸漸出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)敏感多疑，懷疑丈夫有外遇，遇見丈夫與異性接觸,便反復(fù)詢問丈夫喜不喜歡人家，是什么關(guān)系，糾纏不休。感覺別人的一舉一動在針對自己，別人看待自

13、己的眼神及表情很異樣，遠(yuǎn)遠(yuǎn)看見有人在交談，便疑心是在議論自己。稱有人謀害家人，尤其是會害自己的兒子，反復(fù)叮囑丈夫好好照顧兒子。易激惹，稍不順心便發(fā)脾氣，經(jīng)常與丈夫發(fā)生爭執(zhí)，摔東西，有時打自己的臉，當(dāng)時送入宜春精神病院，診斷“精神分裂癥”，予“氯氮平200mg/日，維思通2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治療，好轉(zhuǎn)出院，出院后未正規(guī)服藥，斷續(xù)服藥，一直呆在家中，幫助弟弟帶小孩，與外界缺乏交流。,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史）,

14、范例2 （續(xù)前）：3天前患者病情反復(fù)，表現(xiàn)拒食拒藥，生活懶散，不干家務(wù)，洗臉，刷牙都要家人督促。不愿接觸人，看見親戚朋友來家就躲起來，寡言少語，不理家人，家人問話也不回答，偶爾說“不要不要”，不停眨眼睛，家人無法理解其意思。夜間徹夜不眠，家人見其異常將患者送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，拒食，睡眠差，大小便正常，個人生活督促下料理，無傷人、毀物行為。,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史）,

15、范例3：患者于1周前被人騙了200元錢后表現(xiàn)氣憤，反復(fù)和家人及朋友敘述被騙的經(jīng)過。5天前急起出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)孤僻少語，不愿與人交往，時常發(fā)呆。多疑，稱別人對她不好，在背后說她閑話，別人聚在一起聊天說話其實(shí)都在議論她，路人吐痰、眼神等也是在故意針對她，有時患者會當(dāng)眾指責(zé)他人，說“看什么看，有什么好看的”。認(rèn)為有人要害她，有不安全感。經(jīng)常自言自語，言語零亂，會獨(dú)自呆在房內(nèi)同時扮演幾個人的角色，一會扮老板娘、一會扮老板、一會扮老板娘的女兒，

16、模擬他們的口吻表情說話，,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史）,范例3 （續(xù)前）：不停地變換各種語氣，有時大聲罵人，哭泣，似乎周圍有聲音在與其對話，譬如患者有時會大聲質(zhì)問“你們到底在搞什么，非要把我搞瘋了嗎”，易激惹，發(fā)脾氣，埋怨家人管著她，不給她自由，外走，家屬為求治于今日將其送入我院，門診擬“分裂樣精神病”收治住院，患者自起病來飲食無規(guī)律，夜間無法入睡，大小便正常，原來非常注重形象，發(fā)病后不洗澡，不洗衣，不打扮，個人生活督促下料理。未見高熱

17、、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，無傷人、毀物、自傷行為。,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史）,范例4：患者于2008年4月初無明顯誘因漸漸出現(xiàn)興奮話多，言語內(nèi)容夸大：稱自己高挑漂亮，長的象模特；自己唱歌好聽，別人都排隊(duì)等著聽她唱歌；自己就象明星，深受大家歡迎，班上的男同學(xué)也喜歡自己。感到自己腦子聰明，有本事，自信滿滿。平時生活節(jié)儉，但最近卻頻繁向同學(xué)借錢揮霍，特別挑剔要求多，要買新鞋新衣服，要住賓館等。易激惹，稍不順心就發(fā)脾氣，仇視他人，摔東西

