癥狀護(hù)理—呼吸困難

1、臨床常見癥狀護(hù)理 ——呼吸困難,成都市第二人民醫(yī)院ICU 沈鵬2016-04-20,什么是呼吸困難你怎樣觀察到或感受到患者的呼吸困難你常見到的引起呼吸困難的疾病有哪些,了解呼吸困難的病因熟悉與呼吸困難相關(guān)的護(hù)理診斷掌握呼吸困難的概念、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)及問診要點(diǎn),學(xué)習(xí)目標(biāo),學(xué)習(xí)重點(diǎn),呼吸困難的概念呼吸困難的病因呼吸困難的發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)呼吸困難對(duì)患者的影響 呼吸困難的問診要點(diǎn),,學(xué)習(xí)難點(diǎn),呼吸困難

2、的發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)呼吸困難對(duì)患者的影響 呼吸困難與相關(guān)護(hù)理診斷的聯(lián)系,,學(xué)習(xí)內(nèi)容,終末細(xì)支氣管以上為傳導(dǎo)部分呼吸細(xì)支氣管以下為換氣部分,,呼吸道由上呼吸道和下呼吸道；肺由肺實(shí)質(zhì)及肺間質(zhì)組成，肺泡是氣體交換的主要場所。,呼吸系統(tǒng)構(gòu)成,肺 泡,呼吸道,空　氣,肺毛細(xì)血管,肺靜脈,動(dòng)　脈,肺動(dòng)脈,右　心,靜　脈,左　心,組織毛細(xì)血管,組 織 細(xì) 胞,,,,,,,,,,,,,,,,,CO2,O2,CO2,O2,肺換氣,肺通氣,氣體運(yùn)

3、輸,組織換氣,,,,,外呼吸,,內(nèi)呼吸,呼吸困難(dyspnea)指病人主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力，可伴有呼吸頻率、節(jié)律與深度的異常。嚴(yán)重表現(xiàn)可出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、張口呼吸、端坐呼吸、甚至發(fā)紺，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。,呼吸困難的定義,,呼吸困難的病因,呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞：喉水腫、喉癌、慢阻肺、哮喘肺疾病：肺炎、肺淤血、肺水腫胸壁、胸廓及胸膜腔疾?。盒乩巍⒗吖枪钦?、大量胸腔積液神經(jīng)肌肉疾病：重癥肌無

4、力、呼吸肌麻痹膈運(yùn)動(dòng)障礙：膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大腫瘤,,循環(huán)系統(tǒng)疾病各種原因?qū)е碌男牧λソ?大量心包積液肺栓塞,中毒代謝疾?。蚨景Y、代酸）藥物中毒（嗎啡、巴比妥） 氣體中毒（一氧化碳）,,血液系統(tǒng)疾病重度貧血高鐵血紅蛋白血癥白血病,,神經(jīng)、精神因素顱腦外傷、腦血管病變、腦腫瘤、腦膜炎情緒激動(dòng)癔病--神經(jīng)官能癥,肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難血源性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難,呼吸困難的發(fā)

5、生機(jī)制與臨床表現(xiàn),肺源性呼吸困難產(chǎn)生原因呼吸系統(tǒng)疾病引起肺通氣和（或）肺換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留常見類型吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合型呼吸困難,吸氣性呼吸困難：產(chǎn)生原因喉、大氣道狹窄與阻塞常見于喉炎、喉水腫、喉癌、氣管內(nèi)異物特點(diǎn)吸氣費(fèi)力、吸氣時(shí)間延長吸氣時(shí)出現(xiàn)“三凹征”常伴干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴,呼氣性呼吸困難：產(chǎn)生原因肺組織彈性減弱或細(xì)支氣管痙攣、狹窄常見于慢性喘息型支氣管炎、支

6、氣管哮喘、肺氣腫特點(diǎn)呼氣費(fèi)力呼氣時(shí)間明顯延長或緩慢常伴哮鳴音,混合性呼吸困難：產(chǎn)生原因呼吸面積減少，影響換氣功能常見于大面積肺炎、彌漫性肺纖維化、大量胸腔積液、氣胸特點(diǎn)呼吸淺快吸氣與呼氣均感費(fèi)力常伴呼吸音減弱或消失可有病理性呼吸音,肺源性呼吸困難,心源性呼吸困難產(chǎn)生原因主要是由于左心和右心功能不全引起，其中以左心衰較為嚴(yán)重常見類型左心功能不全右心功能不全,左心功能不全產(chǎn)生機(jī)制肺循環(huán)淤血→氣體彌散功

