神經(jīng)源性直腸的康復

1、脊髓損傷后神經(jīng)源性直腸的康復,海南醫(yī)學院曹武婷2018.08.02,Rehabilitation of neurogenic rectum after spinal cord injury,脊髓損傷神經(jīng)源性直腸的概念及臨床表現(xiàn),神經(jīng)源性直腸是指脊髓損傷后的胃腸功能異常的綜合征，主要原因是胃腸道植物神經(jīng)控制紊亂，導致胃排空延遲、結(jié)腸蠕動差，致使腸轉(zhuǎn)運時間延長、出現(xiàn)腹脹、便秘等。也可因陰部神經(jīng)、骨盆神經(jīng)失支配出現(xiàn)大便失禁。,,,,神經(jīng)源

2、性直腸的分類,下運動神經(jīng)元腸道模式是指：脊髓圓錐或馬尾神經(jīng)的脊髓損傷引起一種無反射腸道功能障礙，特征為腸肌叢保留完整，能連續(xù)的緩慢的推進大便，而陰部神經(jīng)、骨盆神經(jīng)等中斷，排便的低級反射弧被破壞，肛門外括約肌、盆底肌處于松弛狀態(tài)，容易發(fā)生大便失禁。,上運動神經(jīng)元腸道模式是指：骶髓節(jié)段以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的腸道功能障礙，在C1-T10脊髓損傷的患者中最常見,特征為排便的低級反射弧和腸肌叢保持完整，胃結(jié)腸反射、結(jié)腸反射正常，能緩慢的推

3、進大便，肛門外括約肌收縮增強，閉合正常，但不能隨意控制，盆底肌痙攣，造成大便潴留。,正常排便 vs SCI后排便,正常排便發(fā)生機制,糞便形成,結(jié)腸蠕動收縮，將糞便推向遠端直腸內(nèi)，蓄積足夠數(shù)量時（約300克左右）對腸壁產(chǎn)生一定壓力，刺激腸壁感受器，沖動經(jīng)盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)傳入至骶髓(S2-4)的排便中樞，引發(fā)短暫的直腸收縮；同時沖動上傳至大腦皮層，大腦皮層對來自環(huán)境和個體生理需要的輸入信息進行綜合，而產(chǎn)生便意。如周圍環(huán)境允許，大腦皮層即

4、發(fā)出沖動，通過深吸氣、收縮膈肌增加胸腔壓力，收縮腹壁增加腹內(nèi)壓，同時大腦皮層發(fā)出下傳信號興奮脊髓排便反射，通過興奮S2-4的副交感神經(jīng)抑制盆底肌肉和肛門外括約肌收縮、增加直腸收縮的強度和持續(xù)時間，肛門外括約肌、恥骨直腸肌松弛，盆底下降，直腸肛門角變直，肛管阻力減小，使糞便排出體外。,SCI后排便障礙發(fā)生機制,脊髓損傷后，大腦皮層與S2-4的副交感神經(jīng)的聯(lián)系中斷，神經(jīng)傳導功能受損，大腦對骶髓排便中樞的控制機能喪失，排便活動失去大腦皮層的控

5、制，排便行為只有通過脊髓反射來進行。如果排便反射弧的某個環(huán)節(jié)被破壞，如腰骶段脊髓或陰部神經(jīng)受損傷，肛管直腸環(huán)斷裂等，就會導致排便反射障礙，產(chǎn)生大便失禁。,【美國臨床實踐指南解讀-脊髓損傷后腸道功能障礙】推薦的功能改善方法包括：建立均衡飲食、足夠液體和纖維的攝入、增加日?；顒印⒈M可能減少或不服用導致便秘的藥物。如果上述方法失敗，可使用促胃動力藥物。糞便嵌塞的管理建議分步進行，先手動排便，如不成功可口服興奮刺激劑，最終使用甘油保留灌腸或

6、手術(shù)。,神經(jīng)源性直腸的治療策略,治療手段,,,脊髓損傷多學科協(xié)會推薦的膳食纖維攝入量是每天25～30g，近年研究發(fā)現(xiàn)SCI患者飲食中增加纖維，對便秘也存在負作用，并不能促進“正常腸功能”，甚至可能有相反的作用,如產(chǎn)氣、腹脹等，尚不能對SCI患者建議予以高纖維飲食。有關(guān)纖維素的攝入量也有待進一步研究測定。,飲食管理,,手指肛門- 直腸刺激可增強脊髓損傷患者左半結(jié)腸蠕動波，促進結(jié)腸蠕動。早餐后出現(xiàn)胃擴張也可激活腸道蠕動和排便反射。,手法干預