18、，打人。行為輕佻，主動和別人搭訕，別人不理她便罵人，夜間睡眠少，早醒，暴飲暴食，曾入我院門診，診斷“躁狂癥”，陸續(xù)服用過“丙戊酸鈉、氯丙嗪、利培酮、碳酸鋰、奧氮平”等藥物（具體劑量不詳），患者未正規(guī)服用，,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史）,范例4：（續(xù)前）療效欠佳，故于2008年6月4日至8月4日首次住入我院，診斷躁狂發(fā)作，予碳酸鋰1g/日治療，痊愈出院。出院后患者能堅(jiān)持服藥，維持碳酸鋰0.75g/日口服，病情穩(wěn)定，能正常上學(xué)及生活。近一月

19、患者自行停藥，病情反復(fù)，表現(xiàn)興奮話多，滔滔不絕。平日要家人依從自己，情緒不穩(wěn)定，易激惹，大發(fā)雷霆，多次與家人發(fā)生沖突，甚至大打出手，亂砸家中的物品。夜間玩電腦，通宵不睡，白天精力充沛，經(jīng)常要往外跑，家人無法管理患者故將其送入我院，門診擬“復(fù)發(fā)性躁狂”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活督促下料理，無自傷行為。,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史）,范例5：患者于2007年1月25日產(chǎn)下一

20、女嬰，產(chǎn)后2月出現(xiàn)早醒，每天凌晨4點(diǎn)醒來后難以再入睡。情緒低落，整日高興不起來，少語少動，不愿接觸外界，覺得活得沒意思，曾割腕自殺一次，被及時發(fā)現(xiàn)并搶救脫險。于同年9月23日首次入江西醫(yī)學(xué)院心理門診就診，診斷“抑郁癥”，服用“樂友”（帕羅西?。?0mg/早1月余，未見好轉(zhuǎn)，仍感心情壓抑，常默默流淚，自責(zé)，擔(dān)心自己會崩潰，于2008年3月6日又入我院門診求治，診斷同前，予“博樂欣”（文拉法辛）100mg/日合并“羅拉”（勞拉西泮）1mg/

21、晚治療2月，療效欠佳，后換用“艾旭”（氟西?。?0mg/早及阿普唑侖0.4mg/晚口服2月，仍效果不明顯，訴興,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史）,范例5（續(xù)前）：趣喪失，反應(yīng)遲鈍，注意力無法集中，工作效率明顯下降，與人交往時總認(rèn)為自己不正常，反復(fù)稱自己患了“產(chǎn)后抑郁癥”，感到膽怯緊張，疲乏不堪，自卑，內(nèi)疚，責(zé)備自己沒能力帶小孩，活動減少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往從未出現(xiàn)過興奮話多的情形，門診擬“抑郁癥”收入住院，自起病來

22、患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自理，無傷人、毀物、外走行為。,4. 既往史:詢問有無發(fā)熱、抽搐、昏迷、藥物過敏史。有無感染、中毒及軀體疾病史，特別是有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎，腦外傷等。有無酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。,病史格式及內(nèi)容,病史格式及內(nèi)容,5. 個人史（重要） 一般指母親妊娠到發(fā)病前的整個生活經(jīng)歷。但應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病年齡或病種進(jìn)行重點(diǎn)詢問。 包括社會適應(yīng)情況，如

23、受教育的狀況，學(xué)業(yè)及工作情況，人際關(guān)系等；生活中有無特殊遭遇，是否受過重大精神刺激；女性月經(jīng)狀況；婚姻情況；興趣嗜好；病前性格特點(diǎn)等。 總之，個人史應(yīng)反映患者的生活經(jīng)歷，健康狀況及人格特點(diǎn)和目前社會地位等。,病史格式及內(nèi)容,6. 家族史 包括雙親的年齡、職業(yè)、人格特點(diǎn)，如雙親中有亡故者應(yīng)了解其死因和死亡年齡。 家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)狀況、社會地位、家庭成員之間的關(guān)系特別是雙親相互關(guān)系、親子關(guān)系以及家庭中發(fā)生過的特殊事件等