7、能降低肺泡彈性降低→肺活量減少肺泡張力增高，刺激肺牽張感受器→興奮呼吸中樞肺循環(huán)壓力升高→反射性刺激呼吸中樞常見于風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠心病、心肌病等,癥狀和體征勞力性呼吸困難呼吸困難于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重休息后減輕或緩解端坐呼吸仰臥時(shí)呼吸困難加重，坐位減輕夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間睡眠中突感胸悶、憋氣被迫坐起，驚恐不安，伴有咳嗽輕者數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解,心源性哮喘常見于急性左心衰臨床表現(xiàn)高度氣喘、面

8、色青紫、大汗伴哮鳴音咳粉紅色泡沫樣痰兩肺底滿布濕性羅音心率增快，有奔馬律,右心功能不全產(chǎn)生機(jī)制體循環(huán)淤血肝臟腫大、胸水、腹水→呼吸運(yùn)動(dòng)受限右心房、上腔靜脈壓增高→興奮呼吸中樞酸性代謝產(chǎn)物增多→興奮呼吸中樞常見于慢性肺源性心臟病、心包炎等,心源性呼吸困難,代謝性酸中毒（酸中毒大呼吸）產(chǎn)生原因：酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞常見于：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒特點(diǎn)：深大而規(guī)則的呼吸，可伴鼾聲,中毒性呼吸困難,急性感染（

9、呼吸頻率增快）產(chǎn)生原因：體溫升高，酸性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞常見于：急性感染,鎮(zhèn)靜藥中毒（呼吸節(jié)律異常）產(chǎn)生原因：呼吸中樞受抑制常見于：嗎啡、巴比妥類藥物中毒特點(diǎn)：Cheyne-Stokes呼吸、Biot呼吸,產(chǎn)生原因：紅細(xì)胞攜氧能力減少，血氧含量下降缺血、血壓下降，呼吸中樞受刺激常見于貧血、高鐵血紅蛋白血癥急性大出血、休克特點(diǎn)呼吸急促、心率加快,血源性呼吸困難,神經(jīng)性呼吸困難產(chǎn)生原因顱內(nèi)壓增高，局部血流減少，

10、刺激呼吸中樞，引起呼吸變慢變深常見于重癥顱腦疾病特點(diǎn)呼吸變慢變深、節(jié)律異常（呼吸遏止、雙吸氣氧呼吸），伴鼾聲,神經(jīng)精神性呼吸困難,精神性呼吸困難產(chǎn)生原因受精神、心理因素影響常見于癔癥病人特點(diǎn)發(fā)作性呼吸困難，呼吸淺快，通氣過度，呼吸性堿中毒表現(xiàn),呼吸困難對(duì)患者的影響,一. 心理社會(huì)方面二. 生理和軀體功能方面,呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)活動(dòng)受限,呼吸困難的處理原則,輕

11、度：可平地行走，登高或上樓時(shí)氣急，中度或重度體力活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難中度：平地慢走需中途休息，輕體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難重度：洗臉、穿衣，甚至休息時(shí)也感到呼吸困難，日常生活完全依賴他人幫助,呼吸困難的分度,呼吸困難程度與日常生活活動(dòng)能力的關(guān)系（activity daily living, ADL）,呼吸困難的輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)等影像學(xué)檢查胸部X線檢查、肺功能測定、用力肺活量和最大呼氣中期流速檢查等 心電圖或纖維支氣管鏡

12、檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、二氧化碳分壓和pH值,呼吸困難的體格檢查,觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度的改變有無“三凹征”及副呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)兩肺呼吸音是否對(duì)稱，呼吸音有否減弱，啰音的性質(zhì)及分布心臟大小、心率、心律、心音和雜音有無頸靜脈怒張，有無肝腫大及下肢水腫,護(hù)理評(píng)估——客觀資料,呼吸：頻率、節(jié)律、深度 有無三凹征、輔助呼吸等心、肺體征、肝臟體征其它：水腫、病理反射,血常規(guī)血?dú)夥治?X線胸片肺功能測

