2015esc-nstemi-指南課件

1、ESC2015 非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征指南,,診斷抗血小板治療抗凝治療血運重建長期管理,2015ESC指南,,,,急性冠狀動脈綜合癥（ACS）,,非ST段抬高（NSTE-ACS）,ST段抬高（STE-ACS）,,不穩(wěn)定性心絞痛,非ST段抬高的心肌梗死,,非Q波心肌梗死,,,,Q波心肌梗死,,+,+,+,+,注：“+”為血清心肌標志物陽性,ACS臨床分型,,,,,,,,,,,,,,,,UA,NSTEMI,STEMI

2、,,,斑塊崩解、破裂及侵蝕,,,血栓形成,,,NSTE – ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脈綜合征(ACS),STE – ACS ST段抬高型 ACS,,,,,ACS病理基礎: 血栓形成,NSTEMI-ACS 的初始檢查,診斷和風險分層,建議結合患者的病史、癥狀、重要體征、其他體格檢查發(fā)現、 ECG 和實驗室檢查結果等，對患者進行基本診斷以及行短期的缺血和出血風險分層。（I，A）建議患者就診后 10 min 內迅速行 12

3、 導聯(lián) ECG 檢查，并立即讓有經驗的醫(yī)生查看結果。為了防止癥狀復發(fā)或者診斷不明確，有必要再次行 12 導聯(lián) ECG 檢查。（I，B）如果標準導聯(lián) ECG 結果陰性，但仍然高度懷疑缺血性病灶的存在，建議增加ECG 導聯(lián)（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C）建議檢測心肌鈣蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 內獲取結果。（I，A）,如果有高敏肌鈣蛋白的結果，建議行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B）,,如果有高敏

4、肌鈣蛋白的結果以及確認可用 0 h/1 h 算法，建議行 0 h 和 1 h 的快速排查和確診方案。如果前兩次肌鈣蛋白檢測結果陰性但臨床表現仍然提示 ACS，建議在 3-6 h 之后再做一次檢查。（I，B）,,建議使用現有的風險分數來診斷評估患者病情。（I，B）如果患者預行冠脈造影，可考慮使用 CRUSADE 分數量化出血風險。（IIb，B）,指南強調了高敏肌鈣蛋白在心梗診斷中的重要作用，但需鑒別以下情況,影像學檢查,鑒別診斷,監(jiān)測方

5、法,治療,關于非 ST 段抬高型 ACS 的抗缺血藥物的建議 1. 如果患者持續(xù)表現缺血癥狀且無β 受體阻滯劑的禁忌癥，建議早期開始β 阻劑治療。（I，B） 2. 除非患者的心功能進展為 Kilip III 或者更高，建議持續(xù)使用β 受體阻滯劑。（I，B） 3. 對于反復發(fā)作心絞痛的患者，建議舌下含服或者靜脈給藥，以快速緩解癥狀；對于反復發(fā)作的心絞痛、難控性高血壓或者有心衰的體征的患者，建議靜脈給藥。（I，C

6、） 4. 對于疑似或確診冠脈痙攣性心絞痛的患者，建議選用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，避免使用β 受體阻滯劑。（IIa，B）,關于非 ST 段抬高型 ACS 患者應用抗血小板藥物的建議,口服抗血小板藥物治療（1）對于所有沒有禁忌癥的患者，建議使用口服阿司匹林，初始計量為 150-300 mg以及維持劑量為 75-100 mg/ 天，長期給藥，與治療策略無關。（I，A）（2）如果沒有如重度的出血風險之類的禁忌癥，建議在阿司匹林的

7、基礎上添加P2Y12 抑制劑，維持治療 12 個月。（I，A） 對于所有中高缺血風險（如心肌鈣蛋白升高）的患者，無論初始治療如何，即使前期已使用了氯匹格雷進行預治療，若無禁忌癥，建議停用氯匹格雷，換用替格瑞洛（180 mg 負荷劑量，90 mg，bid）。（I，B） 對于接下來準備做 PCI 的患者，建議使用普拉格雷（60 mg 符合劑量，10 mg/天）。（I，B） 對于無法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同時需要口服抗凝藥物的患者，

8、建議使用氯匹格雷（300-600 mg 負荷劑量，75 mg，qd）。（I，B）（3）對于疑似有高出血風險且行 DES 植入的患者，建議在植入手術后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制劑治療方案。（IIb，A）（4）對于冠脈解剖影像學資料尚未完善的患者，不建議使用普拉格雷。（III，B）,2.靜脈內抗血小板治療,（1）若在 PCI 術間出現緊急情況或者血栓栓塞，建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（IIa，C）（2）對于預行