24、。 精神病家族史，包括家族中精神病性障礙者、人格障礙者、癲癇病患者、酒精和藥物依賴者、精神發(fā)育遲滯者、自殺者以及有無近親婚配者。,采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng),病史采集應(yīng)盡量客觀、全面和準(zhǔn)確。采集病史時，如何收集有關(guān)人格特點(diǎn)的資料是初學(xué)者比較難以掌握的問題。一般可從以下幾個方面加以詢問：1.人際關(guān)系;2.習(xí)慣;3.興趣愛好;4.占優(yōu)勢的心境;5.是否過分自信或自卑,是否害羞或依賴;6.對外界事物的態(tài)度和評價。此外還應(yīng)詢問患者對自己的看

25、法和別人對他的評價。了解患者在特定情境下的行為和在工作與社會活動中的表現(xiàn)，亦有助于了解人格特點(diǎn)。,采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng),采集病史時詢問的順序記錄病史應(yīng)如實(shí)描述，但應(yīng)進(jìn)行整理加工使其條理清楚、簡明扼要、能清楚反映疾病的發(fā)生發(fā)展過程以及各種精神癥狀特點(diǎn)。對一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時要避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語。對病史資料醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保密，切勿作為閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容。,采集病史體會,（1）病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發(fā)病

26、前后的有關(guān)書寫材料（如信件、作品），這往往會反映出患者的個性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗(yàn)等。（2）采集老年患者的病史更應(yīng)詢問有無腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識障礙、人格改變和智能障礙等。（3）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。,采集病史體會,（4）住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點(diǎn)，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎?。如系再入院者，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷，以免過多的重復(fù)，并在可能范

27、圍內(nèi)重點(diǎn)詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補(bǔ)充過去病歷中的不完整部分。（5）要注意精神科知識與其他臨床各科知識的交叉，避免因其他各科知識的不足導(dǎo)致診斷錯誤。,軀體檢查,體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,精神狀況檢查（合作病人）,（1）一般表現(xiàn)

28、（2）認(rèn)知活動（3）情感活動（4）意志、動作和行為（5）自知力,1.一般表現(xiàn),1）病人的外貌、衣著、修飾、步態(tài)，有無奇裝異服，特殊打扮，年貌是否相符，是否整潔，姿勢、手勢有無異常，面部表情有何特點(diǎn)等。2）意識狀況：清醒、朦朧、混濁、譫妄、昏睡、昏迷。3）定向力時間、地點(diǎn)及人物定向能力；自我定向等。4）接觸情況主動或被動，合作情況及程度，對周圍環(huán)境的態(tài)度等（合作、多禮、謙遜、倔強(qiáng)、粗暴、驕橫、恐懼、退縮、孤僻、拘泥）。5）

29、日常生活儀表、飲食、大小便及睡眠；女病人的經(jīng)期情況（精神癥狀、情緒）；,1）知覺障礙：① 錯覺：種類，出現(xiàn)時間及頻度，與其它精神癥狀的關(guān)系及影響。② 幻覺：種類，出現(xiàn)時間及頻度，性質(zhì)，對病人情感、行為的影響；與其它精神癥狀的關(guān)系及影響。③ 感知綜合障礙：種類，出現(xiàn)時間與性質(zhì)等。2）注意力：（集中、散漫、增強(qiáng)、隨境轉(zhuǎn)移、遲鈍），可能的影響因素。,2、認(rèn)知活動,,3）思維障礙：① 思維形式：語量和語速的異常，有無思維遲緩、思維奔

30、逸、思維中斷、思維貧乏、思維松弛及破裂性思維等。② 思維內(nèi)容和結(jié)構(gòu)：包括各種妄想、主觀體驗(yàn)的思維障礙如思維插入、思維評論、思維被廣播、思維被洞悉、被控制感、強(qiáng)迫觀念、矛盾觀念、內(nèi)向性思維、語詞新作等。若有妄想，其種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、發(fā)展動態(tài)、涉及范圍、是否固定或成系統(tǒng)、荒謬程度或現(xiàn)實(shí)程度，與其它精神癥狀的關(guān)系。4）記憶力：記憶減退，記憶增強(qiáng)，有無遺忘、錯構(gòu)及虛構(gòu)。5）智能：一般常識、專業(yè)知識、計(jì)算力、理解力、分析綜合及抽象