13、定心電圖、超聲波檢查,護(hù)理評(píng)估（問診要點(diǎn)）,有無與呼吸困難相關(guān)的疾病史及誘因有無呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史？有無重癥肌無力、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等疾病病史？有無精神因素所致的癔癥性呼吸困難病史？有無勞累、接觸過敏原等誘發(fā)因素？,呼吸困難的特點(diǎn)有無自覺空氣不足、呼吸費(fèi)力？什么時(shí)候開始的？是突然還是漸進(jìn)性發(fā)生的？持續(xù)多長時(shí)間了？是吸氣性、呼氣性還是吸氣與呼氣時(shí)都感到困難？,呼吸困難的嚴(yán)重程度及對(duì)

14、患者的影響使呼吸困難加重或減輕的情況有哪些？如活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解；仰臥位加重，坐位減輕；或被迫取半坐位或端坐呼吸。有無活動(dòng)受限、日常生活自理能力減退,診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過已接受過什么診斷性檢查？結(jié)果怎樣？有無用藥？藥物的名稱、劑量、用法？效果如何？有無不良反應(yīng)？是否采用氧療減輕呼吸困難？氧療濃度、流量如何？效果如何？,護(hù)理目標(biāo),呼吸困難的程度減輕或消失。動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓及PH值改善，并維持在相

15、對(duì)安全水平?；颊呒捌浼覍俚淖晕夜芾砟芰μ岣?。,護(hù)理診斷,低效性呼吸困難 與上呼吸道梗阻有關(guān)；與心肺功能不全有關(guān)?；顒?dòng)無耐力 與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關(guān)。氣體交換受損 與心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺組織減少、肺彈性減退有關(guān)。自理能力缺陷 與呼吸困難有關(guān)。,護(hù)理措施,（1）休息與環(huán)境；（2）保持呼吸道通暢，翻身拍背，有效排痰；（3）舒適體位；（4）按醫(yī)囑正確氧療★，及時(shí)觀察吸氧療效；（5）指導(dǎo)有效呼吸

16、的技巧，慢而深，縮唇腹式呼吸★，較少活動(dòng)及講話；（6）藥物治療，支氣管舒張劑。,www.themegallery.com,,,,,,嚴(yán)重缺氧而無CO2潴留者,一般缺氧而有CO2潴留者,一般缺氧而無CO2潴留者,按醫(yī)囑正確氧療★,氧療護(hù)理氧療效果觀察,氧療時(shí)應(yīng)清潔鼻腔，保持鼻腔通暢，導(dǎo)管固定牢固，防止脫落。給氧裝置的導(dǎo)管、濕化瓶應(yīng)每天更換、清潔、消毒，確保氧療安全有效。對(duì)心源性呼吸困難者可用乙醇濕化吸氧，以降低

17、泡沫表面張力，改善缺氧。,呼吸困難緩解、心率下降、血壓穩(wěn)定，皮膚?？诖郊t潤，二氧化碳分壓達(dá)正常范圍，表示給氧有效。,氧療副作用觀察,呼吸抑制：若患者出現(xiàn)呼吸幅度和頻率減少、神志淡漠、嗜睡等呼吸抑制現(xiàn)象，應(yīng)適當(dāng)降低吸入濃度，必要時(shí)使用呼吸興奮劑，以增加二氧化碳的排除。氧中毒：表現(xiàn)為惡心、煩躁不安、面色蒼白、進(jìn)行性呼吸困難，應(yīng)減少和控制吸入氧濃度。,,縮唇腹式呼吸能有效加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)，提高肺泡通氣量，減少氧耗量，減輕呼吸困難。指導(dǎo)患者取立

18、位、坐位或臥位，一手放胸部一手放腹部，全身肌肉放松，用鼻緩慢吸氣，用口呼氣，吸氣時(shí)盡力挺腹，呼氣時(shí)腹內(nèi)陷，盡量將氣呼出。要求緩呼深吸不可用力，吸與呼之比為1：2或1：3，呼吸7-8次/分，鍛煉時(shí)間每次10-20分鐘，每天訓(xùn)練2-3次，記錄鍛煉結(jié)果。,指導(dǎo)縮唇腹式呼吸★,隨著生活環(huán)境的惡化，呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病人數(shù)每年在不斷的升高，加強(qiáng)對(duì)該病的臨床護(hù)理，特別是呼吸困難的癥狀護(hù)理具有重要意義。在護(hù)理過程中，加強(qiáng)對(duì)呼吸困難患者加強(qiáng)癥狀護(hù)理干

