智能審核系統(tǒng)規(guī)則介紹

1、智能審核系統(tǒng)規(guī)則介紹,省新農(nóng)合管理中心 2016.3,內(nèi)容,規(guī)則簡(jiǎn)介詳細(xì)說(shuō)明注意事項(xiàng),規(guī)則簡(jiǎn)介,此次智能審核系統(tǒng)上線規(guī)則共24條第一批9條，其中6條前期已經(jīng)在醫(yī)院端部署運(yùn)行，其余3條本月底前首先在管理端上線，醫(yī)院端延后2周上線第二批15條，其中10條規(guī)則本月底前在管理端上線，剩余5條開(kāi)發(fā)調(diào)試完成后大約4月中旬上線，醫(yī)院端延后2周上線規(guī)則依據(jù)主要為新農(nóng)合藥品目錄和《豫衛(wèi)基層〔2015〕8號(hào)》,規(guī)則簡(jiǎn)介,規(guī)則簡(jiǎn)介,內(nèi)容,規(guī)則簡(jiǎn)介

2、詳細(xì)說(shuō)明注意事項(xiàng),第一批--用藥限制類規(guī)則,說(shuō)明,規(guī)則依據(jù)為《河南省新農(nóng)合藥物目錄》以上規(guī)則前期已在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線，此次為管理端上線疾病診斷編碼以ICD10為準(zhǔn)，由于對(duì)碼不準(zhǔn)確或診斷上傳不全導(dǎo)致扣款由醫(yī)院負(fù)責(zé)藥品清單以新農(nóng)合藥物目錄為準(zhǔn),限艾滋病病毒感染,限肝癌,限佝僂病,限食管癌,限牛皮癬,第一批--限兒童類規(guī)則,說(shuō)明,規(guī)則依據(jù)為《河南省新農(nóng)合藥物目錄》、臨床診療規(guī)范兒童定義為14周歲（含）以下（處方日期在15周歲生日前

3、）新生兒隨母親同時(shí)住院報(bào)銷的，系統(tǒng)可識(shí)別，不會(huì)抓取違規(guī)對(duì)于隨母親參保，幼兒?jiǎn)为?dú)住院的情況，如果系統(tǒng)檢出違規(guī)，醫(yī)院可申訴兩家公司抓取邏輯略有差異（判斷兒童相關(guān)診療項(xiàng)目）,西藥,中成藥,第一批--中藥飲片應(yīng)用限制規(guī)則,說(shuō)明,規(guī)則依據(jù)為《河南省新農(nóng)合藥物目錄》系統(tǒng)針對(duì)藥品名稱進(jìn)行判斷對(duì)碼不準(zhǔn)確，未按照編碼對(duì)照錄入導(dǎo)致系統(tǒng)檢出扣款的，由醫(yī)院負(fù)責(zé)“可報(bào)銷中成藥”只有在省外就醫(yī)回當(dāng)?shù)貓?bào)銷時(shí)候方可使用，否則屬于違規(guī)。例如：某醫(yī)院將自制藥品

4、錄入“可報(bào)銷甲類中成藥”中對(duì)碼錯(cuò)誤導(dǎo)致違規(guī)，例如：“紅花針”對(duì)碼錯(cuò)誤為“紅花”，觸發(fā)“中藥飲片單味不予支付”規(guī)則，檢出違規(guī),不予支付中藥飲片,（一）單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材白糖參、朝鮮紅參、玳瑁、冬蟲(chóng)夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗寶、海龍、海馬、紅參、猴棗、琥珀、靈芝、羚羊角尖粉、鹿茸、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、西紅花、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠（粉）、紫河車(chē)各種動(dòng)物臟器（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨（

5、二）單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材阿膠、阿膠珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鱉甲、鱉甲膠、薄荷、萊菔子、陳皮、赤小豆、川貝母、代代花、淡豆豉、淡竹葉、當(dāng)歸、黨參、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龜甲、龜甲膠、廣藿香、何首烏、荷葉、黑芝麻、紅花、胡椒、花椒、黃芥子、黃芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金錢(qián)白花蛇、金銀花、橘紅、菊花、菊苣、決明子、昆布、蓮子、蘆薈、鹿角膠、綠豆、羅漢果、龍

6、眼肉、馬齒莧、麥芽、牡蠣、南瓜子、胖大海、蒲公英、蘄蛇、芡實(shí)、青果、全蝎、肉蓯蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑葉、沙棘、砂仁、山藥、生曬參、石斛、酸棗仁、天麻、甜杏仁、烏梅、烏梢蛇、鮮白茅根、鮮蘆根、香薷、香櫞、小茴香、薤白、飴糖、益智、薏苡仁、罌粟殼、余甘子、魚(yú)腥草、玉竹、郁李仁、棗（大棗、酸棗、黑棗）、梔子、紫蘇,第二批--中成藥聯(lián)合應(yīng)用限制規(guī)則,說(shuō)明,規(guī)則依據(jù)為《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》一次就診過(guò)程中，住院當(dāng)日處方明細(xì)中，中成藥