31、慨括能力等。,3、情感活動,包括穩(wěn)定和持續(xù)的情緒狀態(tài)及其與思維、行為、外界環(huán)境的適切性。如情感高漲、情感低落、焦慮、情感淡漠、情感倒錯、情感遲鈍、病理性激情等。注意患者的表情、姿勢、聲調(diào)、內(nèi)心體驗(yàn)及情感強(qiáng)度、穩(wěn)定性，情感與其它精神活動的關(guān)系等。,4、意志、動作和行為,意志減退或增強(qiáng)，本能活動的減退或增強(qiáng)，有無奮、木僵及怪異的動作行為。注意其穩(wěn)定性及沖動性，與其它精神活動的關(guān)系等。,5、自知力,缺如、有部分自知力及自知力基本完整。,精神狀

32、況檢查（不合作病人）,（1）一般表現(xiàn)（2）言語（3）面部表情與情感反應(yīng)（4）動作和行為,1）意識狀態(tài)：從病人的自發(fā)語言、面部表情、生活自理情況及行為進(jìn)行判斷。2）定向力：通過病人的自發(fā)言語、生活起居及對經(jīng)常接觸醫(yī)護(hù)人員的反應(yīng)情況作出判定。3）姿態(tài)：姿勢是否自然，有無不舒服的姿勢，姿勢是否長時間不變或多動不定。當(dāng)擺動病人肢體時有何反應(yīng)，肌張力情況。4）日常生活：飲食及大小便能否自理，女病人能否主動料理經(jīng)期衛(wèi)生。對治療護(hù)理的態(tài)度

33、如何，睡眠情況。,,（1）一般表現(xiàn),（2）言語：對興奮病人觀察言語的聯(lián)貫性及其內(nèi)容如何，有無模仿言語，吐字是否清晰，音調(diào)高低，是否用手勢或表情示意。緘默不語病人是否能用文字表達(dá)出來，有無失語癥表現(xiàn)。（3）面部表情與情感反應(yīng)：面部表情如呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮等，有無變化，對工作人員及家屬親友等有何反應(yīng)。在無人時病人是閉眼、凝視、暗自流淚或警惕周圍事物的變動。當(dāng)詢問病人有關(guān)內(nèi)容時，有無情感流露。病人有否表現(xiàn)精神恍惚、茫然及伴有無目的

34、動作。（4）動作和行為：有無本能活動亢進(jìn)、蠟樣屈曲、動作增多或減少、刻板動作、模仿動作及重復(fù)動作、沖動自傷自殺行為，對命令的行為是否服從，是否有抗拒、違拗、躲避、攻擊及被動服從等。對工作人員與其他病人的接觸有無不同。,精神檢查的書寫,精神狀況檢查的內(nèi)容（一）外表與行為：外表、面部表情、活動、社交性行為、日常生活能力（二）言談與思維:言談的速度和量、言談的形式與邏輯、言談內(nèi)容（三）情緒狀態(tài)：通過主觀詢問與客觀觀察兩方面評估（四）

35、感知：錯覺、幻覺等（五）認(rèn)知功能：定向力、注意力、意識狀態(tài)、記憶、智能（六）自知力,精神檢查的書寫,精檢書寫示范1 一般表現(xiàn)：患者意識清楚，定向力完整，衣著適時，整齊，家人強(qiáng)制將其送入病房。入病房后診療欠配合，對周圍環(huán)境不愿接受，與其他病友交往少，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自行料理。 認(rèn)知活動：患者接觸交談被動，問話能答，對答有時切題，有時欠切題，稱耳邊能聽見各種各樣的聲音，“千里傳音，只聞其聲，看不見人”