19、預(yù)，不但能夠減輕發(fā)病時(shí)患者的痛苦，還能夠有效提高治療效果，提升生活質(zhì)量。與此同時(shí)，加強(qiáng)呼吸困難癥狀護(hù)理的管理，能夠有效提升護(hù)理人員的認(rèn)知，強(qiáng)化護(hù)理人員的護(hù)理操作技能，促進(jìn)人文關(guān)懷。,總結(jié),什么是呼吸困難？常見病因有哪些？肺源性呼吸困難的類型有哪些？“三凹征”屬于呼吸困難中的哪一類？呼吸困難伴吐粉紅色泡沫樣痰多為哪種疾??？呼吸困難嚴(yán)重程度的分度？如何對(duì)呼吸困難的患者進(jìn)行問診？常用的護(hù)理診斷有哪些？,思考題,單項(xiàng)選擇題1.大

20、量胸腔積液臨床常表現(xiàn)為： A.吸氣性呼吸困難 B.呼氣性呼吸困難 C.混合性呼吸困難 D.夜間陣發(fā)性呼吸困難2.引起呼吸困難的病因最多見的是： A.呼吸系統(tǒng)疾病 B.心血管疾病 C.中毒 D.血液病 E.神經(jīng)精神因素3.嚴(yán)重性吸氣性呼吸困難最主要的特點(diǎn)為：A.呼吸不規(guī)則 B.發(fā)紺明顯 C.呼吸深而慢 D.出現(xiàn)三凹征,C,A,D,4.下列引起呼氣性呼吸困難的疾病是 A.白喉  B.

21、喉水腫  C.氣管異物  D.支氣管哮喘 5.引起混合性呼吸困難的疾病是哪種 A.氣胸  B.喉痙攣  C.氣管異物  D.支氣管哮喘 6. 下列哪種疾病可出現(xiàn)中毒性呼吸困難 A.癔病  B.尿毒癥  C.腦出血  D.腦膜炎 7. 夜間陣發(fā)性呼吸困難最常見于 A.急性左心功能不全  B.右心功能不全  C.

22、胸腔大量積液  D.慢阻肺,D,A,B,A,判斷題 1.判斷呼吸困難客觀表現(xiàn)應(yīng)注意呼吸頻率、節(jié)律和深度的異常變化。 2.呼吸困難者不一定有發(fā)紺表現(xiàn)。3.出現(xiàn)呼吸困難的主要疾病是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。 4.呼氣性呼吸困難嚴(yán)重者可出現(xiàn)“三凹征”。 5.心源性呼吸困難主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，兩者發(fā)生機(jī)制相同。 6.急性左心衰竭的呼吸困難又稱“心源性哮喘”。,√,√,√,×,×

23、,√,病例分析主訴：喘憋半小時(shí)。 主要情況：血壓：175/70mmHg。心電圖：房顫，心率136次/分。下肢檢查：左下肢浮腫，以膝關(guān)節(jié)以下明顯雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)均正常，雙側(cè)足趾甲床充盈正常。右髖關(guān)節(jié)處有壓痛，其余均無壓痛 接任務(wù)后應(yīng)考慮做哪幾方面的準(zhǔn)備？,思　　路,判斷：是否為呼吸困難。判斷：肺源性或心源性或其他原因。最常見原因：COPD，急性心衰，過敏，嚴(yán)重疾病的臨終狀態(tài)。,首先會(huì)進(jìn)行心、肺檢查。進(jìn)行血壓、心電圖檢

24、查。要進(jìn)行靜脈留置針穿刺輸液。可能會(huì)放置口咽通氣道或氣管插管?？赡軙?huì)應(yīng)用球囊面罩通氣?？赡軙?huì)用到硝酸酯類藥品、速尿、喘啶、皮質(zhì)激素。要準(zhǔn)備的坐姿。必要時(shí)準(zhǔn)備手套、吸痰器。切記——氧源準(zhǔn)備及吸氧導(dǎo)管,評(píng)估與準(zhǔn)備,事發(fā)時(shí)情景——?jiǎng)偛旁趺椿厥?？時(shí)間——多長時(shí)間了？伴隨癥狀——咳嗽嗎？發(fā)燒嗎？能不能躺下？胸前疼嗎？有痰嗎？痰是什么顏色？既往病史——原來有什么??？最近怎么樣？都吃什么藥？,問診要點(diǎn),主要癥狀：呼吸困難——比較符