9、PCI 治療，且之前未使用 P2Y12 抑制劑的患者，建議使用坎格瑞洛。（IIb，A）（3）對于冠脈解剖影像學資料尚未完善的患者，不建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（III，A）3.長期 P2Y12 抑制劑治療 在仔細衡量患者的出血和缺血風險之后，可考慮在阿司匹林的基礎上添加 P2Y12 抑制劑，持續(xù) 1 年。（IIb，A）,4. 一般治療建議,（1）對于有高胃腸出血風險的患者，建議在 DAPT 方案的基礎上添加質

10、子泵抑制劑。（I，B）（2）除非患者有缺血事件的高危因素且臨床實施困難，若服用 P2Y12 抑制劑的患者預行非緊急非心臟的大手術，建議延期手術，替格瑞洛或氯匹格雷停藥后至少 5 天，普拉格雷至少 7 天。（IIa，C）（3）如果非心臟手術無法推遲或者合并出血，建議停用 P2Y12 抑制劑，PCI 手術中植入裸金屬支架和新一代的藥物涂層支架分別停用藥物至少 1 個月和 3 個月。（IIb，C）,關于非 ST 段抬高型 ACS 患者抗凝

11、藥物的建議,診斷期間，考慮到缺血和出血風險，建議腸道外抗凝藥物。（I，B）2. 無論管理策略如何，建議使用璜達肝癸鈉（2.5 mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B）3. PCI 手術期間，建議將普通肝素 + GPIIb/IIIa 抑制劑換成比伐盧定（0.75 mg/Kg，靜脈注射；術后 4 h 內注射劑量為 1.75 mg/Kg/h）。（I，A）4. 若患者預行 PCI 且未服用任何

12、抗凝藥物，建議使用普通肝素，70-100 IU/Kg，靜脈注射（如果同時使用 GPIIb/IIIa 抑制劑，則將劑量調整為 50-70 IU/Kg）。（I，B）,,5. 對于正在服用璜達肝癸鈉且預行 PCI 的患者，建議單獨使用普通肝素，靜脈注射（如果同時使用 GPIIb/IIIa 抑制劑，則將劑量調整為 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（I，B）6. 如果璜達肝癸鈉的效果不佳，建議換成低分子肝素（1 mg/

13、Kg，bid）或者普通肝素。（I，B）7. 對于預行 PCI 手術且術前皮下注射過了低分子肝素的患者，可以考慮繼續(xù)使用低分子肝素。（IIa，B）8. 在普通肝素治療后，且有活化凝血時間作為參考的情況下，可考慮 PCI 術間大劑量給予普通肝素。（IIb，B）,,9. 除非有其他用藥指征，否則 PCI 術后都應考慮停止抗凝藥物。（IIa，C）10. 不建議切換普通肝素和低分子肝素。（III，B）11. 對于既往無卒中或 TI

14、A，但處于高缺血風險和低出血風險的 NSTEMI 患者，在停止胃腸外抗凝藥物時候可以考慮使用利伐沙班（2.5 mg，bid，持續(xù)用藥 1 年）。（IIb，B）,關于非 ST 段抬高型 ACS 患者聯(lián)合使用抗血小板藥物和抗凝藥物的建議,1. 對于有確切口服抗凝藥物（OAC）使用指征的患者，建議在抗血小板治療的基礎上添加 OAC。（I，C）2. 不管治療方案中 OAC 如何使用，建議對中高?；颊咴缙谛泄诿}造影檢查（24 h之內）。（IIa

15、，C）3. 不建議在冠脈造影前在 OAC 的基礎上添加使用[阿司匹林 + P2Y12 抑制劑]的雙聯(lián)抗血小板療法（DAPT）。（III，C）,NSTE-ACS 和非瓣膜病變房顫患者的抗栓治療方案,對于預行冠脈支架植入的患者建議,1. 抗凝藥物,2. 抗血小板治療,3. 血管穿刺路徑和支架類型,4. 對于一般患者，可以考慮在 OAC 的基礎上添加一種抗血小板藥物，維持 1 年。（IIa，C）,關于非 ST 段抬高型 ACS 患者出血管理

16、和輸血的建議,對于因 VKA 相關出血事件而面臨生命危險的患者，建議使用 IV 因子凝血酶原復合物快速逆轉抗凝藥物的作用，而不是選用新鮮冰凍血漿或者重組激活因子 VII。另外，若需要反復靜脈注射維生素 K（10 mg），建議緩慢注射給藥。（IIa，C） 對于因 NOAC 相關持續(xù)出血事件而面臨生命危險的患者，可以考慮使用凝血酶原復合物或者激活凝血酶原復合物。（IIa，C） 對于貧血但無活動性出血證據的患者，如果出現血液動力學受損、血