36、，“天外的聲音，電視里的，電腦里的聲音我都能接受到”，問其聲音的具體內(nèi)容及來源，回答說“我想聽到什么就可以聽到什么，正義的，邪惡的，甚至世界各地的聲音都有，我會和他們交流對話”， “男的、女的、大人的、小,精神檢查的書寫,精檢書寫示范1（續(xù)前） 孩的都有”，“熟悉的，陌生的聲音也都聽得到”；承認(rèn)有人跟蹤、監(jiān)視她，迫害她，“世界變化的一舉一動也與我有關(guān)”，“家里的空調(diào)、電視里都有毒，到處都是魂魄”，“連家人都受到了不同程度的迫害，

37、家人已是面目全非”；說 “父母是受人指使的，有魂魄附在父母身上，父母的行為都被人控制了”，問其是通過什么方式控制的，回答道“說了你也不懂，通過還魂術(shù)，用魂魄，用電腦（鼠標(biāo)）啊，現(xiàn)在的高科技已發(fā)展到了無法想象的地步”；稱自己心里的想法不說出來別人就知道，是感覺出來的，因此自己處處,精神檢查的書寫,精檢書寫示范1（續(xù)前） 很警惕。 記憶，智能檢查正常，否認(rèn)有病，無治療要求。 情感反應(yīng)：患者內(nèi)心體驗(yàn)與外界環(huán)境不協(xié)調(diào)：有時情緒激

38、動，怒目圓睜，表情氣憤。有時又突然仰天大笑，問其心情如何，回答心情一般。有時神情詭異，盯著醫(yī)師眼睛看，長時間不語。 意志行為：入病房后被保護(hù)性約束于床，有時用被子蒙住頭一言不發(fā)，有時表現(xiàn)興奮，大喊大叫，罵人，吐痰，反復(fù)要求解開約束，未見木僵行為。,精神檢查的書寫,精檢書寫示范2一般表現(xiàn)：患者在家屬陪同下步入病房，意識清晰，對時間、地點(diǎn)、人物定向力完整，準(zhǔn)確。衣著適時，尚整，貌齡相符。接觸欠佳，診療欠配合，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，不

39、與其他病友交往，飲食、睡眠差，大小便正常，個人生活督促下料理。認(rèn)知活動：患者接觸交談差，對答欠切題，東拉西扯，問其是否看不見人的時候耳邊聽見聲音議論她，回答說“一直存在，現(xiàn)在還有，是男人的聲音”，“告訴黃宇翔，不要等了，救要救他”。問其是否心里想的事不說,精神檢查的書寫,精檢書寫示范2（續(xù)前） 出來別人都知道，患者一個勁地點(diǎn)頭，稱“就是這種感覺，大家都知道我的事”，并承認(rèn)有強(qiáng)烈的不安全感，感覺有人害她，“請回答我，我要五體投

40、地”。詢問間期患者一直都在自言自語，內(nèi)容零亂，稱“這就是雙胞胎的真相，所有的良心都發(fā)生在那些”，“我們都需要勇氣，有女人和自己說話，我不知道我不知道”，“我們深刻認(rèn)識到良心，下一站就會了”，內(nèi)容難以理解，記憶，智能正常，否認(rèn)有病，無治療要求。,精神檢查的書寫,精檢書寫示范2（續(xù)前） 情感反應(yīng)：患者有時突然大笑，問其原因不答，沉浸在自己的世界里，問其心情如何，又稱自己不開心，很難受，內(nèi)心體驗(yàn)與其外在表現(xiàn)不協(xié)調(diào)。

41、 意志行為：患者在病房內(nèi)表現(xiàn)較興奮吵鬧，大喊大叫，被保護(hù)性約束于床，無沖動、木僵、怪異行為。,精神檢查的書寫,特殊情況下的精神狀況檢查（一）不合作的患者：一般外貌、言語、面部表情、動作行為（二）意識障礙的患者（三）風(fēng)險評估,精神檢查的書寫,不合作患者精檢書寫示范一般表現(xiàn)：患者意識清楚，定向力完整，衣著適時，欠整，家人陪護(hù)下步入病房。接觸被動，診療不配合，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，不與其他病友交往，飲食、睡眠差，能自行解大小便，個人生