25、合急性左心衰表現(xiàn)。既往病史：房顫，右股骨頸骨折——現(xiàn)為快速房顫，右股骨頸骨折臥床休養(yǎng)中。其他癥狀——左下肢浮腫2天余。發(fā)病時(shí)可能相關(guān)的情況——做下肢按摩。有意義的陰性情況——近來無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息。有意義的陰性情況——近來無胸痛、憋氣、胸悶。其他參考情況——近來只間斷服用止疼藥，一切情況似乎均正常。,進(jìn)一步病情判斷,1. 呼吸困難原因待查：急性左心衰。 可能的誘因：急性肺栓塞。2. 冠心病，快速房顫。,診斷

26、,檢查心肌酶、Ｄ－二聚體以及常規(guī)、生化——鑒別急性心肌梗死、急性肺栓塞、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、腎功能不全。檢查胸部X像片——鑒別急性肺部炎性病變、肺拴塞、心衰等。檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觥b別急性肺通氣、換氣障礙疾病，以及其他疾病累及內(nèi)環(huán)境變化。,輔助檢查,采取坐立體位。應(yīng)用面罩吸氧。建立靜脈通路：應(yīng)用硝酸酯類藥物及速尿。進(jìn)行各種監(jiān)護(hù)：心電、血壓、血氧、呼吸、脈搏。,治療措施,此病例對(duì)我們的提示,呼吸困難患者往往既急又重，檢查要有明確目

27、的，各種檢查要迅速且到位。要盡可能詳細(xì)了解病史及發(fā)病情況。轉(zhuǎn)送時(shí)一定要采取正確體位及措施，絕不能含糊、將就。治療目的性要強(qiáng)。,特別警惕： 突發(fā)急性心力衰竭一定要尋找原因/或誘因,在無法明確原因時(shí)選用藥品要格外慎重。,呼吸困難的治療,分清病因——必須針對(duì)原病積極治療。予以吸氧——可適用于各種病人。,要特別注意鑒別——心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難。治療原則及選用藥品截然不同。,病例分析（二）患者陳女士，52

28、歲，因“發(fā)作性咳喘40年，再發(fā)1月余”入院。患者年幼時(shí)受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、氣喘，無過敏原，每年平均發(fā)作1次，每次發(fā)作1~2d后可自行緩解或治療后緩解。患者20余歲時(shí)咳嗽、氣喘每年平均發(fā)作3~4次，每次發(fā)作3~4d，經(jīng)治療后緩解。近3年患者勞作后胸悶氣急，治療后緩解。1個(gè)月前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、胸悶氣喘，少量白痰，多在夜間發(fā)作，發(fā)作時(shí)大汗淋漓，外院給予氨茶堿、地塞米松等治療后，癥狀無明顯緩解，仍反復(fù)發(fā)作。,查體：T37.0℃，P118次/

29、分，R26次/分，BP130/80mmHg?？诖綗o發(fā)紺，頸靜脈無怒張，胸廓飽滿，兩肺聞及廣泛、響亮哮鳴音，心律齊、無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，兩腎區(qū)無叩痛，神經(jīng)系統(tǒng)正常實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC10.2×109/L，血清鉀2.7mmol/L動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H7.464，PaCO2 29.7mmHg，PaO2 66.0 mmHg，HCO3-21.0mmol/L SO288.8%。,1.最可能的臨床初步診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？

30、,初步診斷：呼吸困難，支氣管哮喘伴急性發(fā)作診斷依據(jù)：①病史：發(fā)作性咳喘；②臨床表現(xiàn)：喘息、氣促、伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，反復(fù)發(fā)作性胸悶、咳嗽，呼氣相延長。③動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H7.464，PaCO229.7mmHg，PaO266.0 mmHg，HCO3-21.0mmol/L提示為呼吸性堿中毒,2. 該患者目前的首優(yōu)護(hù)理問題是什么？相關(guān)的護(hù)理措施有哪些？,首優(yōu)護(hù)理問題：低效性呼吸型態(tài)護(hù)理措施：（1）一般護(hù)理 病室空氣流通，保持適宜

31、的溫濕度，予半臥位，鼓勵(lì)患者緩慢深呼吸，盡量控制呼吸節(jié)律、頻率（2）飲食護(hù)理 可給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多飲水（3）對(duì)癥護(hù)理 患者發(fā)作時(shí)因呼氣時(shí)間延長且緩慢，造成過度通氣，發(fā)生呼氣性堿中毒，應(yīng)給予面罩吸氧，增加二氧化痰的重吸收（4）用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予解痙、抗炎、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)（5）病情觀察 監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓?，及時(shí)評(píng)估呼吸型態(tài)及相關(guān)因素；加強(qiáng)夜間巡視，密切觀察病情變化（6