17、細胞比容＜25% 或者血紅蛋白水平低于 7 g/dL，可以考慮輸血。（IIb，C）,非 ST 段抬高型 ACS 侵入性冠脈造影和血運重建,患者至少具備一項極高危標準，立即（<2 h）行介入治療。（I，C）2. 患者至少具備一項高危標準，早期（<24 h）行介入治療。（I，A）3. 患者至少具備一項中危標準 72 小時內行介入治療。（I，A）,,4. 無上述危險指標以及無癥狀復發(fā)的患者，推薦介入評估之前行非侵入性檢查。

18、（I，A）5. 對于經橈動脈冠脈介入診療經驗豐富的醫(yī)療中心，推薦經橈動脈途徑冠脈造影和PCI。（I，A）6. 對于需要行 PCI 的患者，推薦植入新一代藥物洗脫支架。（I，A）7. 對于多支冠脈病變的患者，推薦根據臨床情況、合并癥以及疾病嚴重程度選擇血運重建策略（犯罪血管 PCI，多血管 PCI或冠脈搭橋手術）。（I，C）8. 對于因出血風險增加計劃短期雙聯(lián)抗血小板（30 天）治療的患者，考慮使用新一代藥物洗脫支架。（IIb，B

19、）,,關于非 ST 段抬高型 ACS 患者慢性腎臟疾病治療的建議,,關于非 ST 段抬高型 ACS 患者急性心衰治療的建議,關于非 ST 段抬高型 ACS 誘發(fā)心衰治療的建議,糖尿病合并非 ST 段抬高型 ACS 患者管理推薦,1. 血糖控制（1）推薦所有非 ST 段抬高型 ACS 患者篩查糖尿病，監(jiān)測已知糖尿病或入院高糖血癥患者血糖水平。（I，C）（2）對于血糖 >10 mmol/L（180 mg/dL）的 ACS 患者，應

20、考慮降糖治療，根據合并癥制定降糖目標，避免低血糖發(fā)生。（IIa，C）（3）對于急性期患者以及晚期心血管疾病、高齡、糖尿病病程長和存在多種合并癥的患者，應考慮放寬降糖。（IIa，C）,,2. 抗栓治療和介入策略（1）對于糖尿病和無糖尿病患者均推薦相同抗血栓治療。（I，C）（2）優(yōu)先推薦侵入性診療。（I，A）（3）對于基線腎臟損傷或服用二甲雙胍的患者，推薦冠脈造影或 PCI 術后 2-3 天監(jiān)測腎功能。（I，C）（4）對于行 PC

21、I 的患者，推薦優(yōu)先選擇新一代 DESs。（I，A）（5）對于多支冠脈穩(wěn)定型病變，且手術風險在可接受范圍內的患者，推薦優(yōu)先選擇CABG。（I，A）（6）對于多支冠脈穩(wěn)定型病變且 SYNTAX 評分 ≤ 22 分的患者，可考慮將 PCI 作為 CABG 替代治療方案。（IIa，B）,房顫合并快速心室率患者,1. 對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，推薦電復律。（I，C）2. 對于非緊急恢復竇性心律的患者，推薦電復律或胺碘酮藥物復律，旦該方案

22、只適用于房顫發(fā)作 <48 h 或經食道超聲未見左心耳血栓或已抗凝至少 3 周的患者。（I，C）3. 對于血流動力學穩(wěn)定的患者，推薦靜脈注射β 受體阻滯劑減少心室率。（I，C）4. 若β 受體阻滯劑療效不佳，可考慮靜脈注射強心苷類藥物控制心室率。（IIb，C）5. 對于未使用β 受體阻滯劑且無心衰征象的患者，可考慮靜脈注射非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）減慢心室率。（IIb，C）6. 不推薦使用 I 類抗心律失

23、常藥物。（III，B）7. 不推薦維納卡蘭。（III，C）,非 ST 段抬高型 ACS 患者血小板減少管理推薦,非 ST 段抬高型 ACS 長期管理,1. 推薦建議所有患者改善生活方式（I，A）2. 除非存在禁忌，否則推薦盡早啟動高強度他汀治療，并長期維持。（I，A）3. 除非存在禁忌，否則推薦 LVEF ≤ 40% 或心衰、高血壓或糖尿病患者服用ACEI，ARBs 可作為 ACEI 替代藥物，尤其是 ACEI 不耐受時。（I，A

24、）4. 除非存在禁忌，否則推薦 LVEF ≤ 40% 的患者服用β 受體阻滯劑。（I，A）5. 對于非 ST 段抬高型 ACS 后 LVEF ≤ 35% 以及心衰或糖尿病，但無明顯腎功能不全或高鉀血癥的患者，推薦服用醛固酮受體拮抗劑，且優(yōu)先選擇依普利酮。（I，A）6. 推薦舒張壓目標值 <90 mmHg（糖尿病患者 <85 mmHg）。（I，A）7. 患者應考慮加入結構完善的心臟康復項目以改善生活方式和增加治療依從性