42、活督促下料理。認(rèn)知活動：患者接觸交談不合作，問話不答，亦不注視醫(yī)師，反復(fù)詢問均保持緘默不語，或干脆將頭扭向一側(cè)，不愿暴露內(nèi)心體驗(yàn)，無法進(jìn)行有效交談。記憶，智能檢查不配合，無治療要求。,精神檢查的書寫,不合作患者精檢書寫示范情感反應(yīng)：患者表情平淡，眼神呆滯，與外界缺乏情感交流。意志行為：患者開始在病室內(nèi)來回走動，后躺于床上，身體保持某種姿勢不動，給予更換體位后患者又恢復(fù)原姿勢。態(tài)度違拗，工作人員給其喂飯，患者口齒緊閉，拒食，未見興奮

43、、沖動、怪異行為。,輔助檢查,輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。包括以下三類： 1）實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、生化等 2）物理檢查：腦電地形圖、CT、MRI等 3）心理測量（評定量表）,初步診斷及擬診討論,初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)

44、列出可能性較大的診斷。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。,診療計(jì)劃,診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。具體內(nèi)容：1）圍繞診斷、鑒別診斷需要開展的檢查。2）簡要分析患者的病情特點(diǎn)，進(jìn)行風(fēng)險評估，預(yù)測療效及預(yù)后。3）治療方案：選藥依據(jù)、藥物劑量的滴定、治療療程、重點(diǎn)觀察事項(xiàng)（如可能出現(xiàn)的副作用）；替代方案；心理治療及康復(fù)計(jì)劃

45、。4）護(hù)理方面應(yīng)該注意的事項(xiàng)。,日常病程記錄,日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,日常病程記錄,具體內(nèi)容

46、 1）主要治療（包括日治療劑量及日期），是否合并其他治療，藥物副作用，軀體狀況及常規(guī)化驗(yàn)（包括特殊檢查）。 2）精神癥狀的動態(tài)變化（應(yīng)與上次病程記錄做比較），要求既有具體內(nèi)容，又要有分析和評論，并提出治療方面的意見。,日常病程記錄,具體內(nèi)容 3）合并軀體疾病的治療情況及病情變化。 4）上級醫(yī)生的查房意見及會診情況。 5）病案討論，記錄參加討論各位醫(yī)生的發(fā)言，特別是不同的意見和上級醫(yī)師的意見要詳細(xì)記錄。,精神科病歷

47、舉例,一般資料（略）,精神科病歷舉例,主訴：疑丈夫有外遇，害她5月，揚(yáng)言要自殺1月?，F(xiàn)病史：患者自今年5月初始，無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，顯得較前懶散，不主動做家務(wù)事，常因小事與丈夫爭吵，好挑剔丈夫短處，丈夫每次買菜回來均要反復(fù)盤問，下班遲歸也要加以指責(zé)。半月后丈夫上班，遇一女同事帶12歲女孩，丈夫向其問好，回家即勃然大怒，認(rèn)定該女孩是丈夫與這女同事的“私生子”，并動手抓打丈夫。從此終日不上班，常尾隨丈夫跟蹤監(jiān)視，見其與異性交談即認(rèn)定是

48、“談情說愛”。一天鄰居女孩唱歌，丈夫亦不自覺輕聲哼哼，患者突然對丈,精神科病歷舉例,夫頭上一掌，并大聲說：“好呀！對起歌來了。”接著站在門口謾罵“騷貨”、“不要臉”等，淫詞穢語不絕于口，此后疑心重重，通宵不寐，緊閉門窗坐于床上，觀察丈夫行動。6月中旬某日，婆婆來家看望兒子，吃飯時，勸患者吃菜，患者吃了一口，即將碗筷一扔，不停吐口水，憤怒地說：“菜里有毒，我嘗到一股特殊味道，你們（指丈夫和婆婆）想合伙謀害我，想另找對象，辦不到”。從此，即