7、,,通過使用局部電刺激可以提高盆底肌和肛門括約肌肌力，從而增加排便的控制能力：電刺激軀體神經(jīng)系統(tǒng)可改變內(nèi)臟功能。短時間肛周電極電刺激可導致肛門括約肌收縮壓力增加。脊髓損傷后神經(jīng)信號抑制降低，導致骶髓內(nèi)排便反射中心過度活躍，這可能被軀體感覺信號的輸入所改變。電刺激、非侵入性磁刺激骶神經(jīng)根誘導脊髓損傷患者排便，可應用于治療便失禁。特別是對合并外周神經(jīng)損傷的患者應該作為主要治療措施。,電、磁刺激,侵入性技術(shù)：功能性神經(jīng)電刺激Praxis FE

8、S 系統(tǒng) 硬膜外或骶神經(jīng)前根電極植入術(shù)等非侵入性腹帶刺激技術(shù)：外周表面神經(jīng)刺激,,,機 制,分 型,,灌腸處理,馬龍順行節(jié)制性灌腸(malone antegrade continence enema, MACE) 是指通過手術(shù)制造灌腸入口并進行結(jié)腸灌洗的方法，該方法的原理是刺激結(jié)腸蠕動，并利用灌腸液清空結(jié)腸和直腸，防止便失禁和便秘。灌腸劑節(jié)制導管灌腸(enema continence enema,

9、 ECE)是指利用專門設計的充氣囊導管，插入到直腸內(nèi)并充氣，使其保持在直腸內(nèi)；給腸內(nèi)灌腸劑時保持充氣狀態(tài)，然后氣囊放氣取出導管并清空腸內(nèi)容物。,,促胃腸道動力藥：西沙必利、普盧卡必利、甲氧氯普胺( 胃復安)、新斯的明等。栓劑：活性成分多是比沙可啶和甘油,藥物使用,,標準直立臺：站立位下可產(chǎn)生雙倍頻率的腸道蠕動，緩解便秘。改良的馬桶：使用配有電子坐浴盆的馬桶，浴盆內(nèi)水流可沖入肛腸部位從而刺激腸蠕動，患者可在30min內(nèi)完成排便，減少腸

10、道管理時間。,輔助設備,,結(jié)腸造瘺術(shù)：結(jié)腸造瘺術(shù)能增加患者的獨立性，有利于患者外出活動，提升自我管理滿足感，對身體形象也沒有負面影響。但目前對脊髓損傷患者何時行結(jié)腸造瘺術(shù)并沒有達成專家共識。,手術(shù)治療,脊髓損傷后發(fā)生腸蠕動變緩、括約肌失控制、運動靈巧性失控制，腸道功能障礙是脊髓損傷患者的重大生理和心理問題。這些障礙相互作用，使腸道管理成為限制患者參與社交的原因之一?；颊叱Ｒ蚩謶峙疟愣拗茀⑴c社會和其他外部活動。長期嚴重便秘和失禁影響脊髓

11、損傷患者的生活質(zhì)量。故此，多維度的和個性化腸道管理和康復干預尤為重要。,框架圖,,脊髓損傷后神經(jīng)源性患病率隨損傷后時間增加而增加，其中部分問題是得的可以提前預防。脊髓損傷后腸道功能管理的目標是重新建立腸道排空控制能力，脊髓損水平和嚴重程度是決定腸道管理策略時應考慮的重要因素。成功的排便計劃應引起可預測的、規(guī)律的、徹底的腸道排空，同時不引起尿失禁和自主神經(jīng)反射異常。有效的腸道管理方案需要考慮飲食和營養(yǎng)因素、必要時的藥物使用，以及與脊

12、髓損傷患者神經(jīng)系統(tǒng)狀況和患者需求相一致。腸道管理使用的方法和需要的藥物很大程度上取決于神經(jīng)損傷水平、病損程度、對腸道功能的后續(xù)效應等。每名脊髓損傷患者的情況都是獨特的，腸道管理計劃的制定需要個性化。,總結(jié),參考文獻[1]樊曉晨,朱昭錦,韓吉龍,郭浩,朱毅.電刺激治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙的研究進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2018,27(13):1469-1473.[2]張文豪,楊德剛,李建軍,楊明亮,杜良杰,高峰,

13、劉長彬,徐珮珮,郭韻,張潔,秦川,張超.脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙評估方法的研究進展[J].中國康復理論與實踐,2018,24(04):401-404.[3]張潔,楊德剛,李建軍,楊明亮.國際脊髓損傷腸道功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集最新修訂及解讀[J].中國康復理論與實踐,2017,23(10):1236-1240.[4]王玉明,馮雨桐,楊華東.脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能管理的研究進展[J].中國康復理論與實踐,2016,22(03):286