7、祛瘀劑同時(shí)使用大于等于3種，則判定違規(guī)祛瘀劑包括新農(nóng)合藥品目錄1.12祛瘀劑中所有藥品（編號(hào)從272至351）對(duì)于出院前開(kāi)具多種藥品當(dāng)日并未使用的情況系統(tǒng)將檢出違規(guī)，醫(yī)院可申訴此規(guī)則還在完善，暫不上線,第二批--高端檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用限制規(guī)則,說(shuō)明,規(guī)則依據(jù)為《豫衛(wèi)基層〔2015〕8號(hào)》一次就診過(guò)程中，住院期間處方明細(xì)中，只有高端的化驗(yàn)項(xiàng)目，無(wú)低端化驗(yàn)項(xiàng)目，則判定違規(guī)“激素類及其他”作為篩選條件，需判斷包含“乙肝、丙肝”等字段的項(xiàng)目

8、（尚在完善），部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未做進(jìn)一步細(xì)分，無(wú)法判斷有相關(guān)疾病診斷的視為合理，申訴時(shí)需提交陽(yáng)性結(jié)果記錄，病程記錄等資料,高端項(xiàng)目編碼,直接使用乙型肝炎五項(xiàng)定量測(cè)定（s250403003）、激素類及其他（250310053），則視為違規(guī)直接使用丙型肝炎病毒抗體測(cè)定(Anti-HCV）（2504030141）、丙型肝炎病毒抗體測(cè)定（2504030142）、激素類及其他（250310053）則視為違規(guī)。直接使用梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定（25

9、04030532）、梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定（2504030533）、激素類及其他（250310053）則視為違規(guī)。直接使用人免疫缺陷病毒抗體測(cè)定(Anti-HIV)（2504030191）、（2504030192）、（2504030193）、（2504030194）、（250310053）、則視為違規(guī)。,第二批--質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用限制規(guī)則,此規(guī)則尚未上線,說(shuō)明,規(guī)則依據(jù)為《豫衛(wèi)基層〔2015〕8號(hào)》藥品包括埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝

10、拉唑、泮托拉唑的口服及注射劑型（新農(nóng)合藥品目錄中編碼673-675共7種）疾病包括胃—十二指腸潰瘍、反流性食管炎、幽門(mén)螺旋桿菌感染對(duì)應(yīng)在ICD10中的所有編碼同時(shí)滿足診斷和二線用藥兩個(gè)條件一線用藥為新農(nóng)合藥品目錄中奧美拉唑所有劑型和15.1.2.1 H2受體阻斷劑疾病編碼正在核對(duì)，暫不上線,第二批--糖類/電解質(zhì)應(yīng)用限制規(guī)則,說(shuō)明,規(guī)則依據(jù)為《河南省新農(nóng)合藥物目錄》除果糖二磷酸鈉注射液加入急救條件外，其余四條系統(tǒng)全部檢出通過(guò)

11、病案首頁(yè)信息和急救相關(guān)診療項(xiàng)目判斷是否屬于急救果糖、轉(zhuǎn)化糖、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)違規(guī)申訴時(shí)需同時(shí)滿足胰島素抵抗和搶救兩個(gè)條件鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液違規(guī)申訴時(shí)需同時(shí)滿足手術(shù)期和電解質(zhì)失衡兩個(gè)條件,搶救、急救診療項(xiàng)目,第二批—藥品應(yīng)用限制醫(yī)院級(jí)別類規(guī)則,說(shuō)明,規(guī)則依據(jù)為《河南省新農(nóng)合藥物目錄》三級(jí)醫(yī)院按照補(bǔ)償級(jí)別判斷，包括省級(jí)Ⅱ類和市級(jí)Ⅱ類某些醫(yī)院主動(dòng)將補(bǔ)償級(jí)別降低，以系統(tǒng)中維護(hù)的補(bǔ)償級(jí)別為準(zhǔn)，有變化可調(diào)整腫瘤?？漆t(yī)院暫未作為判斷條件氟達(dá)

12、拉濱注射液、伊立替康注射液使用涉及一線用藥，系統(tǒng)還在完善，暫不上線,內(nèi)容,規(guī)則簡(jiǎn)介詳細(xì)說(shuō)明注意事項(xiàng),注意事項(xiàng),疾病診斷編碼以ICD10編碼為準(zhǔn)藥品、診療項(xiàng)目編碼對(duì)照關(guān)系必須規(guī)范病案首頁(yè)上傳要完整、準(zhǔn)確，申訴時(shí)需在系統(tǒng)中提交電子文檔，信息不全將導(dǎo)致扣款縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)上傳工作尚未全部完成，信息不全導(dǎo)致的扣款可提供掃面件申訴延遲七天管理端審核，4月15日之前管理端審核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不下發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分規(guī)則仍需完善，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)溝通