49、不敢在家進(jìn)食，常到餐館就餐，并到處訴說常聽見丈夫在罵她，常對空謾罵。8月初某天，丈夫帶她去醫(yī)院看病，候車時，丈夫突然緊張，恐懼地拉著丈夫往回跑，訴說等車的人都用敵對眼光看著她，不懷好意地朝她笑，從此不敢,精神科病歷舉例,出門，近1月病情加重，常坐臥不寧，揚(yáng)言要自殺，尚未付諸行動。家人擔(dān)心患者病情加重將其送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食無規(guī)律，通宵不寐，大小便正常，個人生活督促料

50、理，尚未出現(xiàn)傷人、毀物、外走行為。,精神科病歷舉例,既往史（以往有哪些重大疾病史注明發(fā)生的時間，治療情況及轉(zhuǎn)歸） 腦外傷疾病史：無 外科手術(shù)史：無 輸血史：無 肝炎病史：無 結(jié)核病史：無 精神活性物質(zhì)使用史：無 非依賴性物質(zhì)使用史：無 冶游性病史：無 藥源性疾病史：無,精神科病歷舉例,個人史 第 1 胎

51、 母孕期于1980年 08月08 日 “足月”平產(chǎn) “-月”早產(chǎn) 嬰幼期 體格發(fā)育 正常 智力發(fā)育 正常 童年不良遭遇 無 社會適應(yīng)（學(xué)習(xí)、工作及人際關(guān)系） 適齡上學(xué)，學(xué)習(xí)成績中等，同學(xué)關(guān)系一般，高中畢業(yè)后參加工作，平常不善交際，工作主動性差，能力一般。 月經(jīng)史 14歲4-5天/28-30天2013年3月1日 經(jīng)（前）期反應(yīng) 末次

52、月經(jīng)：2013年3月1日 絕經(jīng)：無 婚姻 27歲 （自由/包辦）結(jié)婚 配偶：體健，夫妻感情好 生育 妊娠 1 次 分娩 1次 現(xiàn)有子 1 名 女-名 分別為***，4歲 興趣、嗜好：無特殊興趣嗜好 個性特征：內(nèi)向，敏感多疑,精神科病歷舉例,家族史 經(jīng)濟(jì)狀況：一般 主要經(jīng)濟(jì)來源：工資 家庭結(jié)構(gòu)類型：核心型 一家 3口 成員

53、關(guān)系：和睦 家庭主要成員情況： 丈夫熊某某，37歲，身體健康，性格急躁 兒子熊某某， 4歲，身體健康，性格內(nèi)向 家族神經(jīng)、精神病史：否認(rèn)二系三代內(nèi)有神經(jīng)精神疾病史者 近親結(jié)婚：否,精神科病歷舉例,體格檢查（略）,精神科病歷舉例,精神檢查 一般表現(xiàn) 患者由母親陪同步入病室，意識清晰，儀態(tài)不整，蓬頭垢面，接觸被動，注意力不能長時間集中，東張西望，對周圍環(huán)境存在戒心。 感知覺 

54、有言語性幻聽，無錯覺及感知綜合障礙。 一個人時耳朵里聽到有什么聲音嗎？他（指丈夫）隨時都在罵我，該打，該死，還讓我去當(dāng)妓女?，F(xiàn)在還有嗎？有時有。（側(cè)耳傾聽）聽得清楚嗎？很清楚?？吹竭^人嗎？沒有找到。,精神科病歷舉例,認(rèn)知活動 言語清楚，回答切題，未發(fā)現(xiàn)聯(lián)想障礙。有 明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢。 問：你是什么時候結(jié)婚的？ 答：07年3月，結(jié)婚一年多就不好了。 為什么不好？ 男的在

55、外面亂搞，想害死我。 和誰亂搞？ 和很多人,有老太婆，也有年輕的；還私養(yǎng)了個女兒，都十多歲了。,精神科病歷舉例,你抓到過嗎？看到過他們講話，沒有抓到過。講話就是有意思嗎？他自己說講著玩，就是玩女人。他是怎么害你的？在飯里放毒藥，睡著時用電麻我。你看到過嗎？沒看到。是感覺到的，吃飯后胃痛。為什么想害你？騙我的嫁妝，想另找一個。,精神科病歷舉例,你告過他嗎？告過，單位的人不管。鄰居好嗎？他們家安了竊聽器，要監(jiān)

56、視我，和我愛人一道害我。你怎么知道的？他們說打電話了嗎？就是聽竊聽器。,精神科病歷舉例,智能  遠(yuǎn)、近記憶無障礙，一般計(jì)算無困難，分析與綜合能力正常，一般常識掌握尚佳。 你是哪一年參加工作的？ 1998年高中畢業(yè)后到廠里做事。 早上吃的什么飯？ 兩個饅頭，一點(diǎn)醬菜。（對） 請記住375964 兩分鐘后復(fù)誦375964,精神科病歷舉例,1斤雞蛋1.15元，買一斤半需多少錢？很快即回答1.

57、73元。小孩和矮子有什么不同？小孩是年齡小，矮子個子小?！爱嬌咛碜恪笔鞘裁匆馑?？多此一舉。桔子和香蕉有什么異同處？都是水果，樣子、味道不一樣。一斤鐵和一斤棉花哪個重？一樣重。,精神科病歷舉例,情感反應(yīng) 與思維內(nèi)容及環(huán)境不協(xié)調(diào)，面帶笑容地談?wù)撜煞蛴型庥觯雍ψ约旱倪^程，不時發(fā)笑。 有什么傷心事嗎？ 我愛人對我不好，外面有女人，還私養(yǎng)個女兒。 家里人對你好嗎？ 他（指丈夫）要害死我，娘家人不幫我說話，單位也

58、不管。（面露笑容） 那你怎么辦呢？ 管他的。（發(fā)笑）,精神科病歷舉例,意志行為  主動言語較少，無主動要求，對未來無打算，無特殊姿態(tài)及怪異動作。自知力 對疾病無認(rèn)識，自知力缺失。 這里是什么地方？ 精神病院。 你有毛病嗎？ 沒有，我很好。 為什么住到醫(yī)院里來了？ 他們冤枉我，把我送來的。 準(zhǔn)備住多長時間？ 一季度。,精神科病歷舉例,檢驗(yàn)及其他檢查

59、 血常規(guī)：紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，白細(xì)胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。 尿常規(guī)：無異常    糞常規(guī)：黃、軟、鏡檢無異常。 X線胸片：心、肺正常。,小結(jié)——如何寫好精神科病歷,住院病人的病歷是病人的完整記錄，要以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度來對待病歷書寫。病歷書寫要求內(nèi)容完整，實(shí)事求是，注意邏輯性，突出重點(diǎn)。文字要簡練流暢，生動形象。

60、精神科病歷內(nèi)容豐富，除了病歷書寫的常規(guī)要求外，還要重視個人史，家族史，精檢的書寫。,小結(jié)—— 如何寫好精神科病歷,書寫病歷時，病史中有關(guān)精神癥狀的描述，一般不用精神病學(xué)的專業(yè)術(shù)語，精檢中可使用術(shù)語，但必須具體描述其表現(xiàn)。為了能如實(shí)生動反映患者的精神癥狀，有時可采用問答式的記錄，但不宜過多。記憶力和智能檢查，一般采用問答形式，要根據(jù)患者的具體情況列出提綱。,總結(jié),病歷書寫是做好精神科醫(yī)師的基本功，其前提是要學(xué)好精神科基礎(chǔ)理論（癥狀學(xué)、